OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ. I. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i o dochodach.

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ. I. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i o dochodach."

Natalia Gajewska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do podania OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy domowy... Objaśnienia do wypełnienia - osoby fizyczne wypełniają pkt I,III,IV - osoby fizyczne i prawne prowadzące działalność gospodarczą oznaczone *(gwiazdką) wypełniają pkt II,III 4,IV W odpowiedziach negatywnych należy wpisać: nie dotyczy, nie ma lub nie posiadam Uwaga : nie należy odpowiadać znakiem -, pola nie powinny pozostać puste. I. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i o dochodach. Informacja o wszystkich osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (wspólnie zamieszkujących) 1 Nazwisko i imię Wiek Stopień pokrewień stwa wnioskoda wca Miejsce pracy lub prowadzenia działalności gospodarczej lub szkoła Stałe dochody netto -wynagrodzenie -renta -emerytura -alimenty itp. Pozostałe dochody -z umów zleceń -dzierżawy -pomoc społeczna: zasiłki, dodatki itp. Razem dochody Ogółem dochody x x x 1

2 II. Oświadczenie osoby prowadzonej działalność gospodarczą* 1. D o c h o d y i k o s z t y 1) Nazwa i siedziba NIP..., REGON..., PKD... 2) data rozpoczęcia lub likwidacji... 3) przedmiot działalności ) forma opodatkowania... 5) wielkość przedsiębiorcy określona zgodnie z definicją zawartą w ustawie z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej- mikro, mały, średni, duży (podkreślić właściwe) 6) zestawienie dochodów z działalności gospodarczej: OKRES Przychód Koszty Dochód Zysk/ strata na koniec miesiąca poprzedzającego wniosek... na koniec kwartału poprzedzającego wniosek... na koniec roku poprzedzającego wniosek... 7) posiadam środki trwałe:... (zestawienie posiadanych środków trwałych w formie tabeli amortyzacyjnej) 8) posiadam zobowiązania: a) wobec budżetu państwa (zaległości podatkowe, wobec ZUS ) podać wysokość... b) wobec banków ( kredyty)... c)inne. III. Aktualna sytuacja ekonomiczna 1. Struktura miesięcznych wydatków: 1) wydatki mieszkaniowe ( czynsz, gaz, energia elektryczna,woda) 2

3 2) koszty związane z ogrzewaniem... 3) inne koszty związane z utrzymaniem mieszkania ) dodatek mieszkaniowy... 5) spłata kredytu mieszkaniowego... 6) wydatki na naukę w szkołach niepublicznych... 7) alimenty... 8) spłata kredytów, w tym spłaty ratalne ( nazwa banku, wysokość kredytu, ostateczny termin płatność, wysokość rat, cel pobrania kredytu 9) wydatki na ochronę zdrowia ( rodzaj wydatków i miesięczna kwota) Sytuacja mieszkaniowa: 1) typ mieszkania ( własnościowe, lokatorskie, wynajęte, dom jednorodzinny... 2) powierzchnia mieszkania budynku... m kw. 3) liczba izb razem z kuchnią... - wyposażenie mieszkania ( budynku) w podstawowe sprzęty (wymienić) 3. Sytuacja materialna wnioskodawcy i członków rodziny wymienionych w pkt. I 1) obciążenie hipoteczne, na rzecz jakiego wierzyciela... 2) posiadany samochód marka, rok produkcji nr rejestracyjny, czy obciążony kredytem ) inny majątek 3

4 4) posiadane gospodarstwo rolne :powierzchnia gospodarstwa ogółem rodzaj i areał upraw... 5) zabudowania gospodarcze ( stodoła, obora chlewnia, kurniku, stajnie, szklarnie silosy stan zużycia ) posiadane maszyny i urządzenia, rolnicze środki transportu - rok produkcji i wartość 7) stan inwentarza żywego ( jego rodzaj i ilość) 4. Zdarzenia losowe, mające wpływ na stan majątkowy wnioskodawcy ( klęski żywiołowe, przewlekła choroby, niepełnosprawny w rodzinie, osoby w rodzinie wymagające stałej pomocy innych itp.) IV. Inne oświadczenia złożone przez wnioskodawcę 1) określenie charakteru i przyczyn trudności w uregulowaniu zaległości podatkowych ( proszę podać charakter trudności stały, czasowy, czym zostały spowodowane oraz kiedy może nastąpić odzyskanie równowagi finansowej) 4

5 2) wsparcie finansowe i materialne udzielane i otrzymywane ( osoba, instytucja )... 3) źródło środków finansowych przeznaczonych na spłatę zaległości podatkowych oraz proponowana ilość rat, terminy ich płatność oraz wysokość rat)... 4) inne wyjaśnienia dotyczące złożonego wniosku Powyższe oświadczenie składam świadom(a) iż na podstawie art kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. Data Załączniki: (podpis wnioskodawcy) Do niniejszej informacji proszę dołączyć dokumenty potwierdzające dane w niej zawarte: 1. Osoby fizyczne: 1) dokumenty potwierdzające fakt uzyskiwania dochodów tj.: zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pobieraniu zasiłku lub o zarejestrowaniu bez prawa do zasiłku, odcinek renty lub emerytury bądź decyzję z ZUS ustalającą te świadczenia. 2. Osoby prawne i osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą*: 1) dokumenty dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej : zestawienie z księgi podatkowej przychodów i kosztów uzyskanych w poszczególnych okresach, a dla podmiotów prowadzących pełną księgowość bilans jednostki oraz CIT -2 lub CIT -8 lub inne dokumenty świadczące o osiąganych przychodach i poniesionych kosztach. 2) podmioty ubiegające się o umorzenie bądź odroczenie lub rozłożenie na raty zobowiązań podatkowych w ramach pomocy publicznej de minimis winni załączyć odrębny formularz informacji o pomocy publicznej otrzymanej przez przedsiębiorcę w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy. 5

6 6

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ

Załącznik nr 1 do podania OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy domowy... Objaśnienia do wypełnienia - osoby fizyczne wypełniają