... / miejscowość, data/ WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem tej działalności ) I. I N F O R M A C J A O W N I O S K O D A WC Y 1. Nazwisko i imię... 2. Dowód osobisty: seria... Nr... wydany dnia... przez... PESEL... 3. Miejsce zamieszkania( z kodem)... 4. Telefon...e-meil... 5. Wykształcenie... zawód wyuczony... 6. Wiek... stan cywilny... 7. Ostanie miejsce pracy... 8. Data ostatniej rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy... 9. Współmałżonek... /Nazwisko i imię/ /zawód/ 10. Miejsce zatrudnienia współmałżonka lub inne...... 11.Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić i podać wiek)......... 12.Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe oraz odbyte szkolenia związane z rodzajem planowanego przedsięwzięcia...... 1
II. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI: ZŁOTYCH... SŁOWNIE... III. PRZEZNACZENIE ŚRODKÓW: IV. RODZAJ ZAMIERZONEJ działalności gospodarczej) DZIAŁALNOŚCI ( w rozumieniu przepisów o swobodzie PKD... (Symbol podklasy określony zgodnie z Polska Klasyfikacją Działalności) V. MIEJSCE PRZYSZŁEJ DZIAŁALNOŚCI: VI. PRZEWIDYWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA DZAŁANOŚCI GOSPODARCZEJ:... VII. ZABEZPIECZENIE DOTACJI PORĘCZYCIELE.. 1 2... 2
ZAŁĄCZNIKI: 1.Oświadczenie bezrobotnego (załącznik Nr 1) 2.Biznes plan przedsięwzięcia (załącznik Nr 2) 3.Szczegółowa specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanej dotacji.(załącznik Nr 3) 4.Udokumentowanie kwalifikacji lub posiadanych umiejętnościach niezbędnych do prowadzenia działalności gospodarczej 5.Dokument potwierdzający posiadanie lokalu,w którym prowadzona będzie działalność. Wiarygodność danych wyszczególnionych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.. podpis wnioskodawcy Uwaga: Rozpatrywane będą tylko wnioski kompletne. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. Podstawa prawna : art. 46 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.a o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity z 2008r Dz. U. Nr 69 poz. 415 ze zm.) oraz Rozporządzenia MPiPS w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej z dnia 23 kwietnia 2012r. ( Dz.U z 2012r. poz.457). Bezrobotnemu mogą być przyznane środki w wysokości określonej w umowie, nie wyższej jednak niż 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia. 3
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO Oświadczam, że : 1. Nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 3. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 4. Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 5. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania. 6. Nie złożyłem /am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 7. Nie otrzymałem/am pomocy de minimis w okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat. 8. Nie otrzymałem/am - otrzymałem/am pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Prawdziwość oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.233 1kk za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy....... /data/ / podpis wnioskodawcy / *nie właściwe skreślić 4
BIZNES PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA ANALIZA MOŻLIWOŚCI ZORGANIZOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA. I.INFORMACJE OGÓLNE. 1. Dane o planowanym przedsiębiorstwie. Proponowana nazwa przedsiębiorstwa: Załącznik nr 2.. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej (adres)... Rodzaj podejmowanej działalności: (właściwe podkreślić) - produkcja, usługi, handel -inna (jaka?)...... Forma prawna planowanego przedsięwzięcia... Krótka informacja na temat branży, w planowanej działalności gospodarczej:........ Dlaczego chce Pan/Pani założyć to przedsiębiorstwo?......... II.OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA 1.Planowane i zrealizowane działania związane z uruchomieniem firmy(np. pozyskanie lokalu, uzyskanie niezbędnych pozwoleń, odbycie szkoleń):.............................. 5
2.Kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia planowanej działalności gospodarczej i źródła ich finansowania. (w zł) LP. Rodzaj wydatków Środki własne 1 w zł Środki FP w zł Środki obce w zł Razem w zł 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Razem wydatki 6
3. Posiadany własny majątek do założenia firmy (właściwe podkreślić i uzupełnić): a) działka o pow. w m 2... wartość szacunkowa......... b) budynki lub lokal o pow. w m 2... wartość szacunkowa w zł... c) lokal wynajęty w m 2...okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu...miesięczna wysokość czynszu w zł... d) maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać ich wartość ):...... e) środki transportu (jakie oraz ich wartość):..... f) środki pieniężne (gotówka)........ g) inne (określić jakie i podać ich wartość np. surowiec, towar )...... 4. Lokalizacja przedsięwzięcia: a) gdzie będzie zlokalizowane przedsięwzięcie? (proszę uzasadnić dlaczego?):...... b) powierzchnia lokalu... c) stan techniczny pomieszczeń ( planowane remonty)....... III.OCENA RYNKU 1.Oferta rynkowa Opis produktów lub usług (podać główne cechy i zalety ; czym się różni od produktów, usług dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad konkurencją................................. 2.Główni odbiorcy produktów i usług: (posiadane rozeznanie, podpisane umowy, kontakty opisać)..................... 7
3.Główni dostawcy surowców, towarów: (opisać jak w punkcie 2).................... 4.Konkurenci przedsiębiorstwa: (wymienić najważniejsze firmy, ich produkty, usługi, ceny, itp.)................... 5. Planowane działania promocyjne - doraźne i długofalowe.................................................... IV. ANALIZA EKONOMICZNO - FINANSOWA PRZEDSIĘBIORSTWA. Planowany miesięczny rachunek wyników działalności gospodarczej 1.Przychody ze sprzedaży ogółem(w zł)... w tym: Produkcja: - ilość miesięcznej produkcji wg. poszczególnych asortymentów... - cena jednostkowa za szt.... Usługi:... - ilość usług... - średnia cena jednostkowa... Handel: - szacunkowa wielkość obrotów... -wysokość marży... 2. Koszty: 1.Koszty zakupionych i zużytych: - surowców dla potrzeb produkcji... - materiałów i części zamiennych dla usług... - towaru dla handlu... 2.Amortyzacja środków trwałych(stopa amortyzacji x wartość środka trwałego : 12 miesięcy)... 8
3. Czynsz dzierżawny(zgodnie z zawartą umową)... 4..Koszty transportu (własny i obcy) - samochód prywatny osobowy podatnika używany do działalności gospodarczej ilość przejechanych km x stawka za 1 km... - zakup paliwa, oleju, smarów, obowiązkowe składki ubezpieczeniowe, remonty... - transport obcy (zgodnie z fakturą)... 5. Koszty opakowań... 6. Energia elektryczna... 7. Woda, co, gaz,... 8. Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych (narzędzia, ubrania robocze, środki czystości itp.)... 9. Usługi obce: - koszty drobnych remontów, napraw, inne... - biuro rachunkowe... 10. Podatki lokalne (podatek od nieruchomości, gruntu)... 11. Ubezpieczenie firmy:... 12. Promocja,reklama... 13. Inne koszty(telefon, poczta, mat. biurowe)... KOSZTY OGÓŁEM... V. RACHUNEK WYNIKÓW ZA MIESIĄC I ROK DZIAŁALNOŚCI Lp Wyszczególnienie Miesiąc Rok 1 Przychód ze sprzedaży 2 Koszty uzyskania 3 Zysk brutto (poz.1 minus poz.2) 4 Podatek dochodowy 5 Zysk netto (poz.3 minus poz.4) 6 ZUS właściciela 7 Zysk pozostały ( poz.5 minus poz.6)...... / miejscowość, data/ / podpis wnioskodawcy/ 9
Załącznik nr 3 DANE DOTYCZĄCE DOTACJI I JEJ WYKORZYSTANIA 1.Wysokość dotacji :... zł słownie:... 2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków: Lp. Wyszczególnienie zakupów Kwota w zł 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Uzasadnienie zakupu w związku zamierzoną działalnością Przewidywany termin zakupów 15 KWOTA OGÓŁEM X X...... / miejscowość, data / / podpis wnioskodawcy / 10