ZESPOŁY BÓLOWE ODCINKA LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWEGO KRĘGOSŁUPA

ZESPOŁY BÓLOWE ODCINKA LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWEGO KRĘGOSŁUPA Anna Wójcik, Beata Martowicz Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu Streszczenie Styl życia i zachowania zdrowotne determinują w największym stopniu stan zdrowia ludności. Niewłaściwe nawyki, zarówno dotyczące żywienia, ergonomii pracy, jak i stylu życia przyczynia się do różnych chorób kręgosłupa. Te z kolei dają o sobie znać w postaci dolegliwości bólowych. Podstawą powodzenia każdej terapii jest trafne rozpoznanie przyczyny bólu. Liczy się także jak najszybsza reakcja pacjenta na pierwsze objawy, zmiana stylu życia i rozpoczęcie leczenia. W ostatnich latach coraz większą popularnością cieszy się fizjoterapia, która jest niezmiernie ważną częścią procesu leczenia. Celem badań było zewidencjonowanie pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa lędźwiowokrzyżowego, poznanie subiektywnej oceny pacjentów co do skuteczności terapii przy wykorzystaniu zabiegów fizjoterapeutycznych oraz ukazanie znaczącej roli fizykoterapii w procesie rehabilitacji. Badaniem objęto 116 pacjentów, którzy korzystali z leczenia fizjoterapeutycznego na terenie Szpitala Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Rzeszowie w dziale rehabilitacji oraz na oddziale rehabilitacji. Narzędzie badawcze stanowił autorski kwestionariusz ankiety. Przeprowadzone badania wykazały, że na zespoły bólowe kręgosłupa częściej chorują kobiety w wieku 46-60 lat. Ponadto sytuacja materialna, zawodowa oraz wykształcenie mają wpływ na świadomość pacjentów nt. dostępnych metod leczenia, a więc także na częstotliwość korzystania z tego rodzaju leczenia. Pacjenci chętnie korzystają z fizykoterapii i chwalą sobie jej wysoką skuteczność leczniczą i przeciwbólową. 1. Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego jako choroba cywilizacyjna Dane epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że zespoły bólowe i inne zaburzenia związane z kręgosłupem stanowią obecnie jeden z podstawowych problemów medycznych i ekonomiczno- www.think.wsiz.rzeszow.pl, ISSN 2082-1107, Nr 2 (10) 2012, s. 50-63

społecznych. Według literatury bóle krzyża dotykają wcześniej czy później około 9 społeczeństwa 1. Dotychczas opisano około 500 różnorodnych przyczyn tych dolegliwości, które są najczęstszym powodem ograniczenia aktywności zawodowej osób poniżej 45 roku życia, a w grupie wiekowej 50-64 lat, przewyższają je tylko schorzenia kardiologiczne oraz choroby reumatyczne 2. Każdego roku miliony ludzi będących osobami czynnymi zawodowo przebywa na zwolnieniach lekarskich z powodu bólów kręgosłupa. Liczba niepełnosprawnych osób w polskiej populacji w wieku produkcyjnym jest według członków UE najwyższa wśród wszystkich krajów członkowskich i wyniosła w 2005 roku 16%. Dla tych osób źródłem utrzymania stają się renty i inne formy opieki państwa 3. Zespoły bólowe kręgosłupa są coraz większym problemem zdrowotnym, który dotyka przede wszystkich coraz młodsze pokolenia mieszkańców krajów wysoko rozwiniętych. Przyczyn tego stanu rzeczy jest wiele. Po pierwsze, kręgosłup człowieka nie został właściwie przygotowany w procesie ewolucji do postawy wyprostnej ciała, a odcinek lędźwiowy stanowi jego najsłabsze ogniwo. Po drugie, rozwój techniki i maszyn oraz związane z tym przeobrażenia warunków życia w kierunku eliminacji (względnie poważnego ograniczenia) wszechstronności ruchowej, powodują osłabienie funkcji układu mięśniowo-więzadłowego, przede wszystkim mięśni posturalnych ciała, a co za tym idzie, powstawanie przeciążeń w poszczególnych strukturach kręgosłupa. Całość obrazu dopełniają nadwaga, niewłaściwe spędzanie wolnego czasu (jak chociażby zbyt długie siedzenie przed telewizorem czy komputerem) 4. Te wszystkie czynniki przyczyniają się do powstawania różnych chorób, które z kolei stanowią punkt wyjścia dla zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowo- krzyżowego. Są to najczęściej: choroba zwyrodnieniowa stawów, dyskopatia, rwa kulszowa, kręgozmyk, urazy, wady rozwojowe, procesy zapalne 5. Przewlekłe zespoły bólowe kręgosłupa urosły do rangi choroby cywilizacyjnej. Koszty jakie ponosi całe państwo w wyniku leczenia, absencji w pracy, rezygnacji z pracy na rzecz świadczeń wypłacanych z tytułu niezdolności do pracy, czynią ten problem nie tylko klinicznym, ale i społeczno-socjalnym. Pacjenci z tą jednostką chorobową generują 85% kosztów leczenia rehabilitacyjnego. W 2003 roku nakłady finansowe na świadczenia z ubezpieczenia społecznego z tytułu niezdolności do pracy znacznie przewyższały nakłady na świadczenia zdrowotne Narodowego Funduszu Zdrowia. W ostatnich czasach zdecydowanie znaczącą rolę przypisuje się w procesie leczenia i terapii rolę rehabilitacji, dzięki której można w odpowiednim czasie przerwać błędne koło bólu i ograniczonej 1 J. Kujawa, I. Pyszczek, J. Talar, M. Janiszewski, Porównawcza ocena skuteczności metod fizjoterapeutycznych w zespole bólowym dolnego odcinka kręgosłupa, Fizjoterapia Polska, 3/2001, s. 271-277. 2 A. Kwolek, H. Bartyzel-Lechforowicz, Zespoły korzeniowe i rzekomo korzeniowe, Przegląd Naukowy Instytutu Wychowania Fizycznego i Zdrowotnego WSP w Rzeszowie, 2/ 1999, s.79-84. 3 http://www.niepelnosprawni.gov.pl/niepelnosprawnosc-w-liczbach/przeglad-danych-dot-osob-niepeln/ 4 A. Dziak, Bóle krzyża, Wyd. Kasper, Kraków 1997, s. 22. 5 W. Dega, W. Marciniak, A. Szulc (red.), Ortopedia i rehabilitacja, Tom II, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, s. 302-304. 51

sprawności. Dużą rolę przypisuje się leczeniu z zastosowaniem niekonwencjonalnej metody terapii jaką jest fizjoterapia 6. Leczenie schorzeń pochodzenia kręgosłupowego z szerokim wykorzystaniem fizjoprofilaktyki zaliczane jest obecnie w wielu krajach do modelu biologiczno-psychologicznospołecznego i powinno opierać się na kompleksowej terapii pacjentów obejmującej poza rehabilitacją, także socjoterapię oraz edukację pacjenta. Zagadnieniem tym zajmuje się obecnie coraz większa grupa specjalistów wielu dziedzin, bowiem jest to zjawisko niezwykle złożone z uwagi na epidemiologię, etiopatogenezę, diagnostykę i leczenie. To paradoks cywilizacyjny i osiągnięcia techniczne sprawiły, że człowiek podporządkowując swoje życie nowoczesnym technologiom, przy zmniejszeniu aktywności fizycznej przyjmuje tak zwane szkodliwe dla kręgosłupa pozycje wymuszone. Daje to objawy w postaci przewlekłych, nawracających bólów krzyża 7. Styl życia, który jest odpowiedzialny za 53% chorób cywilizacyjnych, w tym schorzenia kręgosłupa, ma bezpośredni związek z postawami prozdrowotnymi społeczeństwa i odpowiedzialnością każdego z obywateli za własne zdrowie 8. Jeśli wierzyć futurologom, świat przyszłości będzie opierał się na cywilizacji zdrowia. Nigdy bowiem dotąd w historii ludzkości nie przykładano tak wielkiej wagi do zdrowego stylu życia jak dziś, pisze w swej analizie Matthias Horx szef niemieckiego Instytutu Przyszłości. 2. Część badawcza 2.1. Cel pracy Celem badań było zewidencjonowanie pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa lędźwiowokrzyżowego, poznanie subiektywnej oceny pacjentów co do skuteczności terapii przy wykorzystaniu zabiegów fizjoterapeutycznych oraz ukazanie znaczącej roli fizykoterapii w procesie rehabilitacji. 2.2. Teren badań Badania zostały przeprowadzone na terenie Szpitala Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Rzeszowie w dziale rehabilitacji oraz na oddziale rehabilitacji. 2.3. Materiał i technika badawcza Badaniem objęto 116 pacjentów z rozpoznaniem zespołu bólowego kręgosłupa odcinka lędźwiowokrzyżowego. Autor do badań zakwalifikował 100 osób, które nie korzystały z zabiegów po raz pierwszy, gdyż mogły się wypowiedzieć na temat skuteczności metod leczniczych. Kobiety stanowiły 58% ankietowanych, natomiast mężczyźni 42%. Ankietowani korzystali z zabiegów lecząc się w Ośrodku rehabilitacji dziennej, że skierowania lekarza rodzinnego (specjalisty) bądź przebywając na oddziale rehabilitacyjnym. Pacjenci zostali poddani serii zabiegów z zakresu fizykoterapii, kinezyterapii oraz masażu leczniczego. 6 J. Stodolny, Choroba przeciążeniowa kręgosłupa. Epidemia naszych czasów, Wyd. ZL NATURA, Łodź 2000, s. 57. 7 T. Kasperczyk, Wady postawy ciała. Diagnostyka i leczenie, Kraków 2001. 8 Poździoch S. i inni, A. Czupryna, Zdrowie Publiczne, Tom 1, Wyd. VESALIUS, Kraków 2000, s. 14. 52

Uzyskane wyniki kwestionariuszy ankiet poddano analizie statystycznej, którą przeprowadzono w oparciu o oprogramowanie komputerowe MS Office z wykorzystaniem arkusza kalkulacyjnego MS Excel. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabelach i na wykresach. 3. Omówienie wyników badań Tabela 1. Płeć ankietowanych Płeć Kobieta Mężczyzna 58% 42% Wykres 1. Płeć ankietowanych 7 6 5 4 3 2 1 42% 58% Mężczyzna Kobieta Wśród pacjentów korzystających z zabiegów fizykalnych większą część stanowiły kobiety (58%). 42% pacjentów to mężczyźni. Tabela 2. Wiek respondentów Wiek 18-30 lat 31-45 lat 46-60 lat 61-75 lat Powyżej 75 lat 14% 24% 32% 23% 7% 53

Wykres 2. Wiek respondentów 35% 3 32% 18-30 lat 25% 2 24% 23% 31-45 lat 15% 14% 46-60 lat 1 5% 7% 61-75 lat powyżej 75 lat Odsetek pacjentów po 75 roku życia wynosi 7%, a w wieku 61-75 lat 23%. 32% respondentów jest w przedziale wiekowym 46-60 lat (32%), a 24% 31-45 lat. Odsetek ludzi młodych (18-30 lat) wynosi 14%. Tabela 3. Rodzaj wykonywanej pracy Rodzaj wykonywanej pracy Fizyczna Umysłowa 5 5 Wykres 3. Rodzaj wykonywanej pracy 6 5 5 5 4 3 2 Fizyczna Umysłowa 1 Połowa pacjentów wykonuje pracę fizyczną, a druga połowa pracę umysłową. 54

Tabela 4. Sytuacja materialna Sytuacja materialna Bardzo dobra Dobra Przeciętna Zła 2% 45% 42% 11% Wykres 4. Sytuacja materialna 5 4 45% 42% Bardzo dobra 3 Dobra 2 Przecietna 1 2% 11% Zła 45% pacjentów określa swoją sytuację jako dobrą (45%). Kilka osób określiło swoją sytuację materialną nawet jako bardzo dobrą (2%). 42% respondentów przyznaje, że ich sytuacja materialna jest przeciętna, a 11% zła. Tabela 6. Hospitalizacja ankietowanych Czy był Pan/i hospitalizowany/a z powodu bólów krzyża? Tak Nie 54% 46% Wykres 3. Hospitalizacja ankietowanych 55% Czy był Pan/i hospitalizowany/a z powodu bolów krzyża? 54% 5 45% 46% Tak Nie 4 55

Ponad połowa respondentów (54%) była hospitalizowana z powodu bólów krzyża. Tabela 7. Zmniejszenie bądź zniwelowanie dolegliwości bólowych Czy zabiegi fizykoterapeutyczne pomogły zmniejszyć. zniwelować dolegliwości bólowe? Tak Nie Nie wiem 83% 2% 14% Wykres 7. Zmniejszenie bądź zniwelowanie dolegliwości bólowych 10 8 6 4 2 Czy zabiegi fizykoterapeutyczne pomogły zmniejszyć/ zniwelować dolegliwości bólowe? 84% Tak Nie Nie wiem 14% 2% 84% ankietowanych odpowiedziało, że zabiegi pomogły im w wyraźnym zmniejszeniu dolegliwości bólowych. Tylko dla 2% pacjentów zabiegi okazały się neutralne (nie pomogły, ale i nie pogorszyły ich stanu zdrowia), natomiast 14% nie potrafiło opowiedzieć się za którąś z konkretnych odpowiedzi. Tabela 8. Szybkość reagowania chorego na pierwsze objawy chorobowe W jakim czasie od pierwszych dolegliwości zgłosił się Pan/i do lekarza, który zlecił zabiegi? Poniżej pół roku Od pół roku do roku Od roku do 3 lat Powyżej 3 lat 54% 13% 16% 17% 56

Wykres 8. Szybkość reagowania chorego na pierwsze objawy chorobowe 6 W jakim czasie od pierwszych dolegliwości zgłosił się Pan/i do lekarza, który zlecił zabiegi? 54% 5 4 3 2 1 13% 16% 17% Poniżej pół roku Od pół roku do roku Od roku do 3 lat Powyżej 3 lat 54% ankietowanych po wystąpieniu pierwszych dolegliwości bólowych udało się w terminie poniżej 6 miesięcy do lekarza. 13% respondentów zwlekało z wizytą u lekarza od pół roku do roku, a 16% od roku do 3 lat. Aż 17% ankietowanych długi czas nie korzystało z pomocy medycyny specjalistycznej powyżej 3 lat. Tabela 9. Długość trwania choroby Od kiedy choruje Pan/i na daną dolegliwość? Poniżej pół roku Od pół roku do roku Od roku do 3 lat Powyżej 3 lat 11% 9% 13% 66% Wykres 9. Długość trwania choroby 7 6 5 4 3 2 1 Od kiedy choruje Pan/i na daną dolegliwość? 66% 12% 9% 13% Poniżej pół roku Od pół roku do roku Od roku do 3 lat Powyżej 3 lat 57

66% pacjentów na dolegliwości bólowe odcinka L-S choruje ponad 3 lata. Poniżej pół roku z chorobą zmaga się 11% ankietowanych, a 9% od pół roku do roku. W okresie od roku do 3 lat na dolegliwości bólowe cierpi 13% ankietowanych pacjentów. Tabela 10. Zjawisko polipatologii Czy choruje Pan/i na którąś z poniższych chorób? RZS ZZSK Koksartroza Gonartroza Inna choroba reumatoidalna Nie 12% 3% 13% 17% 9% 59% Wykres 40. Zjawisko polipatologii Czy choruje Pan/i na którąś z poniższych chorób? 5 4 46% RZS ZZSK 3 Koksartroza 2 1 12% 3% 13% 17% 9% Gonartroza Inna choroba reumatoidalna Nie U 41% badanych pacjentów występuje zjawisko polipatologii. Do najczęstszych wymienianych chorób towarzyszących bólom kręgosłupa L-S zalicza się gonartrozę (17%), koksartrozę (13%) oraz reumatoidalne zapalenie stawów, które dotyczy 9% ankietowanych. Inne choroby reumatoidalne także uprzykrzają życie ankietowanym (9%) oraz ZZSK 3%. Zmniejszenie dolegliwości bólowych Tabela 11. Oczekiwania pacjentów wobec leczenia fizykoterapeutycznego Czego Pan/i oczekuje po przebytym leczeniu fizykoterapeutycznym? Poprawę komfortu życia Możliwość powrotu do pracy zawodowej Możliwość powrotu do uprawiania rekreacji ruchowej 71% 2 5% 4% 58

8 Wykres 51. Oczekiwania pacjentów wobec leczenia fizykoterapeutycznego 7 6 5 4 71% Zmniejszenie dolegliwości bólowych Poprawę komfortu życia 3 2 2 Możliwość powrotu do pracy zawodowej 1 5% 4% Możliwosć powrotu do uprawiania rekreacji ruchowej 71% pacjentów po przebytym leczeniu fizykoterapeutycznym oczekuje zmniejszenia dolegliwości bólowych, 2 poprawy komfortu. 5% badanych za priorytet uważa możliwość powrotu do pracy zawodowej, a 4% możliwość powrotu do uprawiania rekreacji ruchowej. Tabela 12. Ocena rezultatów fizykoterapii Czy według pana/i fizykoterapia jest potrzebna/ daje rezultaty lecznicze? Tak 10 Wykres 62. Ocena rezultatów fizykoterapii Czy według pana/i fizykoterapia jest potrzebna/ daje rezultaty lecznicze? 15 10 10 5 Tak 10 respondentów uważa, że fizjoterapia daje pożądane rezultaty lecznicze. 59

Tak, z kinezyterapii Tabela 13. Kojarzenie zabiegów Czy prócz zabiegów fizykoterapeutycznych korzysta Pan/i z innych zabiegów? Tak, z masażu leczniczego Tak, z farmakoterapii Tak, z innych, np. ziołolecznictwo, akupunktura 55% 72% 38% 17% 9% Nie Wykres 73. Kojarzenie zabiegów Czy oprócz zabiegów fizykoterapeutycznych korzysta Pan/i z innych zabiegów? 8 7 72% Tak, z kinezyterapii 6 5 4 3 2 1 55% 38% 17% 9% Tak, z masażu leczniczego Tak, z farmakoterapii Tak, z innych, np. ziołolecznictwo, akupunktura Ponad 9 ankietowanych oprócz fizykoterapii korzysta z innych metod leczniczych. 72% pacjentów korzysta także z masażu (72%) oraz kinezyterapii (55%). 38% pacjentów korzysta również farmakoterapii. 17% respondentów próbowało radzić sobie z dolegliwościami bólowymi za pomocą innych metod, jak np. ziołolecznictwo. Tabela 14. Subiektywna ocena skuteczności poszczególnych metod leczniczych Którą metodę leczniczą uważa Pan/i za najbardziej skuteczną? Fizykoterapia Kinezyterapia Masaż leczniczy Farmakoterapia Inne 35% 29% 28% 6% 2% 60

Wykres 84. Subiektywna ocena skuteczności poszczególnych metod leczniczych Którą metodę leczniczą uważa Pan/i za najbardziej skuteczną? 4 3 35% 29% 28% Fizykoterapia Kinezyterapia 2 Masaż leczniczy 1 6% 2% Farmakoterapia Inne 35% ankietowanych uważa fizykoterapię za najskuteczniejszą metodę. Następnie pacjenci wybrali leczenie ruchem (29%). 28% pacjentów uważa, że najskuteczniejszy jest masaż leczniczy. Według 6% ankietowanych najlepsze efekty daje farmakoterapia, a według 2% respondentów inne metody (np. akupunktura). Tabela 15. Przyczyna przewlekłych, nawracających bólów kręgosłupa w ocenie pacjentów Praca fizyczna Co jest według Pana/i przyczyną przewlekłych, nawracających bólów kręgosłupa? Brak ruchu Zła ergonomia pracy Niewłaściwa postawa ciała Nadwaga/ otyłość 48% 13% 17% 12% 1 Wykres 15. Przyczyna przewlekłych, nawracających bólów kręgosłupa w ocenie pacjentów 6 5 4 3 2 1 Co jest według Pana/i przyczyną przewlekłych, nawracających bólów kręgosłupa? Praca fizyczna 48% 13% 17% 12% 1 Brak ruchu Zła ergonomia pracy Niewłaściwa postawa ciała Nadwaga/ otyłość 61

48% pacjentów uważa, że praca fizyczna jest przyczyną bólów kręgosłupa. 17% ankietowanych odpowiedziało, że zła ergonomia pracy, a 13% brak ruchu. 12% za głównego winowajcę uważa niewłaściwą postawę ciała, a 1 nadwagę lub otyłość. Wnioski Z przeprowadzonych badań jasno wynika, że: na zespoły bólowe odcinka L-S kręgosłupa częściej chorują kobiety niż mężczyźni, największą grupę pacjentów stanowią osoby w przedziale wiekowym 46-60 lat oraz określający swoja sytuację materialną jako dobra i przeciętna, mimo, iż największy odsetek pacjentów posiada wykształcenie wyższe, to grupę badaną w równej mierze stanowią osoby wykonujące pracę fizyczną jak i umysłową, ponad połowa ankietowanych była hospitalizowana z powodu bólów kręgosłupa L-S, w zdecydowanej większości przypadków leczenie fizykoterapeutyczne pomogło zmniejszyć lub zniwelować dolegliwości bólowe, zdecydowana większość pacjentów po ujawnieniu się pierwszych dolegliwości bólowych szybko podejmuje działania lecznicze, zdecydowana większość pacjentów cierpi na zespół bólowy kręgosłupa L-S powyżej 3 lat (nawet do 25), wśród pacjentów w umiarkowanym stopniu występuje zjawisko polipatologii, zdecydowana większość pacjentów uważa, że fizjoterapia jest potrzebna w medycynie, prócz fizykoterapii pacjenci korzystają także z innych metod, głównie masażu i kinezyterapii, pacjenci uważają fizykoterapię za najskuteczniejszą metodę terapii, według ankietowanych przyczyną przewlekłych, nawracających bólów kręgosłupa jest głównie praca fizyczna oraz zła ergonomia pracy. Zakończenie Podsumowując, zespoły bólowe kręgosłupa są jednym z najczęstszych powodów wizyt u lekarza specjalisty oraz zaprzestania aktywności (zawodowej i rekreacyjnej), co generuje coraz wyższe koszty ponoszone przez całe społeczeństwo. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że bóle dotyczą najczęściej osób w wieku 46-60 lat i występują częściej u kobiet niż u mężczyzn. 87% badanych to osoby z wyższym i średnim wykształceniem. Należy zatem przyjąć, że sytuacja materialna i wykształcenie to czynniki mające bezpośredni wpływ na poziom świadomości dostępnych metod leczniczych i możliwości zmniejszenia/wyeliminowania dolegliwości bólowych, a co za tym idzie poprawę wszystkich aspektów życia codziennego i zawodowego. Ciągła i systematyczna rehabilitacja, jak też przestrzeganie zasad ergonomii pracy ma bezpośredni wpływ na prewencję wtórną i szanse powrotu przez chorego do czynnego udziału w życiu społeczeństwa. Dlatego też pacjenci bardzo cenią sobie leczenie fizykoterapeutyczne i potwierdzają jego wysoką skuteczność leczniczą i przeciwbólową. 62

Bibliografia 1. Dega W., Marciniak W., Szulc A. (red.), Ortopedia i rehabilitacja, Tom II, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, s. 302-304. 2. Kasperczyk T.,, Wady postawy ciała. Diagnostyka i leczenie, Kraków 2001. 3. Kujawa J., Pyszczek I., Talar J., Janiszewski M., Porównawcza ocena skuteczności metod fizjoterapeutycznych w zespole bólowym dolnego odcinka kręgosłupa, Fizjoterapia Polska, 3/2001, s. 271-277. 4. Kwolek A., Bartyzel-Lechforowicz H., Zespoły korzeniowe i rzekomo korzeniowe, Przegląd Naukowy Instytutu Wychowania Fizycznego i Zdrowotnego WSP w Rzeszowie, 2/ 1999, s.79-84. 5. Poździoch S. i inni, A. Czupryna, Zdrowie Publiczne, Tom 1, Wyd. VESALIUS, Kraków 2000, s. 14. 6. Stodolny J., Choroba przeciążeniowa kręgosłupa. Epidemia naszych czasów, Wyd. ZL NATURA, Łodź 2000, s. 57. 7. http://www.niepelnosprawni.gov.pl/niepelnosprawnosc-w-liczbach/przeglad-danych-dot-osobniepeln/ 63