Jawor,. Wpisano do rejestru wniosków pod numerem: Starosta Jaworski za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworze ul. Strzegomska 7 59 400 JAWOR WNIOSEK o skierowanie na szkolenie finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON): wskazane przez osobę niepełnosprawną poszukującą pracy i niepozostającą w zatrudnieniu, na podstawie orzeczenia właściwego organu, I Dane wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię: 2. Adres stałego zamieszkania....... 3. PESEL 4. Tel. Tel. kom. 5. Seria i nr dowodu osobistego. 6. Wykształcenie: poziom:....... zawód wyuczony:..... zawód wykonywany:... 7. Nazwa ukończonej szkoły i rok:..... 8. Dodatkowe uprawnienia:..... 9. ** Orzeczenie o niepełnosprawności * Stopień niepełnosprawności: *Naruszenie sprawności organizmu: Znaczny Czasowe (okresowe) Umiarkowany Stałe (trwałe) Lekki Osoba wymaga opieki osoby drugiej * Należy zaznaczyć znakiem X wybraną odpowiedź ** Należy do wniosku dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności
II Informacje o szkoleniu 1. Nazwa / kierunek wnioskowanego szkolenia........ 2. Propozycja własna miejsca szkolenia (pozycja nie jest obowiązkowa do wypełnienia) Nazwa i adres instytucji szkoleniowej:............ Koszt szkolenia: Termin szkolenia:..... Liczba godzin szkolenia:... Uzasadnienie wyboru wskazanej powyżej instytucji szkoleniowej............. 3. W jakiej max. odległości od miejsca zamieszkania mógłby Pan/ Pani się szkolić?.... III Uzasadnienie celowości szkolenia 1. Co skłania Pana/Panią do wzięcia udziału w szkoleniu? brak kwalifikacji zawodowych, konieczność zmiany lub uzupełnienia kwalifikacji w związku z brakiem propozycji odpowiedniego zatrudnienia, utrata zdolności do pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie. 2. Uzasadnienie potrzeby udzielenia tej formy wsparcia (należy wskazać istotny cel ukończenia szkolenia, podyktowany, np. zmianą, uzyskaniem lub podwyższeniem kwalifikacji, utratą dotychczas posiadanych uprawnień, pogorszeniem stanu zdrowia uniemożliwiającego wykonywanie wyuczonego zawodu, a także przedstawić możliwości zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej po szkoleniu)
Dla potwierdzenia powyższego do wniosku dołączam (proszę zaznaczyć znakiem X wybraną odpowiedź): Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia osoby po ukończeniu szkolenia (zał. nr 1) Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej (zał. nr 2) Inne dokumenty potwierdzające konieczność odbycia szkolenia, w celu podjęcia pracy; jakie?.... Inne, jakie?....... Nie załączam żadnych dodatkowych dokumentów. IV OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1) Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków PFRON *: TAK NIE Jeśli zaznaczono TAK, proszę wypełnić poniższe: nazwa kierunku szkolenia, rok ukończenia, ogólny koszt:.......... skierowanie na wyżej wymienione szkolenie zostało wydane przez Powiatowy Urząd Pracy w.. (nazwa miejscowości) 2) Wszystkie dane i informacje zawarte w powyższym wniosku są zgodne z prawdą, co stwierdzam uprzedzony(a) o odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 Kodeksu Karego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy- zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. 3) Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2135) wyrażam zgodę na przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie moich danych osobowych, zawartych we wniosku o skierowanie na szkolenie wskazane, dla celów związanych z rozpatrzeniem wniosku oraz realizacją umowy, a także do celów przeprowadzania badań dotyczących skuteczności tej formy aktywizacji zawodowej. Posiadam nieuregulowane zobowiązania finansowe wobec PFRON, Nie posiadam nieuregulowanych zobowiązań finansowych wobec PFRON. 4) Zapoznałem/am się z Zasadami organizowania i finansowania szkoleń w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworze. 5) Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej przed rozpoczęciem szkolenia lub w trakcie udziału w szkoleniu, obowiązany /-a jestem zawiadomić Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze o tym fakcie. 6) Zostałem/am poinformowany/a,że utrata przeze mnie statusu osoby poszukującej pracy przed lub w dniu rozpoczęcia szkolenia jest równoznaczna z brakiem możliwości sfinansowania jego kosztów ze środków PFRON. Przyjąłem/ przyjęłam do wiadomości, że złożenie wniosku nie zwalnia mnie z obowiązku stawiania się na wizyty wyznaczone w urzędzie pracy.... (data i podpis Wnioskodawcy) * Należy zaznaczyć prawidłową odpowiedź
V INFORMACJE DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE WSKAZANE ZE ŚRODKÓW PFRON Pouczenie: 1. Uprawnionym do wnioskowania o sfinansowanie kosztów wskazanego szkolenia jest osoba niepełnosprawna poszukująca pracy i niepozostająca w zatrudnieniu, zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy, dla której przygotowano indywidualny plan działania (IPD). 2. Skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną jest formą fakultatywną. Możliwość udzielenia pomocy w sfinansowaniu kosztów szkolenia zależna jest od: spójności przygotowanego indywidualnego planu działania (IPD) z potrzebami osoby uprawnionej, spełnienia przez osobę uprawnioną warunku z art. 40 ust.1, uzasadnienia celowości odbycia wnioskowanego szkolenia (uprawdopodobnienia podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej), wypełniania obowiązków wynikających z ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach pracy (brak odmowy bez uzasadnionej przyczyny i nie przerwania udziału w jakiejkolwiek formie wsparcia z własnej winy w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku), wysokości udzielonego wsparcia (koszt w części finansowanej ze środków PFRON nie może przekroczyć dziesięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia), zapotrzebowania na rynku pracy na kwalifikacje, które osoba uprawniona uzyska w wyniku ukończenia wskazanego szkolenia, wysokości posiadanych środków finansowych PFRON będących w dyspozycji Urzędu. 3. Złożenie wniosku nie oznacza skierowania na szkolenie. 4. O sposobie rozpatrzenia wniosku Wnioskodawca powiadamiany jest w terminie do 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. 5. W przypadku wyboru kierunku szkolenia, po którym wykonywanie zawodu wymaga szczególnych predyspozycji psychofizycznych lub wymagane jest posiadanie odpowiednich predyspozycji do podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przed rozpatrzeniem wniosku, opinię jak też skierowanie na specjalistyczne badania psychologiczne i lekarskie wydaje doradca zawodowy. O terminie wizyty u doradcy zawodowego wnioskodawca powiadamiany jest w formie pisemnej. Opinia doradcy zawodowego będzie miała wpływ na sposób rozpatrzenia wniosku. 6. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Wnioskodawca otrzymuje skierowanie na szkolenie. 7. W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku Wnioskodawca otrzymuje uzasadnienie odmowy na piśmie. 8. Wyklucza się możliwość jednoczesnego finansowania kosztów szkolenia i innej formy aktywizacji zawodowej, przewidzianej w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, finansowanej ze środków PFRON. Zapoznałem / am się... (podpis Wnioskodawcy)
Załącznik nr 1 do wniosku o skierowanie na szkolenie wskazane organizowane na wniosek osoby uprawnionej ze środków PFRON...... (pieczęć pracodawcy) (miejscowość, data) POWIATOWY URZĄD PRACY w JAWORZE Ul. Strzegomska 7 59-400 Jawor OŚWIADCZENIE PRACODAWCY o zamiarze zatrudnienia lub powierzenia innej pracy zarobkowej Pełna nazwa pracodawcy...... Adres siedziby pracodawcy... Miejsce prowadzenia działalności.. tel. tel. kom. e-mail Nr REGON Numer NIP Forma organizacyjno prawna... Rodzaj działalności... Osoba reprezentująca pracodawcę.... Oświadczam, iż zatrudnię..... zamieszkałego /łą... w zawodzie... (nazwa wg klasyfikacji zawodów i specjalności)* na stanowisku... (nazwa wg klasyfikacji zawodów i specjalności)* po ukończeniu szkolenia o kierunku..... i uzyskaniu uprawnień... na okres**... na podstawie... (umowa o pracę, umowa o dzieło, inne) w wymiarze czasu pracy... (pełny, niepełny, w przypadku niepełnego wymiaru czasu wskazać dokładną wielkość etatu)
Okres oczekiwania do zatrudnienia osoby wskazanej: *** do czasu uzyskania uprawnień; *** do... miesięcy od dnia złożenia Oświadczenia pracodawcy. Miejsce zatrudnienia osoby wskazanej...... Zgodnie z art. 75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego ( kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ), oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. Oświadczam, iż w okresie 365 dni przed złożeniem niniejszego dokumentu nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.... (pieczęć imienna i podpis pracodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji) Istotne warunki deklaracji zatrudnienia 1) Pracodawca zobowiązuje się zatrudnić w deklarowanym wymiarze czasu pracy wskazaną w oświadczeniu osobę, która odbyła szkolenie i uzyskała stosowne uprawnienia, nie później niż w ciągu 7 dni kalendarzowych liczonych od dnia wpływu do Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworze dokumentów potwierdzających uzyskanie przez osobę przeszkoloną uprawnień zgodnych z deklarowanym przez Pracodawcę zatrudnieniem, zawierając z tą osobą umowę o pracę na okres wskazany w oświadczeniu. 2) Złożone przez pracodawcę oświadczenie, jest jednocześnie Ofertą pracy zamkniętą, która zostanie wprowadzona do realizacji najpóźniej w dniu następnym po wpływie do PUP dokumentów potwierdzających uzyskanie przez osobę przeszkoloną uprawnień, niezbędnych do wykonywania wskazanego zawodu. 3) Po wprowadzeniu do realizacji oferty pracy, zostanie wydane osobie przeszkolonej Skierowanie do pracodawcy na którym pracodawca wskaże datę rozpoczęcia zatrudnienia (dzień, miesiąc, rok), a następnie w ciągu 7 dni od daty zatrudnienia, prześle do PUP umowę o pracę zawartą z osobą przeszkoloną, wskazaną w oświadczeniu, która będzie podstawą do uznania wywiązania się przez pracodawcę z deklarowanego zatrudnienia. Przyjąłem do wiadomości... (pieczęć imienna i podpis pracodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji) * Obowiązuje klasyfikacja zawodów wprowadzona rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej. Klasyfikacja Zawodów i Specjalności dostępna jest na stronie internetowej pod adresem: http://psz.praca.gov.pl/-/15252-klasyfikacja-zawodow-i-specjalnosci ** Należy wskazać okres deklarowanego zatrudnienia w miesiącach lub latach *** Właściwe zaznaczyć
Załącznik nr 2 do wniosku o skierowanie na szkolenie wskazane organizowane na wniosek osoby uprawnionej ze środków PFRON OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O ZAMIARZE ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Ja, niżej podpisana/-y.. Nr PESEL Zamieszkała/-y... Oświadczam, iż podejmę działalność gospodarczą w terminie do... od uzyskania kwalifikacji, uprawnień zawodowych: (nazwa kwalifikacji, uprawnień zawodowych) oświadczam, że po ukończeniu szkolenia wskazanego pn..... podejmę działalność gospodarczą, w okresie 2 miesięcy od dnia ukończenia wnioskowanego szkolenia, w zakresie objętym kierunkiem szkolenia. 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD 2007):.. 2. Krótki opis planowanej działalności gospodarczej (zakres, branża działania):......... 3. Obecny stan zaawansowania inwestycyjnego przedsięwzięcia (np. lokal, licencje, pozwolenia, zezwolenia):.... 4. Przed złożeniem wniosku o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną nie prowadziłem/am działalności gospodarczej. prowadziłem/am działalność gospodarczą w okresie od:. do... w zakresie (profil działalności i krótki opis):......
a) Czy wcześniejsza działalność gospodarcza prowadzona była przy wykorzystaniu środków PFRON? TAK NIE b) Przyczyna likwidacji działalności gospodarczej:... 5. Rozpoczęcie działalności gospodarczej uzależniam od (proszę zaznaczyć właściwe): posiadania środków własnych na ten cel, pozyskania środków PFRON na ten cel (dotacja), pozyskania środków na ten cel z innych źródeł (jakich?).. Zobowiązuję się do dostarczenia dokumentów potwierdzających podjęcie działalności gospodarczej w ciągu 7 dni od ich otrzymania. Ponadto informuję, że: Zgodnie z art. 75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego ( kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ), oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe.... (data i podpis wnioskodawcy)