OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ

Podobne dokumenty
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ. I. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i o dochodach.

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ*

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ DOTYCZĄCE OSÓB PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ. Imię i nazwisko / nazwa firmy...

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

(telefon kontaktowy) Wójt Gminy Kwilcz ul. Wyszyńskiego Kwilcz

PROTOKÓŁ O STANIE MAJĄTKOWYM ZOBOWIĄZANEGO. WÓJT GMINY BRĄSZEWICE ul. Starowiejska Brąszewice

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 3. Numer dokumentu 4. Status OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Oświadczenie o stanie majątkowym (rolnicy)

Oświadczenie o stanie finansowym i majątkowym

WNIOSEK O UMORZENIE ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO-BYTOWEJ. Data sporządzenia. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu.

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

OŚWIADCZENIE wnioskodawcy o jego stanie majątkowym (dotyczy osób fizycznych prowadzących i nie prowadzących działalności gospodarczej)

Oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz o sytuacji materialnej

Oświadczam co następuje (właściwe wypełnić): Załącznik do wniosku z dnia. złożonego do (organ uprawniony do udzielania ulgi)

WZÓR nr 2 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

... / telefon / Burmistrz Rzepina Plac Ratuszowy Rzepin I N F O R M A C J A

OŚWIADCZENIE o sytuacji finansowej i osobistej Podatnika będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia r.

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ PEŁNĄ KSIĘGOWOŚĆ

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie:

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

Urząd Miejski w Wałbrzychu. na podstawie Zarządzenia...

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ULGI UZNANIOWEJ

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ OSOBY FIZYCZNEJ. C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko 6. Pierwsze imię

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA NIE PROWADZI PEŁNEJ KSIĘGOWOŚCI

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA PROWADZI PEŁNĄ KSIĘGOWOŚĆ

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH

OŚWIADCZENIE. o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r.

E.1. ŹRÓDŁO I WYSOKOŚĆ OSIĄGANYCH DOCHODÓW PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 wyprawka szkolna


UCHWALA NR XVI/110/2012 RADY POWIATU KROŚNIEŃSKIEGO. z dnia 27 marca 2012 r.

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)...

Wniosek (miejscowość i data) 1) Dane dotyczące wnioskodawcy. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...

W sprawach udzielenia umorzenia, odroczenia bądź rozłożenia na raty zapłaty podatku należy złożyć następujące dokumenty.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)

WZÓR nr 1 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY../..

UCHWAŁA NR 173/XXVII/2016 RADY GMINY MNIÓW. z dnia 29 grudnia 2016 r.

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej (należy wypełnić punkt 1, a następnie przejść do części II)

* numer rachunku bankowego na które ma być przekazane stypendium - obowiązkowe

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY./

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

Wniosek. W imieniu własnym i pełnoletnich współmieszkańców wnoszę o: 1. umorzenie *, 2. odroczenie do dnia * rozłożenie na raty *,

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR LV/453/2018 RADY MIEJSKIEJ W GOGOLINIE. z dnia 30 sierpnia 2018 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

Załącznik do procedury GD-22

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK. 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. Telefon Miejsce zamieszkania

Organ właściwy: Wójt Gminy Nowe Miasto Lubawskie

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

UCHWAŁA NR LXIX/412/2018 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 13 września 2018 r.

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKOWYM, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE / PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

Zarządzenie Nr 16/2014 Dyrektora Miejskiego Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Pile z dnia 1 października 2014 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY GIZAŁKI NA ROK SZKOLNY

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

OCENA SYTUACJI RODZICA BIOLOGICZNEGO w związku z postępowaniem w sprawie opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do podania OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy domowy... Objaśnienia do wypełnienia - osoby fizyczne wypełniają pkt I,III,IV - osoby fizyczne i prawne prowadzące działalność gospodarczą oznaczone *(gwiazdką) wypełniają pkt II,III 4,IV W odpowiedziach negatywnych naleŝy wpisać: nie dotyczy, nie ma lub nie posiadam Uwaga : nie naleŝy odpowiadać znakiem -, pola nie powinny pozostać puste. I. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i o dochodach. Informacja o wszystkich osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (wspólnie zamieszkujących) Nazwisko i imię Wiek Stopień pokrewieńs twa Miesce pracy lub prowdzenia działalności gosp. lub szkoła Stałe dochody netto: -wynagrodzenie - renta - emerytura - alimenty itp. Pozostale dochody - z umów zleceń - dzierŝawy - pomoc społeczna: zasiłki, dodatki itp. Razem dochody 1 wnioskoda wca 2 3 4 5 6 7 8 Ogółem dochody

II. Oświadczenie osoby prowadzonej działalność gospodarczą* 1. D o c h o d y i k o s z t y 1) Nazwa i siedziba......... NIP..., REGON..., PKD... 2) data rozpoczęcia lub likwidacji... 3) przedmiot działalności...... 4) forma opodatkowania... 5) wielkość przedsiębiorcy określona zgodnie z definicją zawartą w ustawie z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej mikro, mały, średni, duŝy (podkreślić właściwe) 6)zestawienie dochodów z działalności gospodarczej: OKRES Przychód Koszty Dochód Zysk / strata Na koniec miesiąca... Na koniec kwartału... Na koniec roku... 7) posiadam środki trwałe:... (zestawienie posiadanych środków trwałych w formie tabeli amortyzacyjnej) 8) posiadam zobowiązania: a) wobec budŝetu państwa (zaległości podatkowe, wobec ZUS ) podać wysokość... b) wobec banków ( kredyty)... c)inne. III. Aktualna sytuacja ekonomiczna 1. Struktura miesięcznych wydatków: 1) wydatki mieszkaniowe ( czynsz, gaz, energia elektryczna,woda)

2) koszty związane z ogrzewaniem 3) inne koszty związane z utrzymaniem mieszkania...... 4) dodatek mieszkaniowy... 5) spłata kredytu mieszkaniowego... 6) wydatki na naukę w szkołach niepublicznych... 7) alimenty... 8) spłata kredytów, w tym spłaty ratalne ( nazwa banku, wysokość kredytu, ostateczny termin płatność, wysokość rat, cel pobrania kredytu 9) wydatki na ochronę zdrowia ( rodzaj wydatków i miesięczna kwota).... 2. Sytuacja mieszkaniowa: 1) typ mieszkania ( własnościowe, lokatorskie, wynajęte, dom jednorodzinny... 2)powierzchnia mieszkania budynku... m² 3) liczba izb razem z kuchnią... - wyposaŝenie mieszkania ( budynku) w podstawowe sprzęty (wymienić) 3. Sytuacja materialna wnioskodawcy i członków rodziny wymienionych w pkt. I

1) obciąŝenie hipoteczne, na rzecz jakiego wierzyciela... 2) posiadany samochód marka, rok produkcji nr rejestracyjny, czy obciąŝony kredytem...... 3) inny majątek 4) posiadane gospodarstwo rolne :powierzchnia gospodarstwa ogółem rodzaj i areał upraw... 5) zabudowania gospodarcze ( stodoła, obora chlewnia, kurniku, stajnie, szklarnie silosy stan zuŝycia...... 6) posiadane maszyny i urządzenia, rolnicze środki transportu - rok produkcji i wartość 7) stan inwentarza Ŝywego ( jego rodzaj i ilość) 4. Zdarzenia losowe, mające wpływ na stan majątkowy wnioskodawcy ( klęski Ŝywiołowe, przewlekła choroby, niepełnosprawny w rodzinie, osoby w rodzinie wymagające stałej pomocy innych itp.)

IV. Inne oświadczenia złoŝone przez wnioskodawcę 1) określenie charakteru i przyczyn trudności w uregulowaniu zaległości podatkowych ( proszę podać charakter trudności stały, czasowy, czym zostały spowodowane oraz kiedy moŝe nastąpić odzyskanie równowagi finansowej) 2) wsparcie finansowe i materialne udzielane i otrzymywane ( osoba, instytucja )... 3) źródło środków finansowych przeznaczonych na spłatę zaległości podatkowych oraz proponowana ilo ść rat, terminy ich płatność oraz wysokość rat)... 4) inne wyjaśnienia dotyczące złoŝonego wniosku PowyŜsze oświadczenie składam świadom(a), iŝ na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. Data...... (podpis wnioskodawcy) Załączniki: Do niniejszej informacji proszę dołączyć dokumenty potwierdzające dane w niej zawarte: 1. Osoby fizyczne: 1) dokumenty potwierdzające fakt uzyskiwania dochodów tj: zaświadczenie o zarobkach zzakładu pracy, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pobieraniu zasiłku lub o zarejestrowaniu bez prawa do zasiłku, odcinek renty lub emerytury bądź decyzję z ZUS ustalającą te świadczenia. 2. Osoby prawne i osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą*: 1) dokumenty dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej: zestawienie z księgi podatkowej przychodów i kosztów uzyskanych w poszczególnych okresach, a dla podmiotów prowadzących pełną księgowość bilans jednostki oraz CIT -2 lub CIT -8 lub inne dokumenty świadczące o osiąganych przychodach i poniesionych kosztach. 3. Formularze i oświadczenia niezbędne do udzielenia pomocy de minimis.