CZY KAŻDY GUZ NERKI NALEŻY LECZYĆ?

CZY KAŻDY GUZ NERKI NALEŻY LECZYĆ? czyli... jak nauczyć starego psa nowych sztuczek? Marcin Słojewski Marcin Słojewski Szczecin

TAK dlaczego tak? jak? SRM = T1a (4cm) NIE? dlaczego nie? co dalej? contrast- enhancing mass within the kidney with the largest dimension <4cmcm

48-66% guzów to zmiany ct1 Volpe A, Panzarella T, Rendon RA, Haider MA, Kondylis FI, Jewett MA. The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer 2004; 100:738 745. Hollingsworth JM, Miller DC wstęp nt zmian w ciągu ostatnich 20 lat, poprzednio radykalnie, potem obserwacja nt niewydolności nerek zmusiła nas do zmiany podejścia, co więcej wiemy już że im wiekszy guz tym b prawdopodobne ze jest zlosliwy nauka starego psa nowych sztuczek

U.S. Kidney Cancer Incidence Incidence per 100,000 White Males White Females Overall Rate African-American Males African-American Females

NCI Kidney Cancer Research Investment Fiscal Year Kidney Cancer Funding Total NCI Budget

U.S. Kidney Cancer Mortality Mortality per 100,000 White Males White Females Overall Rate African-American Males African-American Females

dla wielu guzów (SRM) nefrektomia = overtreatment SRM stanowią heterogeniczną grupę zmian 20% to agresywne RCC kompromis pomiędzy ryzykiem onkologicznym a nefrologicznym wstęp nt zmian w ciągu ostatnich 20 lat, poprzednio radykalnie, potem obserwacja nt niewydolności nerek zmusiła nas do zmiany podejścia, co więcej wiemy już że nauka starego psa nowych sztuczek

OPN - open partial nephrectomy LPN - lap. partial nephrectomy RPN - robotic partial nephrectomy ORN - open radical nephrectomy LRN - lap. radical nephrectomy CRYO - krioterapia RFA- radiofrequency ablation AS(WW) - active surveillance (watchful waiting)

Tab Study Type # of studies Percent Cryo 10 90.6 RFA 10 87.0 LPN 17 98.4 OPN 21 98.0 LRN 8 99.2 ORN 10 98.1 Local recurrence-free

Study Type # of studies Percent Cryo 5 96.5 RFA 8 93.2 LPN 12 98.0 OPN 17 89.0 LRN 7 92.8 ORN 9 81.9 10 yrs overall survival

Table Study Type # of studies Percent AS 12 97.7 Cryo 10 95.3 RFA 10 97.8 LPN 17 98.8 OPN 21 96.7 LRN 8 95.7 ORN 10 89.8 metastatic free survival zadziwia długi czas AS ale to prawdopodobnie wynika z tego ze te badania maja swoja specyfike nast slajd

OGRANICZENIA PRAC DOT. OBSERWACJI SRM brak potwierdzenia histopatologicznego (20% zmian łagodnych) krótki czas obserwacji (2-3 lata) selekcja guzów i chorych kwalifikowanych do obserwacji

Poster presented at: DOI: 10.3252/pso.eu.27eau.2012 Nilay Patel Renal tumours: Minimally invasive treatments and surveillance 1118--P 27eau to badanie potwierdza poprzednie stwierdzenia ale z zastrzeżeniem stosunkowo krótkiego okresu obserwacji ale tylko patrzeć jak pojawią się prace wieloletnie

Jakie są wskazania do obserwacji? Jakie jest ryzyko złośliwego charakteru SRM? Jakie jest ryzyko progresji miejscowej i odległej? Jakie jest ryzyko związane z obserwacją lub odroczeniem leczenia? Jaki powinien być schemat obserwacji?

Czy wzrost guza w badaniach obrazowych oznacza wzrost ryzyka meta? TAK

SRM (<4cm) każdy 1cm wzrostu guza = 3,5% wzrost ryzyka M+

tempo wzrostu guza pozostaje głównym czynnikiem oceny jego agresywności

1-4 mm/rok 1-4% ryzyko meta

wciąż średnica guza oceniana wyjściowo w badaniach obrazowych jest podstawowym czynnikiem prognostycznym ta informacja niesie ze sobą niezwykle istotne przesłanki dla rokowania i podejmowania decyzji terapeutycznych jednak... T1b 4-7cm wyższe ryzyko obserwacji! tempo wzrostu 1,43cm/rok 1/9 chorych rozwinie M+ 1cm wzrostu = 22% wzrost ryzyka M+

Czy brak wzrostu guza w badaniach obrazowych oznacza brak jego agresywności? NIE te guzy które wykazują progresję wymiarów mają taki sam odsetek rozpoznania zmian złośliwych jak te, które się w badaniach obrazowych nie powiększają

wciąż średnica guza oceniana wyjściowo w badaniach obrazowych jest podstawowym czynnikiem prognostycznym ta informacja niesie ze sobą niezwykle istotne przesłanki dla rokowania i podejmowania decyzji terapeutycznych jednak... FAKTY 50% guzów <1cm to zmiany złośliwe (3-4cm - 80%) 20% SRM (RCC) to zmiany high-grade i/lub pt3a

BIOPSJA 2001 diagnostic accuracy 82% false negative 18% ryzyko rozsiewu diagnostic accuracy 95% false negative <1% CT guidance krwawienia

Guideline for Management of the Clinical Stage 1 Renal Mass Renal Mass Clinical Panel Members: Andrew C. Novick, MD, Chair Steven C. Campbell, MD, PhD, Co-Chair Arie Belldegrun, MD Michael L. Blute, MD George Kuoche Chow, MD Ithaar H. Derweesh, MD Jihad H. Kaouk, MD Raymond J. Leveillee, MD, FRCS-G Surena F. Matin, MD Paul Russo, MD Robert Guy Uzzo, MD Consultants: Martha M. Faraday, PhD Linda Whetter, DVM, PhD Michael Marberger, MD AUA Staff: Heddy Hubbard, PhD, FAAN Edith Budd Michael Folmer Katherine Moore Kadiatu Kebe

Standards are presented in green boxes; Recommendations are presented in yellow boxes; Options are presented in red boxes. Patient with clinical T1 renal mass Key: AS, active surveillance; CKD, chronic kidney disease; CT, computed tomography; FNA, fine needle aspiration; MRI, magnetic resonance imaging; PN, partial nephrectomy; RFA, radiofrequency ablation; RN, radical nephrectomy; TA, thermal ablation EVALUATION High quality cross sectional imaging study (CT or MRI) with and without contrast (in the presence of adequate renal function) to assess contrast enhancement, exclude angiomyolipoma, assess for locally invasive features, define the relevant anatomy and evaluate the status of the contralateral kidney Percutaneous renal mass core biopsy with or without FNA for patients in whom it might impact management, particularly patients with clinical or radiographic findings suggestive of lymphoma, abscess or metastasis COUNSELING Review the current understanding of the natural history of clinical T1 renal masses, the relative risks of benign vs. malignant pathology and the potential role of AS Review the available treatment options and the attendant benefits and risks, including oncologic considerations, renal functional considerations and potential morbidities Discuss the potential advantages of a nephron sparing treatment approach in the imperative and elective settings, including the avoidance of dialysis and reduced risk of CKD with its attendant morbidity and mortality INDEX PATIENT 1: Healthy; Clinical T1a STANDARD PN: Complete surgical excision by PN is a standard of care and should be strongly considered. STANDARD RN: Should be discussed as alternate standard of care if PN is not technically feasible as determined by the urologic surgeon. OPTION TA: Cryoablation or RFA should be discussed as less invasive treatment options, but local tumor recurrence is more likely, measures of success are not well defined, and surgical salvage may be difficult. OPTION AS: AS with delayed intervention should be discussed as option for patients wishing to avoid treatment and willing to assume oncologic risk. INDEX PATIENT 2: Major comorbidities Increased surgical risk Clinical T1a STANDARD PN: Complete surgical excision by PN should be discussed as a standard of care with increased surgical risk in this patient. RECOMMENDATION TA: Cryoablation or RFA should be discussed as less invasive treatment options which may be advantageous in this high surgical risk patient, acknowledging the increased risk of local tumor recurrence compared to surgical excision. STANDARD RN: Should be discussed as standard of care with increased risk of CKD and surgical complications in this patient. RECOMMENDATION AS: Should be offered as an acceptable approach which can delay or avoid the need for intervention in this high risk patient. INDEX PATIENT 3: Healthy; Clinical T1b STANDARD RN: Should be discussed as standard of care for patients with a normal contralateral kidney. STANDARD PN: Complete surgical excision by PN should be discussed as an alternative standard of care, particularly when there is a need to preserve renal function. OPTION TA: Cryoablation or RFA can/may be discussed as a treatment option which is less effective due to an increased risk of local recurrence. TA may represent suboptimal management for this healthy patient. OPTION AS: AS with delayed intervention can/may be discussed as an option in patients who want to avoid surgery and are willing to accept an increased risk of tumor progression compared to RN or PN. AS may represent suboptimal management for this healthy patient. INDEX PATIENT 4: Major comorbidities; Increased surgical risk; Clinical T1b STANDARD RN: Should be discussed as standard of care for patients with a normal contralateral kidney, although it can be associated with surgical morbidity and an increased risk of CKD in this patient. RECOMMENDATION PN: Complete surgical excision by PN should be discussed as a recommended modality when there is a need to preserve renal function, although it can be associated with increased urologic morbidity in this patient. RECOMMENDATION AS: AS should be discussed with patients who want to avoid surgery or who are considered high risk for surgical therapy. OPTION TA: Cryoablation or RFA can/may be discussed as a treatment option which is less effective due to an increased risk of local recurrence.

SRM młodzi starsi nieobciążeni obciążeni biopsja biopsja NSS high grade zmiana łagodna low grade termo obs.

POSTULAT 1 potrzeba nowego biomarkera jako czynnika oceny ryzyka i prognozy

POSTULAT 2 ograniczyć rolę leczenia radykalnego na rzecz NSS

POSTULAT 3 częściej rozważać opcję obserwacji, biopsji i termoterapii ale kiedy?

krótki czas przeżycia ryzyko okołozabiegowe > korzyści z postawy proaktywnej czy wiąże się z tym jakiekolwiek ryzyko?

1-4 mm/rok 1-4% ryzyko meta

RYZYKO? niskie ale realne ryzyko progresji utrata okna czasowego odpowiedniego do aktywnego leczenia metoda niepolecana dla młodych, nieobciążonych

?

wzrastająca rola biopsji i diagnostyki molekularnej (proteomika, badania genetyczne) rozwój technik obrazowych wzrastająca rola obserwacji w związku ze wzrostem długości życia nefrektomia radykalna rzadkością?

Think different

Think different