Czas. Stomatol., 2007, LX, 1, 54-60 2007 Polish Stomatological Association http://www.czas.stomat.net Obrazowanie ultrasonograficzne prawidłowego i patologicznie zmienionego mięśnia żwacza Ultrasonography in the imaging of normal and pathologically changed masseter muscle Ingrid Różyło-Kalinowska 1, Magdalena Jurkiewicz-Mazurek 1, Agnieszka Czeszyk 2, Monika Łagowska-Lenard 2, Rafał Lenard 2 Z Zakładu Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-twarzowej AM im prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. K. Różyło Ze Studium Doktoranckiego AM im prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie 2 Opiekun Studium: prof. dr hab. S. Fidecka Streszczenie Cel pracy: określono zakresy wymiarów prawidłowych mięśni żwaczy oraz podkreślono przydatność badania ultrasonograficznego do obrazowania patologii mm. żwaczy. Materiał i metody: zbadano 48 osób dorosłych w wieku 20-26 lat bez objawów schorzeń mięśnia żwacza. Ponadto zbadano 7 pacjentów w wieku 16-42 lat z asymetrycznym lub symetrycznym wygórowaniem w okolicy kąta żuchwy, u których podejrzewano obecność schorzenia ślinianek, które nie zostało potwierdzone w badaniu ultrasonograficznym. Prawidłowe mięśnie żwacze badano ultrasonograficznie określając ich grubość w płaszczyźnie poziomej równolegle do brzegu dolnego żuchwy w trzech liniach oraz w płaszczyźnie pionowej równolegle do gałęzi żuchwy w linii przedusznej na trzech poziomach. Wyniki: stwierdzono, że badanie ultrasonograficzne umożliwia wykluczenie patologii ślinianek i zobrazowanie zmian w obrębie mm. żwaczy. Podsumowanie: wymiary prawidłowych mięśni żwaczy wahają się w szerokich granicach, zaś w praktyce klinicznej istotne jest stwierdzenie asymetrii wymiarów prawych i lewych mięśni, jak też powiększenie ich powyżej 19 mm. Summary Aim of the study: To determine normal ranges of masseter muscles dimensions and to evaluate the role of ultrasonography in imaging of masseter pathologies. Material and methods: 48 adults aged 20-26 years without signs or symptoms of masseter pathologies were examined. Additionally, 7 patients aged 16-42 years, who were referred for ultrasonography due to asymmetric or symmetric swelling of the mandibular angle region, were examined. In these patients salivary pathology was suspected but not confirmed by ultrasonographic findings. Normal masseters were examined with ultrasounds measuring their thickness in horizontal plane parallel to inferior mandibular border in three lines, as well as in vertical plane parallel to mandibular ramus on three levels. Results: Ultrasonography allows the elimination of suspected salivary gland pathologies, or their imaging within masseter muscles. Conclusions: The ranges of dimensions of normal masseter muscles are very broad. In clinical practice it is essential to detect asymmetry of the right and left muscles, and the enlargement over 19 mm. HASŁA INDEKSOWE: ultrasonografia, mięsień żwacz KEYWORDS: ultrasonography, masseter muscle 54
2007, LX, 1 Obrazowanie ultrasonograficzne mięśnia żwacza Wstęp Mięsień żwacz to jeden z mięśni żucia, których czynność polega na poruszaniu żuchwy w celu chwytania, przecinania i rozcierania pożywienia (8). Mięsień ten stosunkowo rzadko poddawany jest ocenie w badaniach obrazowych, choć w praktyce radiologicznej nierzadko obserwuje się przypadki, gdy pacjent kierowany jest na badanie ultrasonograficzne ślinianek z podejrzeniem schorzenia tych gruczołów, zaś obraz sonograficzny wskazuje na patologię dotyczącą mięśni żucia. Cel pracy Celem pracy było określenie wymiarów prawidłowych mięśni żwaczy oraz ocena ultrasonografii do obrazowania ich zmian patologicznych wykrytych przypadkowo u pacjentów z podejrzeniem schorzenia ślinianek kierowanych na badania ultrasonograficzne. Materiał i metody Materiał stanowiło 48 osób dorosłych w wieku 20-26 lat bez objawów schorzeń mięśnia żwacza. Badania mięśni wykonywano aparatem ultrasonograficznym Albit (Echoson) głowicą liniową o częstotliwości 7,5 MHz. Mięśnie żwacze badano ultrasonograficznie określając ich grubość w płaszczyźnie poziomej przykładając głowicę ultrasonograficzną równolegle do dolnego brzegu żuchwy w trzech miejscach szerokość oraz w płaszczyźnie pionowej po przyłożeniu głowicy ultrasonograficznej równolegle do gałęzi żuchwy w linii przedusznej na trzech poziomach grubość (ryc. 1). Badania wykonywano w zwarciu nawykowym. W badanej grupie zebrano wywiad dotyczący patologicznych nawyków żucia (m.in. żucie gumy, Ryc. 1. Linie pomiaru w obrębie prawidłowego mięśnia żwacza poszczególne pomiary grubości pomiędzy parzystymi znacznikami. Od góry widoczne są kolejno: hiperechogeniczna tkanka podskórna, następnie między znacznikami tkanka mięśniowa o niższej echogeniczności. Pod mięśniem widoczne jest silne hiperechogeniczne odbicie od blaszki zbitej żuchwy, generującej następowy cień akustyczny. bruksizm) i zestawiono z wymiarami badanych mięśni. Ultrasonograficznie zbadano także 7 pacjentów w wieku od 16 do 42 lat z asymetrycznym lub symetrycznym wygórowaniem obrysów twarzy w okolicy kąta żuchwy. Pacjenci ci byli kierowani na badanie ultrasonograficzne ślinianek z podejrzeniem ich schorzenia, które jednak nie zostało potwierdzone ultrasonograficznie. W tym badaniu wykryto natomiast zmiany patologiczne w obrębie mięśnia żwacza. Analizę statystyczną wykonano z wykorzystaniem testu nieparametrycznego Walda- Wolfowitza w programie Statistica 6.0. Wyniki Na podstawie otrzymanych wyników pomiarów określono zakresy wymiarów prawidłowego mięśnia żwacza ( szerokość ryc. 2 i 3, grubość ryc. 4 i 5). Wymiary te wa- 55
I. Różyło-Kalinowska i in. Czas. Stomatol., Ryc. 2. Średnie wymiary mięśni żwaczy strony prawej w linii równoległej do brzegu dolnego żuchwy szerokość. Ryc. 3. Średnie wymiary mięśni żwaczy strony lewej w linii równoległej do brzegu dolnego żuchwy szerokość. Ryc. 4. Średnie wymiary mięśni żwaczy strony prawej w linii równoległej do gałęzi żuchwy grubość. Ryc. 5. Średnie wymiary mięśni żwaczy strony lewej w linii równoległej do gałęzi żuchwy grubość. hały się w szerokich granicach od 8 do 19 mm. Stwierdzono, że mięśnie miały większe wymiary u mężczyzn średnia 15,7, odch. stand. 2,65, niż u kobiet średnia 13,2, odch. stand. 2,85 (ryc. 6). Analiza statystyczna nie wykazała różnic pomiędzy średnią grubością mięśni strony prawej i lewej (p=0,21, przy poziomie istotności p < 0,05), jak też pomiędzy średnią szerokością mięśni obu stron (p=0,078). U osób, u których w trakcie żucia zauważa się dominację jednej ze stron jamy ustnej (częste żucie gumy, bruksizm, oszczędzanie strony ze schorzeniami zębów) może występować jednostronne powiększenie żwaczy, nie stwierdzono jednak takiej zależności we własnym materiale. W grupie pacjentów skierowanych na badanie ultrasonograficzne z podejrzeniem schorzenia ślinianek, u 5 osób wykazano obecność jedno lub obustronnego powiększenia wymiarów mięśnia żwacza u pacjentów z wygórowaniem twarzy w okolicy kąta żuchwy (ryc. 7). Ponadto u dwóch osób z dolegliwościami bólowymi ultrasonograficznie wykryto w obrębie mięśni nieostro odgraniczone ogniska o obniżonej echogeniczności odpowiadające naciekom zapalnym w mięśniu żwaczu (ryc. 8 i 9). 56
2007, LX, 1 Obrazowanie ultrasonograficzne mięśnia żwacza Ryc. 6. Zależność pomiędzy płcią a wymiarami mięśni żwaczy. Ryc. 7. Jednostronne powiększenie mięśnia żwacza. W badaniu ultrasonograficznym widoczna jest asymetria mięśni żwaczy prawy mięsień mierzy 9 mm grubości (na rycinie po stronie lewej między znacznikami + z cyfrą 9), zaś miesień lewy jest wyraźnie grubszy i mierzy 16 mm (na rycinie po stronie prawej między znacznikami + z cyfrą 16). Ryc. 8. Niewielkie hipoechogeniczne, nieostro odgraniczone ognisko zapalne w obrębie mięśnia żwacza (ciemniejszy obszar oznaczony znacznikami + i cyframi oznaczającymi wymiary zmiany patologicznej w mm). Ryc. 9. Rozległy (42x16 mm) owalny, niejednorodnie hipoechogeniczny naciek zapalny w obrębie powiększonego mięśnia żwacza (oznaczony znacznikami +). Omówienie wyników i dyskusja W praktyce klinicznej zdarzają się przypadki, gdy u pacjenta kierowanego na badanie ultrasonograficzne ślinianek z podejrzeniem schorzenia tych gruczołów, otrzymany obraz ultrasonograficzny wyklucza patologię ślinianek, natomiast ujawnia powiększenie mięśni (przerost) bądź inne zmiany patologiczne tkanki mięśniowej (2, 13). Yonetsu i wsp. (13) podali podział patologicznych mas w okolicy policzkowo-żwaczowej, dzieląc je na 6 grup: 1) wywodzące się ze ślinianek; łagodne i złośliwe nowotwory wyrastające z dodatko- 57
I. Różyło-Kalinowska i in. Czas. Stomatol., wych gruczołów ślinowych lub z przewodu wyprowadzającego przyusznicy, 2) pochodzenia zapalnego; ropień lub zapalenie tkanki łącznej, o etiologii swoistej lub nieswoistej, 3) wywodzące się z układu chłonnego: przerzuty do węzłów chłonnych, chłoniak nieziarniczy, odczynowe powiększenie węzłów chłonnych, 4) łącznotkankowe: tłuszczak, włókniak lub pseudoguz, 5) miopatie; przerost mięśnia żwacza, kostniejące zapalenie mięśni, 6) wywodzące się z układu naczyniowego; naczyniak, malformacja tętniczo-żylna, pseudotętniak. Ocena wymiarów mięśni żwaczy ma istotne znaczenie praktyczne. W badaniach obrazowych (USG, TK, MR) można ujawnić jedno- lub dwustronne powiększenie żwaczy bez towarzyszących zmian patologicznych (1, 3, 7). Do niedawna łagodny przerost mięśnia żwacza był uznawany przez wielu autorów (1, 4, 9) za stosunkowo rzadko spotykaną patologię, której potwierdzeniem jest badanie histopatologiczne wykazujące w zajętym mięśniu powiększenie wymiarów włókien mięśniowych z ich zaokrągleniem oraz obecność nieprawidłowych włókien z centralnie położonymi jądrami lub określanych jako zjedzone przez mole (7). Inni autorzy (4, 8) uważają, że wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy, iż nadmierna wielkość mięśni żwaczy, zwłaszcza, jeżeli dotyczy ona obu stron twarzy, jest patologią, nie zaś prawidłowym układem rysów twarzy. Ponadto liczba opisywanych przypadków jest niewielka, gdyż wiele osób z nieznacznym przerostem mięśni nie zgłasza się do leczenia, a część jest leczona chirurgicznie bez publikowania danych statystycznych na ten temat (4). Siegert i Wimmer (10) opracowali zakresy norm wymiarów prawidłowych mięśni żwaczy w badaniu ultrasonograficznym. W grupie kobiet średnia wartość wyniosła 11,5 mm (odch. stand. 1,4 mm), zaś dla mężczyzn 13,6 mm (odch. stand. 2,1 mm). Jako zakres normy autorzy ci podali wartości z przedziału 8,8 mm- -14,2 mm dla kobiet oraz od 9,4 mm do 17,7 mm dla mężczyzn. Wyniki własne są zbliżone do podanych dla populacji niemieckiej. Należy pamiętać, że w badaniu ultrasonograficznym należy zwracać szczególną uwagę na symetrię mięśni prawej i lewej strony. W świetle badań własnych za pogrubiały mięsień żwacz można uznać miesień o grubości powyżej 19 mm. Do czynników podejrzewanych o wywoływanie przerostu mięśnia żwacza należą: bruksizm, częste żucie gumy, zaciskanie zębów, dysfunkcje stawów skroniowo-żuchwowych, jak też wady zgryzu, jednak etiologia nie została definitywnie wyjaśniona (1, 3, 4, 7, 8, 12). W materiale własnym nie stwierdzono zależności pomiędzy grubością mięśnia a patologicznymi nawykami żucia (nadmierne żucie gumy). Podawany jest w piśmiennictwie podział na przerost wrodzony, w którym nie stwierdza się nieprawidłowych nawyków żucia oraz przerost nabyty będący następstwem nawykowego nieprawidłowego żucia (11). Przerost żwacza może być jedno- lub dwustronny i najczęściej pojawia się około 30 roku życia (1, 7, 12). Ponadto towarzyszyć może mu powiększenie tylnego i dolnego brzegu żuchwy po zajętej stronie (7) z wyroślami kostnymi (1, 12). Czasami pojawia się rodzinnie (5, 11). Mimo ważnej roli, mięsień żwacz stosunkowo rzadko jest przedmiotem badań radiologicznych (13). Badanie ultrasonograficzne (USG) wydaje się dobrym narzędziem jego obrazowania ze względu na łatwość wykonania, nieinwazyjność, dużą dokładność w uwidocznieniu badanych narządów, tkanek i ich nieprawidłowych zmian morfologicznych, brak 58
2007, LX, 1 Obrazowanie ultrasonograficzne mięśnia żwacza konieczności przygotowania pacjenta, stosunkowo wysoką czułość i swoistość, a także dostępność duża liczba aparatów ultrasonograficznych (3, 6, 10, 13). Zaletą ultrasonografii jest wykonywanie badania w czasie rzeczywistym, co korzystne jest zwłaszcza w przypadkach, gdy asymetria konturu twarzy pacjenta ujawnia się dopiero w zwarciu (9). Ultrasonografia okazała się także skuteczną metodą oceny wpływu botuliny A stosowanej w leczeniu przerostu mięśnia żwacza na redukcję jego objętości (12). W materiale własnym ultrasonografia pozwoliła na wykluczenie patologii ślinianek jako przyczyny kierowania na badanie. Umożliwiła natomiast wykazanie łagodnego powiększenia mięśnia żwacza bez towarzyszących zmian patologicznych w 5 przypadkach oraz hipoechogenicznych, nieostro odgraniczonych nacieków zapalnych w mięśniu u 2 pacjentów. Inni autorzy (7, 13) stosowali tomografię komputerową (TK) jako metodę zapewniającą doskonały obraz mięśni, a także pozwalającą na wykonanie dokładnych pomiarów np. powierzchni przekroju tkanki mięśniowej. Zaletą TK jest jednoczasowe uwidocznienie mięśni żwacza obu stron, a dzięki temu możliwość porównania ich obrazów, co jest pomocne w planowaniu leczenia chirurgicznego, gdy jest ono konieczne. Wyższość badania TK ujawnia się w stosunku do obrazowania głębiej położonych struktur, które ukryte są za cieniem akustycznym kości żuchwy w badaniu USG (11). Podobnie tomografia komputerowa wskazana jest w diagnostyce przypadków przerostu mięśnia żwacza z towarzyszącym powiększeniem jego przyczepów kostnych (9). Należy jednak pamiętać, że badanie USG jest bezpieczne dla pacjenta, podczas gdy badanie TK naraża badanego na działanie promieniowania jonizującego. Ponadto dostępność badania TK jest mniejsza niż badania USG. Niewątpliwie najlepszą aktualnie stosowaną metodą obrazowania tkanek miękkich, takich jak mięśnie jest tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego MR (9, 13). Tomografia MR pozwala na doskonałe charakteryzowanie i różnicowanie tkanek miękkich, ich zmian patologicznych i sąsiadujących struktur. Jednakże liczba aparatów MR jest w naszym kraju jeszcze niższa niż aparatów TK (wg zaleceń Unii Europejskiej bezpieczeństwo diagnostyczne zapewnia jeden tomograf MR na 200 tys. mieszkańców, podczas gdy na lubelszczyźnie działają zaledwie dwa aparaty na 2 300 tys. mieszkańców). Dlatego też nadal istotna, choć niedoceniana, pozostaje w naszym kraju rola ultrasonografii w obrazowaniu mięśnia żwacza. Wnioski 1. Wymiary prawidłowych mięśni żwaczy oceniane za pomocą ultrasonografii wahają się w szerokich granicach od 8 do 19 mm. 2. Średni wymiar był większy u mężczyzn 15,7 mm niż u kobiet 13,2 mm. 3. W praktyce klinicznej istotne jest stwierdzenie asymetrii wymiarów mięśni prawych i lewych, jak też powiększenie powyżej 19 mm. 4. U pacjentów kierowanych na badania ultrasonograficzne ślinianek z podejrzeniem schorzenia tych gruczołów, ultrasonografia nierzadko pozwala na wykazanie zmian patologicznych mięśni żwaczy, przy braku zmian w gruczołach ślinowych. Piśmiennictwo 1. Addante R. R.: Masseter muscle hypertrophy: Report of case and literature review. J. Oral Maxillofac. Surg., 1994, 52, 11, 1199-1202. 2. Ciechowicz K., Sołtan M., Pykało R., Śliwińska J.: Torbiel krwotoczna mięśnia żwacza opis 59
I. Różyło-Kalinowska i in. Czas. Stomatol., przypadku. Czas. Stomatol., 1990, XLIII, 273- -276. 3. Emshoff R., Bertram S.: The ultrasonic value of local muscle hypertrophy in patients with tempomandibular joint disorders. J. Prosth. Dent., 1995, 734, 4, 373-376. 4. Korzon T., Kotowicz-Kadyszewska J., Kul E.: Przerosty mięśni żwaczy w materiale Kliniki Chirurgii Szczękowej IS Akademii Medycznej w Gdańsku. Czas. Stomatol., 1983, XXXVI, 7, 516-523. 5. Martinelli P., Fabbri R., Gabellini A. S., Mazzini G., Rasi F.: Familial hypertrophy of masticatory muscles. J. Neurol., 1987, 234, 4, 251-253. 6. Morse M. H., Brown E. F.: Ultrasound in masseteric hypertrophy. Dentomaxillofac. Radiol., 1990, 19, 1, 1820. 7. Newton J. P., Cowpe J. G., McClure I. J., Delday M. I., Maltin C. A.: Masseteric hypertrophy?: preliminary report. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999, 37, 5, 405-408. 8. Rosa R. A., Kotkin H. C.: That acquired masseteric look. J. Dent. for Children, 1996, 63, 105-107. 9. Sano K., Ninomiya H., Sekine J., Pe M. B., Inokuchi T.: Application of magnetic resonance imaging and ultrasonography to preoperative evaluation of masseteric hypertrophy. J. Cranio-Max.- Fac. Surg., 1991, 19, 5, 223-226. 10. Siegert R., Wimmer L.: Möglichkeiten und Grenzen der sonographischen Diagnostik des M. masseter. Dtsch. Zahnärztl. Z., 1990, 45, 7, 417-420. 11. Tauber T., Starinsky R., Varsano D.: Ultrasonographic and computed tomographic diagnosis of benign masseteric hypertrophy. Pediatr. Radiol., 1986, 16, 3, 238-239. 12. To E. W. H., Ahuja A. T., Ho W. S., King W. W. K., Wong W. K., Pang P. C.W., Hui A. C. F.: A prospective study of the effect of botulinum toxin A on masseteric muscle hypertrophy with ultrasonographic and electromyographic measurement. Br. J. Plast. Surg., 2001, 54, 3, 197-200. 13. Yonetsu K., Nakayama E., Yuasa K., Kanda S., Ozeki S., Shinohara M.: Imaging findings of some buccomasseteric masses. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1998, 86, 6, 755-759. Otrzymano: dnia 24.X.2005 r. Adres autorów: 20-815 Lublin, ul. Dudzińskiego 42. e-mail: rozylo.kalinowska@am.lublin.pl Tel.: 081 746 92 42 60