1. Nazwa i adres pracodawcy: Imię i nazwisko pracodawcy:... Telefon Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej:

Transkrypt

1 Miejski Urząd Pracy w Płocku... (pieczątka zakładu pracy) Płock, dnia.. Prezydent Miasta Płocka Miejski Urząd Pracy w Płocku W N I O S E K o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy na zasadach określonych w art. 69a i 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 poz. 149 z późn.zm.), rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania srodków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. z 2014 poz. 639), rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str.1) oraz zgodnie z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). I. Dane Pracodawcy: 1. Nazwa i adres pracodawcy: Imię i nazwisko pracodawcy:... Telefon Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: Numer identyfikacyjny REGON: Numer identyfikacji podatkowej NIP: Numer działalności gospodarczej według PKD: Forma prawna prowadzonej działalności (np. jednostka budżetowa lub przedsiębiorstwo: spółka prawa handlowego, działalność indywidualna osoby fizycznej w tym prowadzona w ramach spółki cywilnej, stowarzyszenie, fundacja, spółdzielnia).. 8. Liczba zatrudnionych pracowników (na dzień ożenia wniosku)...osób Pracownik oznacza osobę fizyczną zatrudnioną na podstawie umowy o prace, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Pracownikiem jest tylko osoba wykonująca pracę w ramach stosunku pracy. Nie jest pracownikiem osoba, która wykonuje pracę w ramach przepisów prawa cywilnego, np. na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło czy tez innych rodzajów umów cywilnoprawnych.

2 -2-9. Wielkość przedsiębiorcy zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r. Dz. U. z 2013r. poz. 672 z późn. zm.) (właściwe zaznaczyć x ) mikro - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro, małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma nie przekracza 10 mln euro, bilansowa średnie - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 osób i którego obroty roczne nie przekraczają 50 mln euro i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro. inne 10. Nazwa banku:... i numer konta: 11. Dane osoby upoważnionej do kontaktu: Imię i nazwisko...telefon Fax Dane osoby/osób* upoważnionych do zawarcia umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem) w imieniu pracodawcy:... /imię i nazwisko/ /stanowisko służbowe /... /imię i nazwisko/ /stanowisko służbowe / *niewłaściwe skreślić

3 II. Informacje o planowanym kształceniu ustawicznym i jego uczestnikach: -3- W LATACH WSPARCIEM MOGĄ BYĆ OBJĘTE WYŁĄCZNIE OSOBY W GRUPIE WIEKOWEJ 45+ Wyszczególnienie Pracodawca 1 Liczba pracowników Termin razem kobiety realizacji Objęci wsparciem ogółem Według rodzajów wsparcia Kursy Studia podyplomowe Egzaminy x x x x Badania lekarskie i/lub x x x x psychologiczne Ubezpieczenie NNW x x x x Według poziomu wykształcenia Gimnazjalne i poniżej Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne i Średnie zawodowe Wyższe Według grup wiekowych lata x x x x lata x x x x lata x x x x 45 lat i więcej Miejski Urząd Pracy w Płocku w roku 2015 przeznacza środki KFS na finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy, na które składają się - kursy i studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą. wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego:... Słownie:... Kwota wnioskowana z KFS:... Słownie:... Kwota wkładu własnego 2 :... Słownie:... 1 Wypełnić w przypadku, gdy z kształcenia ustawicznego ma korzystać pracodawca. 2 Nie dotyczy mikroprzedsiębiorstw (mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln. EURO)

4 -4- III. Informacje dotyczące wydatków na kształcenie ustawiczne: Lp. 1. Nazwa i termin kursu Liczba kierowanych pracowników Koszt kursu dla 1 osoby wydatków Wysokość wkładu własnego przez pracodawcę Lp. 1. Kierunek studiów podyplomowych i termin ich realizacji Liczba kierowanych pracowników Koszt studiów podyplomowych dla 1 osoby wydatków Wysokość wkładu własnego przez pracodawcę w Lp. Rodzaj egzaminu i termin jego przeprowadzenia Liczba kierowanych pracowników Koszt egzaminu dla 1 osoby wydatków w Wysokość wkładu własnego przez pracodawcę w 1. x x x x x x 2. x x x 3. x x x 4. x x x

5 Lp. Rodzaj badań lekarskich/ psychologicznych i termin ich przeprowadzenia Liczba kierowanych pracowników -5- Koszt badań dla 1 osoby wydatków w Wysokość wkładu własnego przez pracodawcę w 1. x x x x x x 2. x x x 3. x x x 4. x x x Lp. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem i data ubezpieczenia Koszt ubezpieczenia od NNW dla 1 osoby wydatków Wysokość wkładu własnego przez pracodawcę 1. x x x x x 2. x x 3. x x 4. x x Środki przeznaczone na kształcenie ustawiczne pracowników/pracodawcy objętych niniejszym wnioskiem nie mogą przekroczyć 300 procent przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego pracownika. Wkład własny nie należy przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp.

6 -6- IV. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub przysych potrzeb pracodawcy... Pouczenie: 1) Wnioski pracodawców rozpatrywane będą zgodnie z kolejnością ich wpływu. 2) O sposobie rozpatrzenia wniosku pracodawca zostanie poinformowany w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia ożenia wniosku i niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. W przypadku nieprawidłowo wypełnionego lub niekompletnego wniosku pracodawca zostanie wezwany do jego uzupełnienia w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania. Niedotrzymanie tego terminu wiąże się z negatywnym rozpatrzeniem wniosku. 3) Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego mogą być składane wyłącznie w terminach ogłoszonych przez Dyrektora MUP w Płocku. 4) Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez zmiany szaty graficznej. 5) Wszystkie pozycje we wniosku muszą zostać wypełnione, w przypadku gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy Pracodawcy należy wpisać nie dotyczy. 6) Wszelkie poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawnej treści. Skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez Pracodawcę. 7) Rozpatrzenie wniosku nie następuje w formie decyzji administracyjnej, w związku z tym pracodawcy w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku, nie przysługuje odwołanie.... / pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/

7 -7- Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie wnioskodawcy. 2. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowanymi z udziałem. 3. Kopia dokumentu poświadczającego formę prawną funkcjonowania Pracodawcy, tj. aktualny wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności gospodarczej lub z Centralnej Informacji Krajowego Rejestru Sądowego (w przypadku Pracodawcy działającego w formie spółki cywilnej należy dołączyć również kopię umowy spółki cywilnej), statut itp. 4. Potwierdzona kopia pełnomocnictwa do reprezentowania Pracodawcy w przypadku ustanowienia tego pełnomocnictwa. 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. - formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z ) /druk w załączeniu/.

8 VI. Ocena wniosku pod względem formalnym i merytorycznym (wypełnia Miejski Urząd Pracy w Płocku) (data) /podpis pracownika MUP w Płocku / VII. Decyzja Dyrektora/Z-cy Dyrektora Miejskiego Urzędu Pracy w Płocku Wniosek rozpatrzony negatywnie Wniosek rozpatrzony pozytywnie Działanie Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą Kwota Przyznana kwota słownie RAZEM..... (data) /pieczątka i podpis Dyrektora MUP w Płocku /