OPIEKA TERMINALNA I POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OPIEKA TERMINALNA I POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE"

Kamila Kowalik
8 lat temu
Przeglądów:

1 OPIEKA TERMINALNA I POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE Lek. Urszula Staszek Dolnośląskie Centrum Onkologii Katedra Onkologii i Klinika Onkologii Ginekologicznej AM we Wrocławiu Opieka paliatywna (terminalna) Aktywna całościowa opieka nad chorym i jego rodziną sprawowana przez zespół specjalistów w czasie, kiedy choroba nie poddaje się już leczeniu przyczynowemu. Celem jest uzyskanie możliwie najlepszej jakości życia przez chorego i jego rodzinę. Opieka paliatywna (terminalna) Odpowiedzialna jest za fizyczne, psychologiczne, społeczne i duchowe potrzeby chorego. Jeśli to konieczne, rozciąga się na okres żałoby po śmierci chorego. (WHO 1990) Leczenie paliatywne zakłada, że z uwagi na zaawansowanie kliniczne lub złośliwość nie ma możliwości trwałego wyleczenia ma natomiast na celu przedłużenie życia chorego w warunkach wystarczającej sprawności, przejściowe, nawet wieloletnie, zahamowanie procesu nowotworowego Leczenie objawowe ma na celu poprawę komfortu przeżycia nie przedłuża życia, a jedynie znosi lub łagodzi niektóre objawy choroby, jak: ból, krwawienie, zaparcia nie wpływa na przebieg procesu nowotworowego Leczenie objawowe w fazie terminalnej obejmuje: - uwolnienie chorego od bólu - opiekę psychologiczną i socjalną ułatwienie zachowania możliwie największej aktywności - psychologiczne wsparcie dla rodziny w czasie choroby i bezpośrednio po śmierci chorego 1

sprawowana przez zespół specjalistów w czasie, kiedy choroba nie poddaje się już leczeniu przyczynowemu. Celem jest uzyskanie możliwie najlepszej jakości życia przez chorego i jego rodzinę.

2 SCHEMAT ROZWOJU PROCESU NOWOTWOROWEGO Czynnik kancerogenny Transformacja nowotworowa komórki Niekontrolowana proliferacja guz Naciekanie sąsiednich tkanek i narządów Przerzuty drogą krwi, układu chłonnego, wszczepy otrzewnowe - uogólnienie procesu nowotworowego Przyczyny zgonów z powodu nowotworów złośliwych a) rozsiew do mózgu, płuc, wątroby, koci itp. b) zaburzenia metaboliczne i toksemia c) zakażenia i posocznice d) wyniszczenie e) powikłania leczenia f) ucisk na moczowody bezmocz g) gwałtowne krwotoki (płuco, białaczki, nowotwory ginekologiczne) W fazie terminalnej choroby dominującymi objawami są: - postępujące osłabienie - wyniszczenie organizmu - ból CACHEXIA CANCEROSA - PRZYCZYNY Nieprawidłowe żywienie/niedostateczna podaż Anorexia - brak łaknienia, zmiana smaku Uczucie nasycenia - ucisk, zmniejszenie objętości przewodu pokarmowego Ból, infekcje grzybicze,czynniki psychiczne/stres Nieprawidłowe wykorzystanie pokarmurywalizacja guz vs gospodarz CACHEXIA CANCEROSA-CD. BÓL W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ Zwiększone straty - wymioty, biegunki, przetoki, przesięki i wysięki Zaburzony metabolizm - nieprawidłowe wchłanianie (niedrożność, uszkodzenie narządów -np. przerzuty w wątrobie) Wzrost ilości toksycznych produktów przemiany materii i toksyn z rozpadu nowotworu Odleżyny W chwili rozpoznania i w ciągu leczenia, 30% do 45 % chorych onkologicznych skarży się na ból ( od umiarkowanego do silnego) Częstość wzrasta do 75% w zaawansowanych stadiach choroby Spośród nich: 50%- ból umiarkowany do silnego, 25-30% - ból bardzo silny 2

b) zaburzenia metaboliczne i toksemia c) zakażenia i posocznice d) wyniszczenie e) powikłania leczenia f) ucisk na moczowody bezmocz g) gwałtowne krwotoki (płuco, białaczki, nowotwory ginekologiczne)

3 BÓL W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ ABCDE A: Ask about pain regularly Assess pain systematically B: Believe the patient and family in their reports of pain and what relieves it. C: Choose pain control options appropriate for the patient, family and setting. D: Deliver interventions in a timely, logical and coordinated fashion. E: Empower patients and their families. Enable them to control their course to the greatest extent possible. BÓL W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ PRSTU P: Pytaj o ból i oceniaj go regularnie. R: Rozważ, co chory i jego rodzina mówią o bólu i jego znoszeniu. S: Szukaj rozwiązań leczniczych właściwych dla chorego, jego rodziny i okoliczności. T: Troszcz się, by znoszenie bólu miało swój rytm, logikę i było skoordynowane. U: Ufaj chorym i ich rodzinom umożliwiając im nadzór nad leczeniem w możliwie szerokim wymiarze. Przeszkody w leczeniu bólu nowotworowego (1) Problemy związane z pracownikami służby zdrowia: Niedostateczna wiedza o znoszeniu bólu Zła ocena bólu Skupienie uwagi na reglamentacji środków narkotycznych Obawa przed narażeniem pacjenta na nałóg Skupienie uwagi na działaniach niepożądanych leków Obawa przed rozwojem tolerancji analgetyków Przeszkody w leczeniu bólu nowotworowego (2) Przeszkody związane z pacjentami: Opór przed zgłoszeniem bólu Obawa przed oderwaniem lekarza od choroby zasadniczej Strach, że ból oznacza pogorszenie się choroby Obawa, że nie jest się dobrym chorym Opór przed przyjmowaniem leków Strach przed uzależnieniem i uznaniem za narkomana Obawy przed niepożądanymi skutkami Strach przed nieskutecznością analgetyków - rozwojem tolerancji Przeszkody w leczeniu bólu nowotworowego (3) Problemy związane z systemem opieki zdrowotnej: Niedocenianie zjawiska leczenia bólu nowotworowego Niedostateczny zwrot kosztów Najwłaściwsze leczenie niedofinansowane Najwłaściwsze leczenie zbyt drogie dla chorego i jego rodziny Restrykcyjne przepisy względem środków narkotycznych Problemowa dostępność leczenia czas powiedzieć nie narkotykom Ból zjawisko wielowymiarowe Epikurejczycy:...twierdzili, że istnieją dwa stany czuciowe: przyjemność i ból, których doznają wszystkie istoty żywe, i że przyjemność jest zgodna z ich naturą, a ból jest czymś obcym. Na podstawie tych stanów decydujemy się, co wybrać, a co odrzucić. 3

Enable them to control their course to the greatest extent possible. BÓL W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ PRSTU P: Pytaj o ból i oceniaj go regularnie.

4 Międzynarodowe Towarzystwo Badań Bólu (IASP) Ból- nieprzyjemne doznania czuciowe i emocjonalne związane z istniejącym i zagrażającym uszkodzeniem tkanki lub uczucie występujące przy uszkodzeniu tkanki Wg przewodnika leczenia bólu (USA), 59% chorych operowanych jest niedostatecznie leczonych przeciwbólowo, w przewlekłym bólu nowotworowym niedoleczenie wzrasta do 80% Wg WHO każdego roku na całym świecie rozpoznaje się 9 milionów nowych przypadków chorób nowotworowych. 1.Wywołane bezpośrednio naciekiem nowotworowym: Przerzuty do kości Ucisk i naciekanie dróg nerwowych Naciekanie tkanek miękkich Zajęcie narządów wewnętrznych Wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego Owrzodzenie nowotworowe skóry lub błon śluzowych 2. Powikłania w przebiegu choroby : Kurcze mięśni poprzecznie prążkowanych Bóle kolkowe mięśni gładkich Odleżyny Drożdżyca Neuralgia Obrzęk limfatyczny kończyn Niedokrwienie kończyn 3. Powikłania leczenia przeciwnowotworowego: Chirurgicznego Radioterapeutycznego - odczyny skórne Chemioterapeutycznego np. polineuropatia po leczeniu alkaloidami Vinca Wg R. Twyrcossa i S.Lack Niekoniecznie sam guz (naciek nowotworowy), ale szereg powikłań w przebiegu choroby i powikłania po leczeniu mogą doprowadzić do powstania bólu. Dodatkowo może nakładać się ból niezależny od choroby ( wieńcowy, migrenowy, itp.) 4

całym świecie rozpoznaje się 9 milionów nowych przypadków chorób nowotworowych. 1.

5 Ból receptorowy (nocyceptywny)- wywołany przez pobudzenie zakończeń niezmienionych włókien nerwowych: Ból somatyczny- pobudzenie nocyceptorów skóry i tkanek miękkich (m.in. otrzewnej i opłucnej ściennej, okostnej) Ból trzewny- zw. z pobudzeniem nocyceptorów w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej Ból przewodowy (neuropatyczny)- wywołany przez uszkodzenie dróg nerwowych obwodowych i/lub ośrodkowych Nerwoból (rwa) Ból z odnerwienia (deaferentacyjny) Ból wegetatywny (sympatalgia) Ból wegetatywny (sympatalgia) po uszkodzeniu nerwów obwodowych bogatych we włókna współczulne występuje na skórze kończyn, klatki piersiowej, głowy i szyi objawy: allodynia- różne bodźce jako ból Hiperalgezja (przeczulica) objawy zmienionej aktywności układu współczulnego: zaburzenia naczynioruchowe, obrzęk, zaburzenia potliwości często ustępuje po blokadzie (neurolizie) Ból psychogenny Ze współistniejącym uszkodzeniem tkanek Bez współistniejącego uszkodzenia tkanek często: nie jedna przyczyna - ból o złożonym patomechanizmie odczuwanie bólu zależy od stanu psychicznego pacjenta (lęk, depresja, rozdrażnienie obniżają próg bólowy) przyczyna + lokalizacja + mechanizm = zespół bólowy często kilka różnych zespołów u jednego chorego Zespoły bólowe przerzuty do kości wzmożone ciśnienie śródczaszkowe niedrożność przewodu pokarmowego 5

z pobudzeniem nocyceptorów w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej Ból przewodowy (neuropatyczny)- wywołany przez uszkodzenie dróg nerwowych obwodowych i/lub ośrodkowych Nerwoból (rwa)

6 Postępowanie: Zespoły bólowe glikokortykosterydy ( masy guza o odczyn zapalny) leki p/padaczkowe i p/arytmiczne (zdolność hamowania patologicznych wyładowań w obrębie uszkodzonych włókien) doraźnie Metamizol (Pyralgin) blokada (neuroliza) powyżej uszkodzenia wraz z upływem czasu w/w metody mogą stać się nieskuteczne, ponieważ rozwija się ból z odnerwienia, pojawiają się neurologiczne objawy ubytkowe Zespoły bólowe Ból przewodowy jest niewrażliwy na leki p/bólowe. Czasem zmniejsza się po zastosowaniu: leków p/depresyjnych, przezskórnej stymulacji nerwów - akupunktura? (wpływ na stężenie neuromediatorów - noradrenaliny) Leki p/padaczkowe i p/arytmiczne (zdolność hamowania patologicznych wyładowań w obrębie uszkodzonych włókien) pojedyncza dawka musi być odpowiednio wysoka, odstępy miedzy kolejnymi dawkami ściśle przestrzegane, zależne od biologicznego okresu półtrwania leku regularnie stosowane leki p/bólowe działają lepiej niż zlecane na żądanie należy zapobiegać nawrotom bólu: celem jest profilaktyczne leczenie przeciwbólowe podawanie leków doustnie i doodbytniczo zmniejsza uzależnienie od opiekuna zasadą jest stopniowe podawanie leków o coraz większej sile działania leki p/bólowe nie mogą byćśrodkami uspokajającymi sumienie lekarza lub pielęgniarki ich stosowanie nie zwalnia od pomocy pielęgnacyjnej, osobistego kontaktu i podawania leków psychotropowych trójstopniowa drabina analgetyczna (wg WHO) 1.nieopioidy 3.silne opioidy +/- nieopioidy 2.słabe opioidy +/- nieopioidy Łagodny ból-środki nieopioidowe Nie wystarcza środek nieopioidowy- łączymy go ze słabym opioidem (np. kodeina) Jeśli maksymalne dawki słabych opioidów są nieskuteczne- zmieniamy je na silny opioid 6

ubytkowe Zespoły bólowe Ból przewodowy jest niewrażliwy na leki p/bólowe. Czasem zmniejsza się po zastosowaniu: leków p/depresyjnych, przezskórnej stymulacji nerwów - akupunktura?

7 W praktyce ograniczanie się do leków nieopioidowych jest mało skuteczne, często obserwowana tendencja do wczesnego włączania opioidów Siła działania MF podawanej w najmniejszych dawkach (2-5 mg/24 h) jest podobna do siły słabych opioidów, dając przy tym mniej działań ubocznych Nie ma z góry ustalonej dawki efektywnej, ani toksycznej opioidów. Dawka optymalna jest indywidualna dla każdego chorego. Czynniki wywołujące gorszą podatność na leczenie p/bólowe: -czynniki genetyczne-gorsza biodostępność, szybko postępująca tolerancja -wiek-zespół psychoorganiczny -nasilone zaburzenia emocjonalne- zesp. psychoterminalny -alkoholizm lub narkomania -niewydolność nerek, oddechowa, wątroby Podsumowując Zła ocena jest największą przeszkodą w walce z bólem Dziękuję za uwagę 7

Dawka optymalna jest indywidualna dla każdego chorego.

Podobne dokumenty

Informacja dla pacjentów

info Informacja dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych bortezomibem Polineuropatia indukowana bortezomibem Konsultacja merytoryczna: Prof. dr hab. Lidia Usnarska-Zubkiewicz Katedra i Klinika Hematologii,