WSTĘP Ból jest jednym z częstszych i najbardziej dokuczliwych objawów choroby nowotworowej. Najczęściej cierpią właśnie pacjenci z nowotworami zlokalizowanymi w obrębie głowy i szyi najobficiej unerwionej okolicy ciała człowieka. Badania Światowej Organizacji Zdrowia dowodzą, że odsetek pacjentów odczuwających ból na jednym z etapów choroby nowotworowej szacuje się na około 75%, a zatem jest on źródłem cierpienia setek tysięcy ludzi. Z badań tych wynika również, że około 1/4 chorych umierających na raka nie otrzymuje żadnych środków przeciwbólowych [1, 3, 4, 6]. Ból jest wykształconym w czasie ewolucji mechanizmem obronnym, który jest systemem ostrzegania przed sytuacjami groźnymi dla zdrowia i życia. Jednak ból przewlekły, w tym również ból nowotworowy nie posiada tej fizjologicznej funkcji alarmującej, a jego długotrwały charakter wpływa na stan fizyczny i psychiczny chorego, prowadząc do poważnych zaburzeń psychicznych, jak depresja, Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Problem of cancerrelated pain in laryngological practice Katarzyna Nowak Klinika Laryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. W. Szyfter Summary In most laryngological cancer patients chronic pain can be successfully treated with pharmacological drugs, using different combinations of analgetic drugs with adjuvant analgetics. However chronic pain, mainly cancer-related pain, what lost its physiological alerting function should be especially sufficient treated to avoid patient degradation of social and professional position, psychical disorders and performance status. The understanding of cancer-related mechanisms and ethiopathogenesis is a cornerstone of successful therapy. The aim of this study is to summarize data of mechanisms of cancer-related pain and methods of treatment of chronic, neoplasmatic total pain, using orders of analgetic ladder and coanalgetics. Dynamic characteristic of pain in laryngological patients with malignant neoplasms localized in head and neck region require very exact, individual monitoring and treatment. Hasła indeksowe: ból nowotworowy, onkologia, otolaryngologia Key words: cancerrelated pain, oncology, otolaryngology Otolaryngol Pol 2007; LXI (6): 967971 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi lęk, bezsenność, złość, rozdrażnienie oraz zaburzeń w funkcjonowaniu społecznym jak izolacja, utrata sensu życia, obniżenie jakości życia, utrata pozycji społecznej i rodzinnej. Dane statystyczne dotyczące Polski wykazują, że w naszym kraju co roku przybywa 65 tysięcy, nowych chorych z bólem nowotworowym, a około 200 tysięcy osób z rozpoznaną chorobą nowotworową wymaga przewlekłego stosowania leków przeciwbólowych. Tak więc ból towarzyszący nowotworom jest zagadnieniem istotnym społecznie i klinicznie o wielkim wymiarze ilościowym i jakościowym. Intuicyjne podejście do terapii bólu nowotworowego oraz poleganie na własnej wiedzy i doświadczeniu lekarskim prowadzą zwykle do niewystarczających wyników leczenia tego bólu. Ból przewlekły ma odmienną charakterystykę, zarówno patofizjologiczną i kliniczną, a cierpienie w zaawansowanej chorobie nowotworowej jest cierpieniem całej osoby ludzkiej, w wymiarze cielesno-duchowym (total pain), dlatego leczenie powinno być prowadzone wszechstronnie, dążąc do zwalczenia wszystkich 967
K. Nowak Przyczyny somatyczne - choroba nowotworowa - niepożądane skutki leczenia - osłabienie - patologia nienowotworowa Gniew - utrudnienia biurokratyczne - opóźnione rozpoznanie - lekarze niekomunikatywni niekompetentni - nieskuteczna terapia - opuszczenie przez przyjaciół - ograniczenie życia towarzyskiego - niepowodzenie leczenia - brak dobrego kontaktu z lekarzami BÓL NOWOTWOROWY Depresja - utrata pozycji społecznej - utrata pracy i zarobków - utrata pozycji w rodzinie - bezsenność i stale zmęczenie - bezradność - niekorzystna zmiana wyglądu Ryc. 1. Czynniki wpływające na odczuwanie bólu nowotworowego (wg Twycross Lade) Niepokój - lęk przed szpitalem - lęk przed śmiercią - lęk przed bólem - niepokój o rodzinę i finanse - niepokój duchowy - niepewność przyszłości aspektów cierpienia: somatycznego, psychicznego, duchowego i socjalnego [1, 3, 5, 7] (ryc. 1). Prawidłowy i skuteczny dobór leków przeciwbólowych dla większości chorych z nowotworami w obrębie głowy i szyi, uzależniony jest od zrozumienia etiopatogenezy bólu nowotworowego oraz rozróżnienia bólu nocyceptywnego od neuropatycznego [2]. Podstawowe elementy postępowania lekarskiego jak szczegółowe zebranie wywiadu dotyczącego charakteru i nasilenia bólu, jego lokalizacji, promieniowania, czynników uwalniających, nasilających, łagodzących ból, dokładne badanie lekarskie, ocena badań dodatkowych obrazujących zasięg choroby nowotworowej, w wielu przypadkach pozwalają na ustalenie charakteru bólu, jednak pamiętając o tym, że ma on charakter subiektywny, dobór leczenia należy modyfikować na podstawie indywidualnego progu bólowego chorego [8]. Stosując opracowane przez WHO metody zwalczania bólu nowotworowego można go całkowicie wyeliminować lub znacznie złagodzić u około 70 90% chorych, co jest bardzo istotne wobec jego bezsensowności i szkodliwości w ogólnym wymiarze, a dodatkowo powodując pośrednio wzrost czynników wzrostu nowotworów oraz spadek TNF przyspiesza rozrost guza i bezpośrednio skraca życie chorego [4].Towarzyszący chorobie nowotworowej ból ma charakter dynamiczny, tzn. jego charakter i nasilenie zmienia się w czasie trwania schorzenia oraz w trakcie leczenia przeciwnowotworowego. Progresja nacieku nowotworowego, jego penetracja w różne regiony anatomiczne głowy i szyi, naciekanie pni nerwowych oraz ważnych dla życia narządów mogą zmieniać charakter bólu i jego natężenie lub wywoływać nowe rodzaje bólu nocyceptywnego lub neuralgicznego. Terapia przeciwnowotworowa lub paliatywna, z założenia agresywna niestety najczęściej nie tylko dla guza, może dawać różnorakie, nieraz bardzo dotkliwe działania uboczne, a w związku z lokalizacją nowotworu w obrębie głowy i/lub szyi odczuwana jest przez chorego znacznie silniej niż w przypadkach o lokalizacji obwodowej. Nierozłączne z radioterapią są, m.in. bolesne odczyny popromienne skóry i błon śluzowych, dotkliwie odczuwana suchość, dysfagia oraz zmiany śluzówkowe (również po chemioterapii), zwłaszcza w obrębie jamy ustnej, gardła i krtani, uniemożliwiające prawidłowe odżywianie, kontakt z otoczeniem, efektywny wypoczynek oraz normalne funkcjonowanie w środowisku (tab. I). Odpowiedni dobór leczenia przeciwbólowego u pacjenta onkologicznego powinien być wypadkową zaleceń wynikających z drabiny analgetycznej, odpowiedniego kojarzenia z ko-analgetykami oraz lekami wspomagającymi, a także, co bardzo istotne, dostosowania do indywidualnych preferencji chorego. Model ten pozwala na uzyskanie maksymalnego efektu przeciwbólowego przy jak najniższym poziomie działań niepożądanych. Szczególnie ważne jest nieprzedłużanie bezwzględnej potrzeby terapii lekami z niższego stopnia drabiny analgetycznej, a co za tym idzie niepotrzebne podwyższanie dawek leku z tego stopnia drabiny w nieuzasadnionej lub błędnie uzasadnionej obawie przed zastosowaniem leków z wyższego jej stopnia, co wiąże się ze stosowaniem niejednokrotnie bardzo dużych dawek leków o silnych działaniach ubocznych. W wybranych sytuacjach klinicznych u pacjentów wcześniej nieleczonych przeciwbólowo, z rozległymi nowotworami w obrębie głowy i/lub szyi oraz bardzo nasilonymi towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi, można z powodzeniem pominąć dwa pierwsze stopnie drabiny analgetycznej, podając choremu leki z III stopnia drabiny, w ten sposób 968
szybko opanowując ból nowotworowy. W miarę remisji guza i poprawy stanu miejscowego u pacjenta, wbrew szerokim opiniom, jest możliwe, a w dodatku nie jest wcale trudne stopniowe wycofanie się z leczenia opioidami. W leczeniu bólu nowotworowego, jak wcześniej wspomniano, obowiązuje III-stopniowa drabina analgetyczna: I stopień przy bólach o miernym nasileniu, jeśli pacjent nie otrzymywał uprzednio leków przeciwbólowych stosuje się analgetyki nieopioidowe: aspirynę w dawce 300900 mg co 4 godziny paracetamol 5001000mg co 4 godziny NLPZ (ibuprofen, indometacyna, naproxen, diclofenac, ketolorac, pyralgina). II stopień słabe opioidy zaleca się gdy leki z I stopnia drabiny przestają być skuteczne. Podstawowym lekiem jest tramadol stosowany w dawce 50100 mg co 4 godziny (dostępny w postaci tabletek, kapsułek, kropli, czopków, injekcji dożylnych, domięśniowych, podskórnych, zarówno ze standardową dawką, jak i trzema dawkami typu retard). Kodeina jest obecnie rzadko stosowana ze względu na silne działanie zapierające. III stopień silne opioidy zaleca się w przypadku nieskuteczności działania leków z II stopnia drabiny należy jak najszybciej wdrożyć leczenie silnymi opioidami. W leczeniu umiarkowanych i silnych bólów nowotworowych lekiem z wyboru jest morfina, a w razie jej nietolerancji: bupremorfina i metadon. W celu uzyskania optymalnej kontroli bólu należy mieć do dyspozycji dwa rodzaje preparatów morfiny szybko działającej (roztwór, tabletki) oraz Tabela I. Zespoły bólowe w chorobach nowotworowych głowy i szyi Naciek lub ucisk przez guz nowotworowy tkanki nerwowej 1. Nerwy obwodowe 2. Sploty nerwowe 3. Korzenie nerwów kręgowych 4. Rdzeń kręgowy Naciek lub ucisk kośćca przez guz nowotworowy 1. Zespoły podstawy czaszki 2. Zespoły kręgosłupa szyjnego Zespoły bólowe po leczeniu chirurgicznym 1. Zespoły fantomowe (poamputacyjne) 2. Zespół po usunięciu układu chłonnego szyi Zespoły bólowe po leczeniu chemicznym 1. Neuropatia po chemioterapii 2. Zespoły po leczeniu hormonami kory nadnerczy (pseudoreumatyczne) Zespoły bólowe po leczeniu jonizującym 1. Popromienne zwłóknienie splotów 2. Mielopatia popromienna 3. Popromienne martwice kości 4. Uszkodzenie błon śluzowych 5. Dysfagia Leczenie przeciwbólowe niezwiązane z chorobą nowotworową długo działającej (MST cont, Vendol tabletki 10, 30, 60, 100 mg). Leczenie zaczyna się zazwyczaj od 510mg co 4 godziny, a jeśli nie uzyska się zniesienia bólu podnosi się ją co dzień o 50%, na noc stosując dawkę podwójną. Tabletki i kapsułki morfiny o przedłużonym działaniu stosuje się co 12 godzin, a w razie wystąpienia dodatkowego bólu pacjent powinien otrzymać dodatkowo morfinę szybko działającą. Na równi z morfiną pozycjonowany jest silny opioid Durogesic transdermalna postać fentanylu. W związku długim okresem uwalniania 72 godziny) oraz dostępnymi czterema poziomami dawek (uwalnianie 25, 50, 75, 100 mikrogramów/godzinę), stosowanie tego leku pozwala na dobrą kontrolę analgezji przy ograniczeniu niekorzystnych działań ubocznych. W przypadku bólów częściowo lub całkowicie opornych na morfinę (np. z ucisku lub zniszczenia nerwu, wywołanych skurczami mięśniowymi, wyniszczeniem, bóle kostne), konieczne jest zastosowanie leków wspomagających (koanalgetyków). Najważniejsze z nich to glikokortykosteroidy, stosowane przy przerzutach do wątroby, mózgu, ucisku na rdzeń kręgowy, pnie nerwowe oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne skuteczne w bólach spowodowanych uszkodzeniem nerwu (np. amitryptylina). W zwalczaniu bólów neuropatycznych pomocne mogą być również leki przeciwdrgawkowe: imipramina, klonazepam, karbamazepina, a także leki przeciwarytmiczne flekainid i meksyletyna. Dobrym uzupełnieniem leczenia przeciwbólowego mogą być różnego rodzaju środki nasenne, uspokajające, przeciwlękowe. W leczeniu objawów towarzyszących 969
K. Nowak Algorytmiczne podejście do bólu, oparte na wytycznych WHO, pozwoliło na standaryzację jego leczenia. Należy jednak pamiętać o tym, że w wielu przypadkach standardy nie są optymalne, a więc w miarę posiadania wystarczającej wiedzy oraz dostępu do nowoczesnych technologii lekowych można, a nawet należy modyfikować leczenie przeciwbólowe, dostosowując je do indywidualnych potrzeb i preferencji pacjenta. Leczenie operacyjne i farmakologiczne chorego, bez uwzględnienia wszystkich aspektów bólu nowotworowego nie jest w pełni efektywne, a pacjent musi być pewien, że nie zostanie pozbawiony pomocy i opieki, a zniechęcony postępem choroby lekarz nie odmówi lub nie podejmie dalszego leczenia. Istotną przyczy- Tabela II. Typy bólu nowotworowego i jego leczenie Typ bólu Mechanizm wywołujący Podatność na opioidy Nocyceptywny (receptorowy) Pobudzenie zakończeń nerwowych (necyceptorów) 1. Trzewny + 2. Somatyczny +/- Neuropatyczny Spontaniczne i napadowe wyładowania w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym 1. Neuropatie obwodowe (mono-, poli-) 2. Kauzalgia oraz odruchowa dystrofia wspólczulna 3. ośrodkowy Ucisk i/lub uszkodzenia nerwów lub splotów nerwowych (pleksopatie) Uszkodzenia i/lub dysfunkcja układu nerwowego z nadmiernie zaznaczoną reakcją współczulną Ucisk lub uszkodzenie rdzenia kręgowego i/lub mózgu stosuje się środki rozluźniające mięśnie (baklofen), przeciwwymiotne (zofran), przeczyszczające i rozkurczowe. Najważniejszą zasadą terapii bólu nowotworowego jest podawanie leku z wyprzedzeniem bólu, tak by zaoszczędzić pacjentowi nawrotu bólu. Dzięki temu wydłuża się okres rozwoju tolerancji na działanie leku, w związku z czym później zachodzi konieczność zastosowania leku z silniej działającej grupy. Oprócz doboru odpowiedniego analgetyku bardzo istotna jest droga podania leku. Najlepszą drogą podania u pacjenta, który może połykać jest droga doustna. U chorych z upośledzonym odruchem kaszlowym, zaburzeniami połykania oraz zaburzeniami świadomości istnieje jednak ryzyko aspiracji. Przeciwwskazaniami do tej drogi podania leku są również wymioty, zaburzenia wchłaniania jelitowego oraz niedrożność przewodu pokarmowego. Droga podjęzykowa na przykład u pacjentów po operacjach w obrębie gardła, krtani. Analgetykiem do stosowania podjęzykowego jest buprenorfina. Droga doodbytnicza stosowana jest jako alternatywa u pacjentów, którzy nie mogą łykać. Droga podskórna jako infuzje ciągłe lub pojedyncze. Droga dożylna jako infuzje ciągłe, pojedyncze lub PCA (analgezja kontrolowana przez pacjenta). Droga zewnątrzoponowa lub podpajęczynówkowa przez cewnik wprowadzony do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej. Można stosować tu tylko niektóre analgetyki (morfina, klonidyna) i/lub środki znieczulenia miejscowego (bupiwakaina). Droga przezskórna znieczulenie miejscowe (maść EMLA) lub analgezja ogólna (Fentanyl Durogesic). Droga przezskórna jest optymalną drogą podania u pacjentów ze zmianami nowotworowymi zlokalizowanymi w obrębie drogi pokarmowej, dolegliwościami przewodu pokarmowego lub niechęcią do stosowania leków doustnych. OMÓWIENIE Typowe analgetyki Typowe analgetyki Leczenie 970 Przeciwdepresyjne przeciwpadaczkowe antyarytmiczne kortykosteroidy blokady (we wczesnym etapie) TENS (elektrostymulacja) Blokady (we wczesnym etapie) przeciwdepresyjne przeciwpadaczkowe antyarytmiczne fizykoterapia psychoterapia Przeciwdepresyjne przeciwpadaczkowe antyarytmiczne
ną niewłaściwej kontroli bólu nowotworowego są niestety uprzedzenia i mity towarzyszące leczeniu środkami opioidowymi. Dotyczy to zarówno pacjentów i ich rodzin, jak również niestety często lekarzy. Obawy te wynikają z lęku przed uzależnieniem lub nasilonymi działaniami ubocznymi leków oraz bezpodstawnego lęku przed możliwością wyczerpania się działania opioidów, wobec nieznajomości braku efektu pułapowego dla morfiny czy fentanylu. Bardzo często stosowanie opioidów, a zwłaszcza morfiny uważane jest przez chorego i jego otoczenie za nieodłączne lub równoznaczne z umieraniem, choć u wielu pacjentów stosowanie silnych środków przeciwbólowych konieczne jest nie tylko w terminalnej fazie choroby. Rolą lekarza jest przede wszystkim poznania etiopatogenezy bólu nowotworowego u pacjenta, co jest podstawą doboru leków przeciwbólowych. Właściwa komunikacja pomiędzy lekarzem a pacjentem, zaufanie do opiekującego się chorym lekarza pozwalają dokładnie kontrolować chorobę i towarzyszący jej ból, unikając dysagrawacji u chorych obawiających się leczenia narkotykami lub dyskwalifikacji dalszego leczenia onkologicznego. Ponadto brak zaufania do lekarza, niewłaściwe relacje z pacjentem, brak czasu dla chorego, koncentrowanie się na przyczynowym leczeniu choroby lub niewiedza lekarza powodują zepchnięcie się bólu nowotworowego na dalszy plan, co może być niestety przyczyną niechęci pacjenta do leczenia i osłabienia motywacji do zwalczenia choroby. Leczenie przeciwbólowe pacjenta nowotworowego jest zatem bardzo istotnym zadaniem lekarza, a prawidłowa kontrola bólu poprawia jakość życia chorego i, co najważniejsze, zwiększa szanse na prawidłowe prowadzenie leczenia nowotworowego. PIŚMIENNICTWO 1. Cleeland CS. Barriers to the management of cancer pain. Oncology 1987; 1(suppl. 2): 1926. 2. Dobrogowski J. Współczesne poglądy na patomechanizm powstawania bólu neuropatycznego: Przegl Lek 2001; 57: 6869. 3. Hilgier M, Jarosz J. Leczenie bólów nowotworowych standardy i wytyczne. Terapia 2004; 10(157): 47. 4. Krzemieniecki K. Problematyka leczenia bólu nowotworowego w praktyce onkologa klinicznego. Współcz Onkol 2005; 1(58): 3034. 5. Mystakidou K, Parpa E, Tsilika E, Katsouda E, Kouloulias V, Kouvaris J, i wsp. Pain management of cancer patients with transdermal fentanyl: a study of 1828 step I, II and III transfers. J Pain 2004; 5(2): 119132. 6. Orońska A. Leczenie bólu przewlekłego wywołanego chorobą nowotworową: Przegl Lek 2000; 1(57): 6668. 7. Twycross R, Harcourt J, Bergl S. A survey of pain in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1996; 12: 273282. 8. Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Warszawa: PZWL; 2003. Adres autora: Katarzyna Nowak ul. Drogowców 2 60-447 Poznań tel. 502 250 791; faks: (061) 86 91 390 e-mail: k.nowak007@gmail.com Pracę nadesłano: 4.09.2007 r. 971