URZĄDPRACY Powiatowy Urząd Pracy we Wrześni ul. Wojska Polskiego 2 62-300 Września; Tel. (0-61) 640-35-35 Fax (061) 640-21-10. (pieczątka pracodawcy) Września, dn.. WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy Na zasadach określonych w art. 69a i 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645) A. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1 1. Pełna nazwa pracodawcy....... 2. Adres siedziby pracodawcy. 3. Miejsce prowadzenia działalności........ 4. Telefon..... 5. Adres e-mail 6. Numer REGON.... 7. Numer NIP... 8. Forma prawna prowadzonej działalności.. 9. Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej określonej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) 10. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników.... (na dzień złożenia wniosku) 11. Osoba/osoby uprawniona/e do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem): a) imię i nazwisko. b) stanowisko służbowe 12. Osoba wyznaczona do kontaktu z urzędem: imię i nazwisko... stanowisko... telefon. adres e-mail. 13. Nr rachunku bankowego 1 Pracodawcą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 25 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, jest jednostka organizacyjna, choćby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.
B. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (określenie potrzeb pracodawcy) 1. Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego: Wyszczególnienie Pracodawca Liczba pracowników Termin razem kobiety realizacji wsparcia Objęci wsparciem ogółem Według rodzaju wsparcia kursy studia podyplomowe egzaminy badania lekarskie i psychologiczne Według grup wiekowych ubezpieczenie NNW 15-24 25-34 35-44 45 lat i więcej C. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ W RAMACH KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Z PODZIAŁEM NA PRIORYTETY WYDATKOWANIA REZERWY Priorytet a) Wsparcie kształcenia ustawicznego w branżach/zawodach, gdzie pracodawcy oferują miejsca pracy i jednocześnie zgłaszają trudności z zatrudnieniem pracowników Kwota wnioskowana z KFS Liczba pracowników Koszt jednostkowy (zł; środki/osoby UZASADNIENIE....................
Priorytet b) Wsparcie kształcenia ustawicznego w branży transportowej w zawodach: kierowcy samochodów ciężarowych i ciągników siodłowych, maszyniści kolejowi oraz w branży usług opiekuńczych Kwota wnioskowana z KFS Liczba pracowników Koszt jednostkowy (zł; środki/osoby UZASADNIENIE.................... D. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Całkowita wysokość wydatków, które będą poniesione na działania związane z kształceniem ustawicznym (wymienione w art. 69a ust 2 pkt. 1 ustawy o promocji zatrudnienie i instytucjach rynku pracy):. w tym: a) kwota wnioskowana z KFS... b) kwota wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę. Uwaga: wysokość wsparcia: - 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje pozostałe 20% kosztów; - 100% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS jeśli pracodawca należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. - Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln EURO, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji
(WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu E. UZASADNIENIE WNIOSKU (w tym opis obecnych lub przyszłych potrzeb Pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań ).................... Uwaga: W 2016 roku środki KFS przeznaczane są na wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w ramach 3 priorytetów: a) Priorytet I Wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego, tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mającego na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych. Zakres kształcenia/szkolenia nie musi być tematycznie związany z głównym obszarem działalności wnioskującego, natomiast ww. priorytet nie obejmuje tych form kształcenia i szkolenia, które w przeważającej mierze dotyczą tak zwanych kompetencji miękkich (psychospołecznych, interpersonalnych). b) Priorytet II Wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej. c) Priorytet III Wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Oświadczam co następuje: 1. Koszt dofinansowania z KFS planowanych form wsparcia nie przekroczy na jednego pracownika 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku. 2. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy urzędem pracy, otrzymam pomoc de minimis. 3. Nie zalegam w dniu złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 4. Oświadczam, że utrzymam/y zatrudnienie pracownika/ków, którego/ych kieruję na kształcenie ustawiczne co najmniej do dnia zakończenia ostatniej formy wsparcia. 5. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r. str. 1) lub w rozporządzeniu komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. 6. Dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.... (podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy) Załączniki do wniosku: 1) Oświadczenie pracownika 2) Oświadczenie pracodawcy 3) Wykaz osób przewidzianych do objęcia kształceniem ustawicznym 4) Informacja o uzyskanej pomocy de minimis 5) Oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis 6) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
Załącznik nr 1 Oświadczenie pracownika Ja (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentacji dotyczącej procesu kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) wyłącznie dla potrzeb realizacji ww. procesu kształcenia... ( miejscowość, data ) ( podpis )
Załącznik nr 2 Oświadczenie pracodawcy Oświadczam, że w dniu.. na podstawie art. 69b, ust. 3 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. poz. 645 z 2016 roku) podpisana została umowa z pracownikiem/ami, któremu/ym zostaną sfinansowane koszty kształcenia ustawicznego, określająca prawa i obowiązki stron... ( miejscowość, data ) (podpis pracodawcy)
WYKAZ OSÓB OBJĘTYCH KSZTAŁCENIEM USTAWICZNYM Załącznik nr 3 (nazwa i adres pracodawcy) A. PRACOWNICY (pracownicy zatrudnieni w ramach umowy o pracę) Lp. Imię i nazwisko pracownika oraz zajmowane stanowisko PESEL Poziom wykształcenia Forma Kształcenia ustawicznego z określeniem nazwy Okres realizacji kształcenia ustawicznego Nazwa placówki szkoleniowej lub innej wraz z adresem Planowane do poniesienia koszty z podziałem na formy kształcenia Ogółem w tym Krajowy Fundusz Szkoleniowy w tym wkład własny pracodawcy Praca w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze TAK/NIE RAZEM B. PRACODAWCY Lp. Imię i nazwisko PESEL Poziom wykształcenia Forma Kształcenia ustawicznego z określeniem nazwy Okres realizacji kształcenia ustawicznego Nazwa placówki szkoleniowej lub innej wraz z adresem Planowane do poniesienia koszty z podziałem na formy kształcenia Ogółem w tym Krajowy Fundusz Szkoleniowy w tym wkład własny pracodawcy Praca w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze TAK/NIE RAZEM
Imię i nazwisko lub Nazwa Wnioskodawcy... Numer identyfikacji podatkowej... Adres i siedziba Wnioskodawcy... Załącznik nr 4 INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Zestawienia pomocy publicznej otrzymanej w okresie od dnia... do dnia... (wstawić datę ubiegania się o pomoc). Oświadczam, że suma wartości pomocy wliczanej do pomocy de minimis, obliczona zgodnie z art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), otrzymana przez (imię i nazwisko/ nazwa Wnioskodawcy) w bieżącym roku kalendarzowym oraz w dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych wynosi brutto... zł, co stanowi równowartość...eur1 Na sumę tę składa się pomoc uzyskana przez...(imię i nazwisko/ nazwa Wnioskodawcy) z następujących tytułów: Lp. 1. 2. 3. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w [EURO] Wartość wliczana do de minimis Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia do * zaświadczeń o pomocy de minimis uzyskanej po dniu złożenia przedmiotowego wniosku, a przed dniem podpisania umowy o przyznanie dofinansowania, wydanych zgodnie ze wzorem zawartym w załączniku do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz. 354 z późn. zm.). Dane osoby upoważnionej do występowania w imieniu Wnioskodawcy Imię i nazwisko... Stanowisko służbowe... Data i podpis... * Należy podać nazwę podmiotu udzielającego pomocy publicznej/pomocy deminimis. 1 Należy podać wartość pomocy w euro ustaloną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 59, poz.404 z późn. zm.).
Oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis. Załącznik nr 5 Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez.. oświadczam że w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych podmiot, którego byłem właścicielem nie otrzymał pomocy de minimis. UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) za niewykonanie lub nienależyte wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art. 39, oraz za utrudnianie przeprowadzenia kontroli u Beneficjenta pomocy, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na Beneficjenta karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO.... Podpis Beneficjenta pomocy... data i miejsce