- - - - - WSTĘP Urazy nosa u dzieci są częstą przyczyną zgłaszania się tych chorych do laryngologa. Ocena nosa w wieku rozwojowym, szczególnie u noworodków i niemowląt, jest trudna ze względu na brak współpracy z dzieckiem, z powodu małych wymiarów nosa i wymaga dużego doświadczenia. Diagnostykę w przypadku podejrzenia ropnia i krwiaka przegrody nosa należy wdrożyć u dzieci w każdym przypadku nagłej niedrożności nosa i po każdym urazie nosa [1]. Szkielet nosa małego dziecka ze względu na przewagę elementów chrzęstnych, pod wpływem urazu ulega odwracalnemu odkształceniu. Elastyczna chrząstka przegrody nosa amortyzuje uraz, a jej odkształcenie na skutek zadziałania niewielkiej siły doprowadza do przerwania naczyń i powstania krwiaka przegrody Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Leczenie pourazowych krwiaków i ropni przegrody nosa u dzieci Treatment of the nasal septal hematoma and abscess in children Beata Zielnik-Jurkiewicz, Olga Olszewska-Sosińska, Piotr Rapiejko² Oddział Otolaryngologiczny, SZPZOZ im. Prof. J. Bogdanowicza w Warszawie Ordynator: dr hab. n. med. B. Zielnik-Jurkiewicz ²Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. D. Jurkiewicz Summary Objectives. Estimation of the treatment of the nasal septal hematoma and abscess after injury was performed. Material and methods. In 1998 2005 in Department of Otolaryngology Children s Hospital in Warsaw 2500 children after nasal injury were examined. Nasal septal hematoma and abscess were diagnosed in 22 (0,9%). They were reviewed retrospectively and some of them were examined 1 8 years after. Results. In 22 children with nasal septal hematoma and abscess no complication were observed during treatment. In 12 children examined 1 8 year after treatment 1 child developed saddle nose deformity (qualified to observation) and 1 child developed nasal septum deformities with nasal obstruction (qualified to septoplasty). Conclusions. Complex treatment of nasal septal hematoma, drainage of the hematoma with septoplasty and reduction of fracture of the nose, makes good functional and cosmetic effect. Drainage of the nasal septal abscess with antibiotic prevent the early complications but it isn t enough functional and cosmetic effect in the future. Hasła indeksowe: dzieci, krwiak przegrody nosa, ropień przegrody nosa, uraz nosa Key words: children, hematoma of the nasal septum, abscess of the nasal septum, nasal trauma Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 71 75 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi nosa. W grupie 16 dzieci leczonych w Meksyku z powodu krwiaka lub ropnia przegrody nosa jedynie u 2 dzieci (12,5%) uraz był na tyle silny, że spowodował jednoczesne złamanie kości nosa [2]. W związku z tym diagnostyka radiologiczna urazów nosa u dzieci stanowi jedynie dodatek do laryngologicznej oceny nosa po urazie [3]. Leczenie krwiaka i ropnia przegrody nosa u dzieci jest zawsze chirurgiczne i odbywa się w warunkach szpitalnych ze względu na konieczność przeprowadzenia zabiegów w znieczuleniu ogólnym i możliwość wystąpienia zaburzeń oddechowych wynikających z konieczności założenia obustronnej tamponady nosa. W przypadku małych krwiaków przegrody nosa zaleca się nakłucie i opróżnienie jamy krwiaka w znieczuleniu miejscowym, a następnie założenie i utrzymanie tamponady uciskowej w jamach nosa przez 24 godz. [4]. W dużych krwiakach przegrody 71
- - - - - B. Zielnik-Jurkiewicz i inni nosa lub w przypadku powstania krwiaka po wcześniejszym opróżnieniu jego jamy, leczeniem z wyboru jest pionowe nacięcie krwiaka, odessanie jego zawartości, założenie gumowego sączka w celu drenażu jamy krwiaka oraz założenie obustronnej tamponady uciskowej, którą utrzymuje się przez 48 godz. [4]. Leczenie ropnia przegrody nosa u dzieci zawsze polega na nacięciu i opróżnieniu jamy ropnia, przepłukaniu antybiotykiem, zastosowaniu drenażu w postaci sączka gumowego oraz założeniu tamponady przedniej [5]. Krzeski [6] zaleca u dzieci wszczepienie auto- lub allogenicznej chrząstki w miejsce powstałego ubytku w obrębie struktur chrzęstnych, aby zachować lożę do dalszej rekonstrukcji przegrody. Według Zawadzkiej-Głos i wsp. [7] homogenna chrząstka konserwowana jest dobrym materiałem rekonstrukcyjnym odpornym na zakażenia i może być stosowana w zabiegach rekonstrukcji przegrody nosa bezpośrednio po odbarczeniu ropnia przegrody nosa, jednak najlepszym materiałem jest chrząstka własna pobrana z żebra pacjenta. Zawadzka-Głos i wsp. [7] zalecają wszczepianie chrząstki własnej w reoperacjach i planowych zabiegach rekonstrukcji przegrody nosa. Zarówno w krwiakach, jak i w ropniach przegrody nosa należy wdrożyć leczenie ogólne antybiotykiem. Pobranie wymazu z jamy ropnia i wykonanie antybiotykogramu umożliwia zastosowanie odpowiedniego preparatu. W przypadku jednoczesnego występowania krwiaka lub ropnia przegrody nosa i złamań oraz przemieszczeń kości lub chrząstek szkieletu nosa kompleksowe leczenie dziecka, rekonstrukcja nosa, umożliwia uzyskanie dobrych wyników funkcjonalnych i kosmetycznych w przyszłości. Z wielu doniesień wynika, że prawidłowe postępowanie u dzieci po urazach nosa zapobiega późniejszej dysfunkcji oddechowej nosa, jednak nie gwarantuje prawidłowego kształtu nosa. Przykładem jest praca Grymer i wsp. [8], która uzyskała dobre wyniki funkcjonalne nosa po leczeniu pourazowego ropnia przegrody nosa i jednocześnie niezadowalające wyniki kosmetyczne. Podobne wnioski wysnuli w swej pracy Mann i wsp. [9]. Leczenie krwiaków i ropni przegrody nosa zapobiega wczesnym powikłaniom, tj. zakrzepowemu zapaleniu zatoki jamistej, zapaleniu opon mózgowo--rdzeniowych, posocznicy oraz późnym, tj. perforacji przegrody nosa i zniekształceniu piramidy nosa (nos siodłowy). Celem pracy jest ocena wczesnych i późnych efektów leczenia pourazowych krwiaków i ropni przegrody nosa u dzieci. MATERIAŁ I METODY Na Oddziale Otolaryngologicznym Szpitala Dziecięcego im. Prof. dr J. Bogdanowicza w Warszawie, w latach 1998 2005, leczono 22 dzieci (15 chłopców i 7 dziewcząt) z powodu krwiaka lub ropnia przegrody nosa, spośród 2500 chorych, które zgłosiły się na Ostry Dyżur Laryngologiczny po urazie nosa. U 12 dzieci uraz wystąpił w wieku do 6 r.ż., u 9 dzieci w wieku od 7 do 15 r.ż. i u 1 dziecka w 16 r.ż. (śr. wieku 6,6 lat). Spośród 22 dzieci, u 12 dzieci (7 chłopców i 5 dziewcząt) rozpoznano krwiak przegrody nosa, u 10 dzieci (8 chłopców i 2 dziewcząt) rozpoznano ropień przegrody nosa, jednocześnie u 3 dzieci stwierdzono pourazowe skrzywienie przegrody nosa, u jednego dziecka zrost małżowinowo--przegrodowy. Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji szpitalnej (objawy przedmiotowe i podmiotowe, zastosowane leki) oraz przeprowadzono kontrolne badanie laryngologiczne po 1 8 latach od urazu nosa. U 12 dzieci, które zgłosiły się do kontroli, oceniono odległe wyniki leczenia krwiaka lub ropnia przegrody nosa poprzez badanie laryngologiczne kształtu piramidy nosa, kształtu i położenia przegrody nosa, subiektywnej drożności nosa. WYNIKI U wszystkich 22 dzieci leczonych z powodu krwiaka lub ropnia przegrody nosa uzyskano wyleczenie. U żadnego z dzieci nie doszło do wczesnych powikłań ropnia przegrody nosa, tj. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej czy posocznicy. Spośród 12 dzieci, które zgłosiły się do kontroli, u 1 dziecka po leczeniu ropnia przegrody nosa w przeprowadzonym badaniu laryngologicznym stwierdzono znaczne skrzywienie przegrody nosa upośledzające drożność nosa (dziecko zakwalifikowano do operacji plastycznej przegrody nosa) i u 1 dziecka po leczeniu ropnia przegrody nosa stwierdzono nos siodłowy z zachowaną drożnością nosa, w związku z tym dziecko pozostaje w dalszej obserwacji. U dzieci po leczeniu krwiaka przegrody nosa w badaniu otorynolaryngologicznym nie stwierdzono zmian wymagających leczenia operacyjnego. W przedstawionej grupie dzieci krwiak lub ropień przegrody nosa rozpoznano na podstawie śródoperacyjnej oceny nosa. 72
- - - - - Krwiak lub ropień przegrody nosa był następstwem urazu nosa, a najczęściej upadku (8/22 dzieci) lub uderzenia (5/22 dzieci). U 9/22 dzieci rodzice nie znali mechanizmu urazu. Najczęstszą przyczyną zgłaszania się do laryngologa było pogorszenie oddychania przez nos bezpośrednio po urazie. W tabeli I zestawiono objawy występujące po urazie nosa u leczonych dzieci. U wszystkich leczonych dzieci oznaczono liczbę krwinek białych i wartości odczynu opadania krwinek (OB), które przedstawiono w tabeli II. U dzieci z ropniem przegrody nosa pobrano wymaz z jamy ropnia. W 4 przypadkach uzyskano ujemne posiewy bakteriologiczne, w 2 przypadkach wyhodowano Staphylococcus aureus, w 1 Streptococcus pneumoniae i w 1 Streptococcus pyogenes. Krwiak przegrody nosa stwierdzano nie później niż w 5 dobie po urazie nosa (średnio w 3 dobie), podczas gdy ropień przegrody nosa stwierdzano nie wcześniej niż w 3 dobie po urazie nosa (średnio w 6 dobie). W przedstawionym materiale u wszystkich dzieci z krwiakiem lub ropniem przegrody nosa wykonano nakłucie, następnie nacięcie krwiaka lub ropnia, założono sączek i tamponadę przednią z Merocelu. U 1/12 dzieci, z krwiakiem przegrody nosa jednoczasowo wykonano nastawienie kości nosa. U 5/12 dzieci z krwiakiem przegrody nosa i u 1/10 dzieci z ropniem przegrody nosa wykonano jednoczasowo operację plastyczną przegrody nosa. U wszystkich dzieci dodatkowo zastosowano antybiotyk, z czego u 21/22 dzieci leczenie dożylne, u 1/22 dzieci leczenie doustne. W tabeli III przedstawiono zestawienie antybiotyków stosowanych odpowiednio w leczeniu krwiaków i ropni przegrody nosa. Śródoperacyjnie zarówno u dzieci z krwiakiem (4/12 dzieci), jak i u dzieci z ropniem przegrody nosa (1/10 dzieci) stwierdzono złamanie chrząstki przegrody nosa. Ubytek chrząstki przegrody nosa występował u 7/10 dzieci z ropniem przegrody nosa. Średni czas pobytu w szpitalu dzieci z krwiakiem i ropniem przegrody nosa był podobny i wynosił odpowiednio 6 dni (krwiaki) i 7 dni (ropnie). Leczenie pourazowych krwiaków i ropni przegrody nosa Tabela I. Objawy występujące po urazie nosa Objawy Liczba dzieci (%) Pogorszenie oddychania przez nos 14 (63,6%) Gorączka 8 (36,3%) Ból nosa 4 (18,1%) Wyciek ropny z nosa 4 (18,1%) Zniekształcenie nosa 2 (9,1%) Mowa nosowa 1 (4,5%) Świszczący oddech 1 (4,5%) Tabela II. Parametry zapalne u dzieci z krwiakiem i ropniem przegrody nosa Parametry zapalne Odsetek dzieci z krwiakiem Odsetek dzieci z ropniem Leukocytoza 33,3% 60% OB 8,3% 80% DYSKUSJA Krwiak i ropień przegrody nosa są rzadkimi powikłaniami urazu nosa w wieku rozwojowym. Doniesienia pochodzące z ośrodków na świecie dotyczą leczenia kilkudziesięciu pacjentów prowadzonego w ciągu 7 18 lat. We współczesnym piśmiennictwie znaleźliśmy nieliczne prace dotyczące diagnostyki i leczenia pourazowego krwiaka i ropnia przegrody nosa u dzieci. Doniesienia najczęściej dotyczą postępowania w krwiakach i ropniach przegrody nosa u dorosłych [10, 11]. Odległe wyniki leczenia ropni przegrody nosa u dzieci na dużym materiale przedstawili Zawadzka-Głos i wsp. Pojedyncze przypadki leczenia ropni przegrody nosa opisali Dispenza i wsp. [12], Vase i Johannessen [13] oraz Grymer i Bosch [14]. Canty i wsp. [1] dokonali retrospektywnej oceny pourazowych krwiaków i ropni przegrody nosa u 20 dzieci, ale ich badania nie zawierają odległych wyników leczenia. W przedstawionym przez nas materiale pochodzącym z 8 lat, krwiak rozpoznano i leczono u 12 dzieci (0,05%), zaś ropień u 10 dzieci (0,04%), spośród 2500, które konsultowano po urazie nosa. Odległe wyniki leczenia przedstawiliśmy na podstawie 12/22 dzieci (7 krwiaków i 5 ropni), które zgłosiły się do badania kontrolnego w okresie 1 8 lat po leczeniu i nadal pozostają w stałej obserwacji. Tabela III. Antybiotyki stosowane w leczeniu krwiaków i ropni przegrody nosa Antybiotyk Liczba i odsetek dzieci z krwiakiem Liczba i odsetek dzieci z ropniem dożylnie doustnie dożylnie doustnie Cefuroksym 6 (50%) - 3 (30%) - Amoksycylina z kw. klawulanowym 4 (33%) 1 (8%) 2 (20%) - Klindamycyna 1 (8%) - 5 (50%) - 73
- - - - - B. Zielnik-Jurkiewicz i inni W opisanym przez nas materiale zastosowano standardowe leczenie krwiaka i ropnia przegrody nosa polegające na ich nakłuciu i nacięciu, następnie ewakuacji treści krwistej lub ropnej, przepłukaniu jamy ropnia antybiotykiem, założeniu drenażu oraz tamponady przedniej z Merocelu. U 4/7 dzieci z krwiakiem przegrody nosa, które zgłosiły się do kontroli, wykonano operację plastyczną przegrody nosa, a u 1 z nich dodatkowo nastawienie kości nosa. W każdym przypadku wdrożono leczenie antybiotykiem. Nie odnotowano wczesnych powikłań ropnia przegrody nosa, tj. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej, posocznicy. U 2/12 dzieci, które zgłosiły się do kontroli, stwierdzono późne powikłania, tj. zniekształcenie piramidy nosa (nos siodłowy) i znaczne skrzywienie przegrody nosa. Opisane przez Canty i wsp. [1] postępowanie w krwiakach i ropniach przegrody nosa było podobne do zastosowanego przez nas, jednak brak odległej oceny nosa uniemożliwia porównanie wyników leczenia. Część badaczy w leczeniu ropnia przegrody nosa u dzieci zastosowało drenaż ropnia z natychmiastową implantacją chrząstki homologicznej w przypadku jej ubytku bądź rekonstrukcją resztek chrząstki za pomocą kleju fibrynowego [12 14]. W materiale Vase i Johannessen [13] u żadnego z 5 dzieci po leczeniu ropnia przegrody nosa z natychmiastowym wszczepieniem chrząstki homologicznej, w obserwacji 33-miesięcznej, nie stwierdzono deformacji siodłowej grzbietu nosa, cofnięcia słupka czy nadmiernego cofnięcia nozdrzy, a funkcjonalne i kosmetyczne rezultaty były satysfakcjonujące [13]. Dispenza i wsp. [12] wśród 7 dzieci z ropniem przegrody nosa (u 3 zastosował drenaż ropnia z natychmiastowym wszczepieniem chrząstki homologicznej, u 4 dokonał rekonstrukcji chrząstki wykorzystując klej fibrynowy) również nie obserwowali żadnych powikłań oraz deformacji w odległej ocenie nosa. W przedstawionym przez Alvarez H. i wsp. [2] materiale, u 62,5% dzieci po leczeniu krwiaka i ropnia przegrody nosa przeprowadzono kilkakrotne operacje rekonstrukcyjne nosa. Zawadzka-Głos i wsp. [7] uzyskali dobre efekty kosmetyczne i funkcjonalne u pacjentów z wczesną rekonstrukcją przegrody nosa z użyciem wszczepu z chrząstki konserwowanej. U 4 dzieci autorzy [7] dokonali późnej rekonstrukcji przegrody nosa (1 2 lata po drenażu ropnia wszczepienie chrząstki własnej pacjenta pobranej z żebra), co spowodowało zaburzenia wzrostu nosa, tj. skrócenie grzbietu nosa i zwiększenie kąta nosowo-wargowego. Grymer i Bosch [14] w długiej, bo 10-letniej obserwacji jednej z monozygotycznych sióstr bliźniaczych leczonej z powodu ropnia przegrody nosa drenażem z natychmiastowym wszczepieniem homologicznej chrząstki przegrody nosa, na podstawie cefalogramów bocznych, fotografii, rynometrii akustycznej i rynoskopii wykonanych u obu sióstr, stwierdzili zaburzenia rozwoju środkowej części twarzy, tj. nos siodłowy, przemieszczenie górnej części szczęki i inne. Przytoczone wyniki leczenia ropni przegrody nosa drenażem z natychmiastowym wszczepieniem homologicznej chrząstki są obiecujące, jednak uzyskane na małym materiale i w krótkiej obserwacji, co utrudnia jednoznaczną ich ocenę. W większości piśmiennictwa wyniki oparte są na subiektywnej ocenie badaczy. Jedynie Zawadzka-Głos i wsp. [7] przedstawili odległe wyniki czynnościowe nosa po leczeniu krwiaków i ropni dużej grupy dzieci udokumentowane rynomanometrią przednią aktywną. W przedstawionym przez nich materiale u 2/21 dzieci, którzy zgłosili się do kontroli, ocena oporu nosowego całkowitego metodą Bromsa potwierdziła skrzywienie przegrody nosa [7]. W dostępnej literaturze nie znaleziono materiału, który zawierałby odległe wyniki czynnościowe nosa po leczeniu krwiaków i ropni przegrody nosa potwierdzone rynometrią akustyczną. Rynometria akustyczna nie wymaga współpracy ze strony pacjenta, w związku z tym jest dobrze tolerowaną metodą zarówno u małych, jak i u starszych dzieci [15, 16]. Jedyną przeszkodą zastosowania rynometrii akustycznej u niektórych niemowląt i małych dzieci jest brak wyposażenia, którego rozmiar odpowiadałby wymiarom nozdrzy i zapewniał szczelność układu [17]. Zastosowanie rynometrii akustycznej umożliwiłoby porównanie wyników funkcjonalnych nosa po leczeniu przeprowadzonym w różnych ośrodkach laryngologicznych. Wszelkie rekonstrukcje i repozycje w obrębie struktur chrzęstnych i kostnych grzbietu oraz przegrody nosa u dzieci należy przeprowadzać w celu przywrócenia jego funkcji [6]. W opisanym przez nas materiale uzyskaliśmy zadowalający efekt funkcjonalny po leczeniu krwiaków przegrody nosa. Zastosowanie drenażu ropnia przegrody nosa bez jednoczesnej rekonstrukcji przegrody nosa w odległej ocenie było niewystarczające. WNIOSKI 1. Kompleksowe leczenie krwiaków przegrody nosa u dzieci, drenaż krwiaka z jednoczesną ope- 74
- - - - - racją plastyczną przegrody nosa i/lub repozycją kości nosa, daje dobre odległe efekty funkcjonalne i kosmetyczne. 2. Drenaż ropnia przegrody nosa z jednoczesnym podaniem antybiotyku zapobiega wczesnym powikłaniom, ale nie daje zadowalających odległych funkcjonalnych i kosmetycznych wyników leczenia. PIŚMIENNICTWO 01. Canty PA, Berkowitz RG. Hematoma and abscess of the nasal septum in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 1373 6. 02. Alvarez H, Osorio J, De Diego JI, Prim MP, De La Torre C, Gavialan J. Sequelae after nasal septum injuries in children. Auris Nasus Larynx 2000; 27: 339 42. 03. Olsen KD, Carpenter RJ 3rd, Kern EB. Nasal septal trauma in children. Pediatrics 1979; 64: 32 5. 04. Janczewski G. Otolaryngologia praktyczna. Tom I. Gdańsk: Via Medica; 2005. p. 254 257. 05. Latkowski B. Technika zabiegów I operacji w otolaryngologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000, s. 110. 06. Krzeski A. Wykłady z chirurgii nosa. Gdańsk: Via Medica; 2005. p. 135 142. 07. Zawadzka-Głos L, Chmielik M, Wachulski B. Rekonstrukcja przegrody nosa u dzieci odległe wyniki. Nowa Pediatria 2005; 41: 100 4. 08. Grymer LF, Gutierrez C, Stoksted P. Nasal fractures in children: influence on the development of the nose. J Laryngol Otol 1985; 99: 735 9. Leczenie pourazowych krwiaków i ropni przegrody nosa 09. Mann W, Jonas I, Schlenter WW, Meltzer-Splitt B The development of the nose following trauma in the growing stage. Laryngol Rhinol Otol 1983; 62: 266 9. 10. Jalalundin MA. Nasal septal abscess-retrospective analysis of 14 cases from University Hospital, Kuala Lumpur. Singapore: Med J 1993; 34: 435 7. 11. Kryger H, Dommerby H. Haematoma and abscess of the nasal septum. Clin Otolaryngol Allied Sci 1987; 12: 125 9. 12. Dispenza C, Saraniti C, Dispenza F, Caramana C, Salzano FA. Management of nasal septal abscess in childhood: our expirience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 1417 21. 13. Vase P, Johannessen J. Homograft cartilage in treatment of an abscess in the nasal septum. J Laryngol Otol 1981; 95: 357 9. 14. Grymer LF, Bosch C. The nasal septum and the development of midface. A longitudinal study of a pair of monozygotic twins. Rhinology 1997; 35: 6 10. 15. Gotlib T, Samoliński B, Szczęsnowicz-Dąbrowska P. Rynometria akustyczna-technika badania i omówienie zaleceń Komitetu Standaryzacji Rynometrii Akustycznej Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego. Pol Merk Lek 2003; 14, 79. 16. Samoliński B. Analiza wyników rynometrii akustycznej na potrzeby diagnostyki rynoalergologicznej. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR; 1998. p. 33 35. 17. Liukkonen K, Virkkula P, Pitkaranta A. Acoustic rhinometry in small children. Rhinology, 2006; 44: 160 3. Pracę nadesłano: 16.08.2007 r. 75