Strona 1 POWIATOWE PCPR 8215/ / /2011 CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup materiałów i urządzeń z zakresu likwidacji barier architektonicznych I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. przez PESEL NIP Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego UWAGA: dotyczy wyłącznie opiekuna prawnego, pełnomocnika małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej (wypełniać w przypadku małoletniej osoby, w przypadku dorosłej jedynie na podstawie dokumentu sądowego potwierdzającego pełnomocnictwo) II. Miejsce zamieszkania Miejscowość Ulica. Nr domu... Nr mieszkania.. Kod pocztowy. Poczta Powiat.. Województwo.. III. Adres zameldowania (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Miejscowość. Ulica Nr domu. Nr mieszkania Kod pocztowy.. Poczta.. Powiat Województwo.. IV. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) V. Kontakt telefoniczny. VI. Przedmiot dofinansowania (proszę podać dokładną nazwę) VII. Przewidywany koszt realizacji zadania 100% kosztu zakupu wynosi.. zł (na podstawie tabeli punkt XIV wniosku), z tego: 1) 80% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków Funduszu) wynosi.... zł. 2) 20% kosztu zakupu (udział własny wnioskodawcy) wynosi..... zł.
Strona 2 VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Pan/Pani korzystał/a w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia zawarcia umowy) ze środków PFRON za pośrednictwem PCPR? TAK NIE Nazwa bariery Bariery architektoniczne Bariery w komunikowaniu się Bariery techniczne Numer i data zawarcia umowy Przedmiot dofinansowania (cel) Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczenia Inny cel, np.: przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, sprzęt rehabilitacyjny Oświadczam, że: (odpowiednie zaznaczyć) nie posiadam zobowiązań wobec PFRON posiadam zobowiązania wobec PFRON proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania IX. Nazwa banku i numer rachunku bankowego osoby niepełnosprawnej (jeśli taki posiada) X. Cel dofinansowania. Uzasadnienie likwidacji bariery krótkie uzasadnienie wniosku 1. Proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot 2. Czy Pan/Pani posiada dysfunkcję narządu ruchu, jeśli tak to jaką?... 3. Inne choroby
Strona 3. 4. Jakie czynności Panu/Pani sprawiają problemy i musi Pan/Pani wykonywać przy pomocy osoby drugiej?.. 5. Poruszam się za pomocą wózka inwalidzkiego kuli laski inne jestem osobą leżącą jestem osobą poruszającą się o własnych siłach 6. Inne uzasadnienia 7. Czy w Pana/Pani gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby niepełnosprawne? TAK NIE Jeśli tak to proszę podać Imię i nazwisko.. Jednocześnie do wniosku proszę dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w/w osoby. XI. Plan realizacji zadania 1. Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie montowane wnioskowane urządzenie, czyli miejsce zamieszkania Wnioskodawcy). 2. Termin rozpoczęcia: a) miesiąc planowanego zakupu i montażu b) przewidywany czas realizacji zadania (np. jeden miesiąc). 3. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek oraz dotychczasowe źródła finansowania. 4. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania. 5. Deklaruję, że prace remontowo budowlane będzie wykonywała osoba z uprawnieniami do wystawiania faktur VAT/rachunków NIE TAK przybliżona kwota (proszę podać kwotę wyłącznie usługi remontowej, taka jak jest podana we wstępnym kosztorysie)....punkt XIV wniosku.
Strona 4 XII. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)..(imię i nazwisko Wnioskodawcy) niniejszym oświadczam, iż jestem osobą, która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe 1 z osobami przedstawionymi w poniższej tabeli Lp. Imię i Nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą 1. Osoba niepełnosprawna 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. RAZEM Czy pobiera naukę (tak/nie) 9. Łączny dochód przypadający na osobę, czyli suma dochodów wszystkich osób z gospodarstwa domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku - (punkt 8 : przez liczbę 3 jako kwartał) 10. Miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny 2 (punkt 9 : przez liczbę osób w gospodarstwie domowym) Dochód netto liczony za kwartał (3 miesiące) poprzedzają cy miesiąc złożenia wniosku Źródło utrzymania (praca, renta, emerytura itp.) Rodzina składa się z osób. XIII. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy, bądź osoby ubezwłasnowolnionej) opiekuna prawnego, pełnomocnika... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica......nr domu... nr lokalu... nr kodu...-...poczta..powiat. województwo... nr tel./fax. (z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*...* postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn... syg. Akt * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...z dn.... repet. Nr... 1 Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. 2 Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Strona 5 XIV. Wstępny kosztorys (zestawienie cenowe materiałów i koszty usługi remontowej) UWAGA: Wzór - Patrz załącznik Nr 2 do wniosku Katalog RZECZOWY URZĄDZEŃ, MATERIAŁÓW BUDOWLANYCH, ROBÓT LUB INNYCH CZYNNOŚCI, JAKIE MOGĄ BYĆ OBJĘTE DOFINANSOWANIEM NA WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ. Lp. Nazwa Jednostka miary 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. RAZEM Liczba sztuk Cena jednostkowa Wartość brutto Uwagi PCPR
Strona 6 XV. WYMAGANE DOKUMENTY DO WNIOSKU BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Lp. Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia i podpis pracownika Zaznaczyć właściwe wypełnia PCPR!!! 1. Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r. 2. Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności - lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR). 3. Zaświadczenie o zameldowaniu Wnioskodawcy. 4. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy. 5. Akt notarialny ( w przypadku kiedy Wnioskodawca nie jest właścicielem lokalu wymagana jest również zgoda właściciela lokalu z aktualnym aktem własności). Inne (w przypadku takich osób): 6. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku kiedy jest osobą niepełnosprawną. 7. Przedłożenie dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym lub pełnomocnictwo (dotyczy osób ubezwłasnowolnionych oraz tych którzy posiadają swojego pełnomocnika prawnego). 8. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób. 9. Zaświadczenie Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 10. Zaświadczenie ze szkoły w przypadku kiedy Wnioskodawca jest osobą pełnoletnią i kontynuuje naukę. 11. Podpis Wnioskodawcy 12. Zgodność adresów we wniosku, w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności, w dowodzie osobistym, uwierzytelnione dokumenty 13. Inne
Strona 7 UWAGA 1. Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY 2. Każda kserokopia powinna zostać potwierdzona za zgodność z oryginałem, tj.: POTWIERDZAM ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM, IMIĘ I NAZWISKO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ 3. Podstawa prawna Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 214 poz. 1407 z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 96 poz. 861 z późn. zm.) XVI. Złożenie wniosku jest traktowane jako: 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminują wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późń. zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żninie. 4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego na urządzenia/materiały o których dofinansowanie ubiegam się obecnie w zakresie likwidacji barier architektonicznych. 5. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania oraz, że warunkiem zawarcia umowy o dofinansowanie jest spełnienie warunków określonych w załącznikach do wniosku Załącznik Nr 1 i 2. 7. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy z zakresu likwidacji barier funkcjonalnych na podstawie Informacji dla podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON z zakresu likwidacji barier funkcjonalnych na rok 2011 załącznik NR 1, oraz z Katalogiem rzeczowym urządzeń, materiałów budowlanych, robót lub innych czynności jakie mogą być objęte dofinansowaniem załącznik NR 2, które dostępne są pod adresem internetowym: www.pcpr-znin.pl oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie PCPR Żnin. dnia../../2011 r.... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) czytelnie imię i nazwisko
Strona 8 ważne 1 miesiąc od daty wystawienia Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej Miejscowość i data lub praktyki lekarskiej Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania Pacjenta ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie - likwidacje barier funkcjonalnych Prosimy wypełnić czytelnie Data urodzenia Pacjenta 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia 2. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz sprzęt rehabilitacyjny 3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy: upośledzenie umysłowe choroby psychiczne zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu choroby narządu wzroku upośledzenie narządu ruchu epilepsja choroby układu oddechowego i krążenia choroby układu pokarmowego choroby układu moczowo-płciowego choroby neurologiczne inne 4. Czy przy udziale wnioskowanego przedmiotu można przełamać występujące bariery funkcjonalne? TAK/NIE* Proszę uzasadnić *niepotrzebne skreślić Pieczęć i podpis lekarza