Kwart.Ortop. 2012, 4, str.511, ISSN 2083-8697 ANALIZA SKUTECZNOŚCI PRZECIWBÓLOWEJ RÓŻNYCH METOD FIZJOTERAPII STOSOWANYCH W PRZEWLEKŁYM ZESPOLE BÓLOWYM KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWO- KRZYŻOWEGO ANALYSIS OF ANALGESIC EFFICACY OF VARIOUS PHYSIOTHERAPY METHODS IN CHRONIC LUMBOSACRAL SPINE PAIN SYNDROME Kamila Gworys 1, Joanna Rosiakowska 2, Tomasz Adamczewski 1, Anna Puzder 1, Przemysław Gworys 3, Beata Rechcińska-Roślak 1, Jolanta Kujawa 1 1 Klinika Rehabilitacji Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu im. Dr Z. Radlińskiego w Łodzi 2 Rehabilitacyjny Ośrodek Zdrowia ROZ-MED w Tuliszkowie 3 Oddział Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi Streszczenie Wstęp. Zespoły bólowe kręgosłupa są jedną z najczęstszych dolegliwości we współczesnym społeczeństwie. W leczeniu stosuję się różnego rodzaju zabiegi fizykalne, które mogą być uzupełnieniem kinezyterapii. Cel pracy. Celem pracy była ocena skuteczności przeciwbólowej różnych metod postępowania rehabilitacyjnego tj. samych zabiegów fizykalnych oraz zabiegów fizykalnych w połaczeniu z kinezyterapią u pacjentów z przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Materiał i metody. W badaniu wzięło udział 66 chorych, których podzielono na dwie grupy. Grupę I stanowiło 33 pacjentów pobierających wyłącznie zabiegi fizykalne (magnetoterapię, laseroterapię i elektroterapię). Grupę II stanowiło 33 pacjenów pobierających zabiegi kinezyterapii łączonej z zabiegami fizykalnymi (magnetoterapią, laseroterapią i elektroterapią). Wyniki. Uzyskano istotne statystycznie zmniejszenie dolegliwości bólowych w skali VAS i w skali Laitinena obu badanych grupach. Poprawa w grupie II, gdzie stosowano zabiegi fizykalne z kinezyterapią, była istotnie statystycznie większa w porównaniu z grupą I, w której stosowano same zabiegi fizykalne. Wnioski. Zarówno same zabiegi fizykalne jak i w połaczeniu z kinezyterapią działają skutecznie przeciwbólowo u pacjentów z przewlekłym zespołem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Zastosowanie obu metod łącznie przynosi lepsze efekty terapeutyczne.
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.512, ISSN 2083-8697 Summary: Introduction. Back pain syndrome is one of the most common problems in modern society. Treatment includes various types of physical procedures which may be complementary to kinesitherapy. Objective. The study aim was to evaluate the analgesic efficacy of different methods of rehabilitation, i.e. physical treatment alone and physiotherapy treatments in combination with kinesitherapy, in patients with chronic lumbosacral spine pain syndrome. Materials and methods. A total of 66 patients were divided into two groups. Group I consisted of 33 patients receiving only physical treatments (magnetic therapy, laser therapy and electrotherapy). Group II consisted of 33 patients receiving kinesitherapy procedures combined with physical treatments (magnetic therapy, laser therapy and electrotherapy). Results. Statistically significant reduction in pain in VAS and Laitinen scales was obtained in both groups. Improvement in group II patients, who underwent physical procedures with kinesitherapy, was significantly higher as compared with group I patients who received only physical treatments. Conclusions. Both therapies, physical treatments alone or in combination with kinesitherapy, are analgesically effective in patients with chronic lumbosacral spine pain syndrome. Combination of both methods results in better therapeutic outcome. Słowa kluczowe: zespół bólowy kręgosłupa, fizykoterapia, kinezyterapia Key words: spinal pain syndrome, physical therapy, kinesitherapy Wstęp Zespoły bólowe kręgosłupa są jedną z najczęstszych dolegliwości z jaką zgłaszają się pacjenci do lekarza POZ. Przewlekły oraz nieustępujący charakter dolegliwości stanowi problem dla lekarzy wielu specjalności m.in. rehabilitacji medycznej, ortopedii, neurologii i reumatologii. Przyczyny zespołów bólowych kręgosłupa bywają złożone a postawienie właściwej diagnozy często jest bardzo trudne. Dolegliwości zgłaszają najczęściej osoby w wieku największej aktywności zawodowej. Niepokojącym jest natomiast fakt, iż granica wieku występowania bólów kręgosłupa lędźwiowokrzyżowego obniża się [1]. Przyczyny zespołów bólowych kręgosłupa są różnorodne, do najczęstszych należą niewłaściwy tryb życia oraz zaburzenia czynnościowe wynikające z charakterystycznych dla człowieka cech budowy ciała i funkcji pełnionych przez kręgosłup [2,3] Współczesna fizjoterapia dysponuje różnymi metodami terapii i znajduje zastosowanie zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.głównym celem stosowania zabiegów fizykalnych jest łagodzenie bólu i odczynu zapalnego oraz zmniejszenie wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych. Stosowanie metod fizykoterapii zależne jest od przyczyny i typu dolegliwości bólowych kręgosłupa, oraz doświadczeń własnych leczącego jak również tolerancji zabiegów przez chorego. Fizykoterapia jest jednym z elementów kompleksowego leczenia bólów kręgosłupa. Działanie czynnikami fizycznymi jest leczeniem wspomagającym i powinno być zlecane
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.513, ISSN 2083-8697 równolegle z kinezyterapią i farmakoterapią. Zabiegi te wykonuje się na okolice, najbardziej bolesne w celu zmniejszenia dolegliwości i redukcji napięcia mięśniowego. Zadaniem zabiegów fizykalnych jest m.in. przygotowanie chorego do ćwiczeń. Do zabiegów fizykalnych najczęściej stosowanych w zespołach bólowych kręgosłupa zalicza się laseroterapię, magnetoterapię, elektroterapię, terapię falą ultradźwiękową, krioterapię [4 9] Cel pracy Celem pracy była ocena skuteczności przeciwbólowej różnych metod postępowania rehabilitacyjnego w przewlekłym zespole bólowym kręgosłupa lędźwiowokrzyżowego. Sformułowano następujące problemy badawcze: 1.Jaki jest wpływ wybranych zabiegów fizykalnych u pacjentów z przewlekłym zespołem bólowym części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa na nasilenie dolegliwości bólowych, częstotliwość występowania bólu oraz ograniczenie aktywności ruchowej? 2. Jaki jest wpływ kinezyterapii łączonej z zabiegami fizykalnymi u pacjentów z przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego na nasilenie dolegliwości bólowych, częstotliwość występowania bólu oraz ograniczenie aktywności ruchowej? 3.Które z powyższych metod wykazują większą skuteczność u chorych z przewlekłym zespołem bólowym części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa? Materiał i metody W badaniu wzięło udział 66 chorych, którzy realizowali zabiegi na podstawie skierowania od lekarza specjalisty. Chorych podzielono na dwie grupy. Grupę I stanowiło 33 pacjentów pobierających wyłącznie zabiegi fizykalne (magnetoterapię, laseroterapię i elektroterapię). Grupę II stanowiło 33 pacjenów pobierających zabiegi kinezyterapii łączonej z zabiegami fizykalnymi (magnetoterapią, laseroterapią i elektroterapią). Metodyka stosowanych zabiegów : Magnetoterapia indukcja magnetyczna: 10 mt, przebieg trójkątny lub sinusoidalny, częstotliwość 50 Hz, czas zabiegu 15 minut; Laseroterapia niskoenergetyczna promieniowanie laserowe o długości fali 810 nm, emitowane w sposób ciągły, mocy promieniowania 100 mw, w dawce 4J na punkt i gęstości powierzchniowej energii 6,35 J/cm 2. Naświetlano punkty szczególnej bolesności metodą kontaktową w obszarze przykręgosłupowym, obustronnie. Elektroterapia galwanizacja anodowa dawka prądu galwanicznego 0,2 ma/cm 2, czas zabiegu 15 minut; prądy interferencyjne częstotliwość 0-100 Hz, natężenie małe do średniego, czas trwania zabiegu 15 minut; prądy diadynamiczne (DD) - natężenie prądu stałego (basis) do 3mA, prądu zmiennego (dosis) do wyraźnego odczucia przez pacjenta, DF - 2 min., a następnie CP 3 min. i LP - 3 min. przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) HF częstotliwość 200Hz, czas zabiegu 20 min.
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.514, ISSN 2083-8697 W grupie II stosowano kinezyterapię łączoną z zabiegami fizykalnymi. Zabiegi fizykalne (magnetoterapię, laseroterapię i elektroterapię) wykonywano przed kinezyterapią, zgodnie z ww. opisaną metodyką. Kinezyterapia obejmowała ćwiczenia przywracające równowagę napięć mięśniowych, zmniejszające napięcie mięśni zginaczy stawów biodrowych i grupy kulszowo-goleniowej, ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i pośladkowe. Czas trwania ćwiczeń wynosił 45 min. Fizjoterapia prowadzona była przez 5 dni w tygodniu, przez 2 tygodnie. W sumie każdy pacjent poddany był 10 sesjom zabiegów. Analizę skuteczności przeciwbólowej zastosowanego leczenia przeprowadzono z wykorzystaniem wizualno-analogowej skali bólu VAS i zmodyfikowanego kwestionariusza Laitinena. Oceny dokonywano przed rozpoczęciem cyklu zabiegów oraz po ostatniej sesji zabiegowej. W ocenie skuteczności przeciwbólowej z wykorzystaniem subiektywnej oceny bólu według zmodyfikowanego kwestionariusza Laitinena, uwzględniono cztery wskaźniki: 1. Intensywność bólu 2. Częstotliwość występowania bólu 3. Stosowanie leków przeciwbólowych 4. Ograniczenie aktywności ruchowej Modyfikacja kwestionariusza Laitinena w stosunku do jego pierwowzoru polega na wprowadzeniu zmian nazw wskaźników bólu oraz kryteriów ograniczenia aktywności społeczno-zawodowej. Użyto określenia intensywność bólu zamiast określenia natężenie, oraz oceniano ograniczenie aktywności ruchowej zamiast aktywności społeczno-zawodowej. Zmieniono także sformułowania określające stopień nasilenia danego wskaźnika. Każdy ze wskaźników oceniany był przed i po leczeniu, liczbą punktów od 0 do 4.Wizualno-analogowa skala bólu (Visual Analogue Scale VAS). to 10 cm miara, na jednym końcu z oznaczeniem brak bólu (0 cm), a na drugim końcu (10 cm) z oznaczeniem ból nie do wytrzymania. Pacjenci wskazywali jeden punkt na 10 cm skali, co odpowiadało poziomowi odczuwanego bólu. Analizę statystyczną uzyskanych wyników leczenia przeprowadzono za pomocą testu rangowanych znaków Wilcoxona. Przyjęto poziom istotności α = 0,05. Obliczenia przeprowadzono przy pomocy programu Statistica 8.0. Wyniki Uzyskano istotne statystycznie zmniejszenie dolegliwości bólowych w skali VAS w obu badanych grupach (ryc.1).
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.515, ISSN 2083-8697 Rycina 1. Wyniki badania nasilenia dolegliwości bólowych w skali VAS w grupie I i II, przed i po leczeniu. Zmniejszeniu uległa również intensywności i częstotliwości występowania bólu w skali Laitinena w obu grupach. Istotnie statystycznie zmniejszyła się także potrzeba przyjmowania leków przeciwbólowych oraz ograniczenie aktywności ruchowej w skali Laitinena w obu grupach (tab.1). Tabela 1. Wyniki badania nasilenia dolegliwości bólowych w skali Laitinena w grupie I i II, przed i po leczeniu. parametr Intensywność bólu Częstość bólu Stosowanie leków przeciwbólowych Ograniczenie aktywności ruchowej Razem przed leczeniem grupa 1 grupa 2 po przed po p leczeniu leczeniem leczeniu 2,27 1,18 < 0,0001 2,52 1,09 < 0,0001 2,42 1,33 < 0,0001 2,27 1,15 < 0,0001 1,55 1,00 0,0008 1,70 0,48 < 0,0001 1,36 0,79 0,0008 1,61 0,88 0,0002 7,61 4,30 < 0,0001 8,09 3,61 < 0,0001 Zaobserwowano istotną statystycznie poprawę łącznie wszystkich parametrów w skali Laitinena (ryc. 2) p
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.516, ISSN 2083-8697 Rycina 2. Wyniki badania nasilenia dolegliwości bólowych w skali Laitinena w grupie I i II, przed i po leczeniu. Analizując otrzymane wyniki zaobserwowano, że stopień poprawy w grupie II, stosującej kinezyterapię z fizykoterapią, był istotnie statystycznie większy niż w grupie I, w której stosowano tylko fizykoterapię zarównow wg skali VAS jak i przy użyciu kwestionariusza Laitinena (ryc. 3). Rycina 3. Stopień zmniejszenia dolegliwości bólowych w grupie I w porównaniu z grupą II, w skali VAS i wg kwestionariusza Laitinena.
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.517, ISSN 2083-8697 Dyskusja Zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego jest jedną z najczęstszych przyczyn poszukiwania pomocy u specjalisty. Przewlekły charakter objawów prowadzi bardzo często do pogorszenia komfortu życia, stanów depresyjnych, absencji w pracy. Olbrzymie skutki społeczne, jakie niosą za sobą zespoły bólowe kręgosłupa skłaniają badaczy do poszukiwania najbardziej efektywnych metod fizjoterapii. Niewątpliwe znaczenie w leczeniu tego typu dolegliwości ma fizykoterapia. W wielu badaniach dowiedziono pozytywnego wpływu laseroterapii, magnetoterapii i elektroterapii na dolegliwości bólowe i wydolność czynnościową pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa. W badaniu Fiore i wsp. [10] po zastosowaniu 15 zabiegów laseroterapii HILT (high-intensity laser therapy) w grupie I jak również po zastosowaniu 15 zabiegów falą ultradźwiękową w grupie II uzyskali zmniejszenie dolegliwości bólowych w skali VAS i zmniejszenie niesprawności w skali Oswestry (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire). W grupie leczonej promieniowaniem laserowym poprawa była znaczniejsza.badania Mandić i wsp. [11] potwierdzają skuteczność laseroterapii i jej przewagę nad innymi zabiegami fizykalnymi w leczeniu przewlekłego zespołu bólowego kręgosłupa. Stosowano laser galowo-arsenowy (GaAs) emitujący promieniowanie o długości fali 904 nm z częstotliwością 73 Hz przez 10 minut. Łączna dawka promieniowania wynosiła 15 J. Druga grupa pacjentów poddawana była elektroterapii: prądami diadynamicznymi, interferencyjnymi i jonoforezie z nowokainy. Po 10 zabiegach uzyskano zmniejszenie dolegliwości, mierzonych skalą Rolanda, u 82,5% pacjentów grupy, w której zastosowano laseroterapię oraz u 20% pacjentów, u których zastosowano elektroterapię.skuteczność różnych czynników fizykalnych w leczeniu przewlekłego zespołu bólowego kręgosłupa potwierdzają także inny autorzy [12,13,14].Kinezyterapia powinna być nieodłącznym elementem leczenia pacjentów z przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. W literaturze przedmiotu podkreśla się wagę aktywności fizycznej zarówno w prewencji pierwotnej i wtórnej jak i leczeniu dolegliwości bólowych kręgosłupa.znaczenie kinezyterapii potwierdzają badania Murtezani i wsp. [15]. W badaniu nad wpływem intensywnych ćwiczeń aerobowych u pacjentów z przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego uzyskano istotną statystycznie redukcję dolegliwości bólowych, zmniejszenie niepełnosprawności i lęku. Pozytywnego wpływu ćwiczeń aerobowych dodanych do tradycyjnej fizjoterapii nie zaobserwowali natomiast Chan i wsp. [16]. W obserwacji 8 tygodniowej i 12 miesięcznej nie było istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupą ćwiczącą w sposób konwencjonalny a grupą, w której dodano ćwiczenia aerobowe. Należy jednak zauważyć, że w obu grupach uzyskano istotną statystycznie redukcję dolegliwości bólowych mierzoną w skali VAS i poprawę sprawności mierzoną w Aberdeen Low Back Pain Disability Scale. Badania te potwierdzają skuteczność kinezyterapii w dolegliwościach bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.korzyści z kinezyterapii odnieśli również pacjenci w badaniu Friedrich i wsp. [17]. 93 pacjentów zrandomizowano do dwóch grup. W obu grupach zalecono ten sam program kinezyterapii i poproszono o kontynuowanie ćwiczeń w domu. Pacjenci grupy II dodatkowo uczestniczyli w 5 sesjach motywujących do ćwiczeń. W obu grupach uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych i niepełnosprawności, zwiększenie zdolności do pracy. W grupie II pacjenci ćwiczyli chętniej a uzyskany efekt
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.518, ISSN 2083-8697 utrzymywał się dłużej [18].Zastosowanie kinezyterapii w połączeniu z fizykoterapią powinno przynieść spodziewane korzyści lecznicze. W niniejszym badaniu uzyskano istotnie statystyczną poprawę w obu badanych grupach. Jednakże w grupie II pacjenci odnieśli większe korzyści. Działanie przeciwbólowe fizykoterapii w połączeniu z kinezyterapią było istotnie statystycznie większe zarówno w skali VAS jak i skali wg kwestionariusza zmodyfikowanego Laitinena w grupie II. Podobne obserwacje poczynili Djavid i wsp. [19]. Badania przeprowadzono wśród 61 pacjentów, których podzielono na 3 grupy. Grupa I otrzymywała zabiegi laseroterapii, II poddana była laseroterapii i kinezyterapii, a III placebo laseroterapii i kinezyterapii. Największą poprawę zakresu ruchomości kręgosłupa mierzoną w teście Schobera, zmniejszenie dolegliwości bólowych w skali VAS i niepełnosprawności w Oswestry Disability Index uzyskano po 12 tygodniach w grupie II.Badania Gur i wsp. [20] nie potwierdzają natomiast przewagi którejkolwiek z metod. 75 pacjentów zrandomizowano do 3 grup po 25 osób. W I zastosowano laser i ćwiczenia, w II sam laser, w III same ćwiczenia. Nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy między innymi w skali VAS, teście Schobera, skali Roland Disability Questionnaire (RDQ) i zmodyfikowanej skali Oswestry Disability Questionnaire (MODQ) pomiędzy grupami. Należy przy tym zauważyć, że poprawę we wszystkich ww. parametrach uzyskano we wszystkich grupach.w badaniach z zastosowaniem prądów TENS w zespołach bólowych kręgosłupa zaobserwowano istotną statystycznie poprawę zakresu ruchów kręgosłupa, zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz niesprawności w grupach gdzie stosowano samą kinezyterapię oraz kinezyterapię połączoną z prądami TENS [21]. Analizując literaturę przedmiotu można stwierdzić, że terapia zespołów bólowych kręgosłupa należy do trudnych zadań, w których należy uwzględnić różnorodne przyczyny choroby i nie do końca poznane mechanizmy działania czynników fizykalnych. Skuteczność określonych metod należy potwierdzić w randomizowanych badaniach z grupą placebo na licznych populacjach. Wnioski. 1. Zarówno same zabiegi fizykalne (magnetoterapia, laseroterapia i elektroterapia) jak i w połaczeniu z kinezyterapią działają skutecznie przeciwbólowo u pacjentów z przewlekłym zespołem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. 2. Zastosowanie obu metod łącznie przynosi lepsze efekty terapeutyczne. Piśmiennictwo: 1. Czopik J. Pokonać ból, Wydawnictwo Atena, Warszawa 2003, str. 35-44. 2. Dega W. Ortopedia i Rehabilitacja, pod red. Marciniaka W., Szulca A., Wyd. PZWL, Tom II, Warszawa 2000, str. 302-333. 3. Krasuski M. Zespoły bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa (bóle krzyża), W: Rehabilitacja medyczna, pod red. Kiwerskiego J., Wyd. PZWL, Warszawa 2007, str. 533-559. 4. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G. Fizjoterapia, Wyd. PZWL, Warszawa 2004, str. 277-282, 314-316, 391-395.
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.519, ISSN 2083-8697 5. Trochimiak L., Czernicki J., Krukowska J. Ocena skuteczności przeciwbólowego impulsowego pola magnetycznego niskiej częstotliwości w leczeniu rwy kulszowej, Balneol. Pol. 1995: 37 (3/4) str. 10-15. 6. Ratajczak B., Berner E., Bieć E., Demidaś A., Kochański M. Porównanie mikroprądów i prądów diadynamicznych w leczeniu zespołów bólowych lędźwiowego odcinka kręgosłupa, Fizjoterapia 2005: 13 (2), str. 66-75. 7. Kujawa J., Talar J., Łukowicz M., Królak M. Ocena skuteczności przeciwbólowej biostymulacji laserowej skojarzonej z kinezyterapią u chorych z zespołem bólowym dolnego odcinka kręgosłupa, Med. Man. 1999: 3 (3/4), str. 41-45. 8. Gałuszka G., Janiszewski M. Fizykoterapia w leczeniu zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa, Med. Man. 2003: 7 (3/4), str. 37-41. 9. Gałuszka G., Gałuszka R., Ochwanowski P., Ochwanowska A. Elektroterapia w zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, Kwart. Ortop. 2005: 58 (2), str. 102-104. 10. Fiore P, Panza F, Cassatella G, Russo A, Frisardi V, Solfrizzi V, Ranieri M, Di Teo L, Santamato A. Short-term effects of high-intensity laser therapy versus ultrasound therapy in the treatment of low back pain: a randomized controlled trial.eur J Phys Rehabil Med. 2011 Sep;47(3):367-73. Epub 2011 Jun 8. 11. Mandić M, Rancié N. Low power laser in the treatment of the acute low back pain. Vojnosanit Pregl. 2011 Jan;68(1):57-61. 12. Charłusz M, Gasztych J, Irzmański R, Kujawa J. Comparative analysis of analgesic efficacy of selected physiotherapy methods in low back pain patients. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2010 May-Jun;12(3):225-36. 13. Unlu Z, Tasci S, Tarhan S, Pabuscu Y, Islak S. Comparison of 3 physical therapy modalities for acute pain in lumbar disc herniation measured by clinical evaluation and magnetic resonance imaging. J Manipulative Physiol. Ther. 2008 Mar;31(3):191-8. 14. Ratajczak B, Hawrylak A, Demidaś A, Kuciel-Lewandowska J, Boerner E. Effectiveness of diadynamic currents and transcutaneous electrical nerve stimulation in disc disease lumbar part of spine. J Back Musculoskelet Rehabil. 2011;24(3):155-9. 15. Murtezani A, Hundozi H, Orovcanec N, Sllamniku S, Osmani T. A comparison of high intensity aerobic exercise and passive modalities for the treatment of workers with chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2011 Sep;47(3):359-66. 16. Chan CW, Mok NW, Yeung EW. Aerobic exercise training in addition to conventional physiotherapy for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Oct;92(10):1681-5. 17. Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I. Combined exercise and motivation program: effect on the compliance and level of disability of patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 1998 May;79(5):475-87. 18. Friedrich M, Gittler G, Arendasy M, Friedrich KM. Long-term effect of a combined exercise and motivational program on the level of disability of patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2005 May 1;30(9):995-1000.
Kwart.Ortop. 2012, 4, str.520, ISSN 2083-8697 19. Djavid GE, Mehrdad R, Ghasemi M, Hasan-Zadeh H, Sotoodeh-Manesh A, Pouryaghoub G. In chronic low back pain, low level laser therapy combined with exercise is more beneficial than exercise alone in the long term: a randomised trial. Aust J Physiother. 2007;53(3):155-60. 20. Gur A, Karakoc M, Cevik R, Nas K, Sarac AJ, Karakoc M Efficacy of low power laser therapy and exercise on pain and functions in chronic low back pain. Lasers Surg Med. 2003;32(3):233-8. 21. Kofotolis ND, Vlachopoulos SP, Kellis E. Sequentially allocated clinical trial of rhythmic stabilization exercises and TENS in women with chronic low back pain. Clin Rehabil. 2008 Feb;22(2):99-111. Adres do korespondencji: Kamila Gworys Klinika Rehabilitacji Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu ul. Drewnowska 75, 91-002 Łódź e- mail: klinika@radlinski.pl