(pieczątka Pracodawcy) (nr w rejestrze wniosków wypełnia PUP) Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach ul. Towarowa 1 42-600 Tarnowskie Góry WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I/LUB PRACODAWCY Na podstawie art. 69b ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r., poz. 639) na wniosek pracodawcy starosta może przyznać środki z KFS na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i/lub pracodawcy w wysokości: 1) 80 % kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika; 2) 100 %, kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika w przypadku mikroprzedsiębiorstw. UWAGA: 1) Wniosek może być złożony, jeżeli Pracodawca posiada siedzibę lub prowadzi działalność na terenie powiatu tarnogórskiego. 2) Kształcenie ustawiczne nie może rozpocząć się przed zawarciem umowy pomiędzy Pracodawcą a Starostą, o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego. 3) Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są zgodnie z kolejnością ich wpływu i w terminie 30 dni od dnia złożenia Pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia. 4) Mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów Euro - zgodnie z załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014 r., str.1). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Nazwa Pracodawcy Adres tel. fax e mail 2. Miejsce prowadzenia działalności 3. działalności (PKD) 4. REGON Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) PESEL (w przypadku osoby fizycznej) 5. Data rozpoczęcia działalności Strona 1
6. Liczba zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku (pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę) 7. Wielkość przedsiębiorstwa: mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo inne 8. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do reprezentowania Pracodawcy 9. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu tel. fax e mail 10. Nazwa banku oraz numer konta bankowego II. DANE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI I HARMONOGRAMU WSPARCIA 1. Informacje dotyczące rodzaju kształcenia ustawicznego: Lp. Forma kształcenia ustawicznego Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem według grup wiekowych od 15 do 24 od 25 do 34 od 35 do 44 powyżej 45 1 Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą 2 Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą 3 4 Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu 5 Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Strona 2
2. Uzasadnienie wniosku należy zaznaczyć, w ramach którego priorytetu Pracodawca wnioskuje o środki z Krajowego Funduszu Szkoleniowego: 2.1. Priorytety Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej wydatkowania środków KFS w roku 2016: wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego, tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mającego na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych; wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej; wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150 f ust 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (refundacja części wynagrodzenia skierowanych bezrobotnych do 30 ). 2.2. Priorytety Rady Rynku Pracy wydatkowania rezerwy KFS w roku 2016 (w przypadku ubiegania się o środki z rezerwy KFS): wsparcie kształcenia ustawicznego w branżach/zawodach, gdzie pracodawcy oferują miejsca pracy i jednocześnie zgłaszają trudności z zatrudnieniem pracowników; wsparcie kształcenia ustawicznego w branży transportowej w zawodach: kierowcy samochodów ciężarowych i ciągników siodłowych, maszyniści kolejowi oraz w branży usług opiekuńczych; wsparcie kształcenia ustawicznego w branżach/przedsiębiorstwach restrukturyzowanych, np. w branży górnictwa węglowego, w celu utrzymania zatrudnienia; wsparcie kształcenia ustawicznego osób niepełnosprawnych w celu utrzymania zatrudnienia; 3. Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego w tym: - kwota wnioskowana z KFS: (słownie: ) - kwota wkładu własnego: (słownie: ) Uwaga: Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy: - uwzględnia się wyłącznie koszty samego kształcenia ustawicznego, - nie uwzględnia się kosztów zakwaterowania, wyżywienia i przejazdu na szkolenie oraz innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. Strona 3
4. Informacje dotyczące wydatków na kształcenie ustawiczne na poszczególnych pracowników: Lp. Imię i nazwisko pracownika lub pracodawcy wsparcia Nazwa kursu/studiów podyplomowych/egzaminu Termin realizacji od do Całkowity koszt Kwota wkładu własnego Ubezp. NNW Koszt ubezp. NNW Badania lekarskie i/lub psychologiczne Koszt Kurs Studia podyplomowe Egzamin 1 UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO, PRZY UWZGLĘDNIENIU OBECNYCH LUB PRZYSZŁYCH POTRZEB PRACODAWCY: Lp. Imię i nazwisko pracownika lub pracodawcy wsparcia Nazwa kursu/studiów podyplomowych/egzaminu Termin realizacji od do Całkowity koszt Kwota wkładu własnego Ubezp. NNW Koszt ubezp. NNW Badania lekarskie i/lub psychologiczne Koszt Kurs Studia podyplomowe Egzamin 2 UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO, PRZY UWZGLĘDNIENIU OBECNYCH LUB PRZYSZŁYCH POTRZEB PRACODAWCY: Strona 4
Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy podlega karze oświadczam, że: 1) Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, 2) Zatrudniam co najmniej jednego pracownika na podstawie umowy o pracę/ stosunku służbowego/ umowy o pracę nakładczą, 3) Nie ubiegam się o środki na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem w innych urzędach pracy, 4) Środki przeznaczone na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem nie przekroczą 300 procent przeciętnego wynagrodzenia, Do wniosku załączam: 1. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego załącznik numer 1. 2. Ofertę rynkową wnioskowanych usług kształcenia ustawicznego. 3. Zaświadczenia lub oświadczenia o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) obejmujące: a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie Pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, albo/i b) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie Pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, albo/i c) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie Pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 4. Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej obejmujące: a) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wg wzoru stanowiącego załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz. U. z 2010 r., Nr 53, poz. 311 z późn. zm.) wraz ze sprawozdaniami finansowymi za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzonymi zgodnie z przepisami o rachunkowości, lub Strona 5
b) formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie wg wzoru stanowiącego załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. (Dz. U. z 2010 r., Nr 121, poz. 810). 5. Dokumenty rejestrowe Pracodawcy potwierdzające istnienie i formę prawną prowadzonej działalności, tj. wydruk z CEDiG, KRS, umowa spółki cywilnej, statut itp. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.) na potrzeby realizacji działań i rozliczenia wydatków finansowanych z Krajowego Funduszu Szkoleniowego oraz zobowiązuje się do przechowywania przez okres 10 lat od dnia otrzymania pomocy i w razie potrzeby udostępnienia Urzędowi oświadczeń pracowników o wyrażeniu zgody na przetwarzanie ich danych osobowych na ww. potrzeby., dnia (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy) Strona 6