...... ( pieczęć firmowa organizatora ) ( miejscowość, data) W N I O S E K o zorganizowanie stażu na okres do 12 miesięcy Na podstawie art. 53 ust.1, 1a, 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 ze zmianami ) wnioskuję o zorganizowanie stażu 1. Dane pracodawcy: Nazwa lub imię i nazwisko:... Adres:... tel.... fax... e-mail... Forma prawna:... Rodzaj prowadzonej działalności:... data rozpoczęcia działalności.... Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy... Liczba osób aktualnie odbywających staż u pracodawcy... NIP... REGON... PKD Informacja o osobie upoważnionej do reprezentacji organizatora i podpisania umowy: nazwisko i imię.. stanowisko służbowe.. osoba wyznaczona do kontaktu z urzędem pracy: imię i nazwisko... stanowisko służbowe..., telefon kontaktowy.... 2. Dane ogólne a) Przewidywana liczba miejsc stażowych: b) Nazwa stanowiska (zgodnie z klasyfikacją zawodów lub specjalności).. c) Pożądane umiejętności zdobyte podczas szkolenia (właściwe zaznaczyć): Opiekun dzieci i osób starszych Technolog robót wykończeniowych
Sprzedawca z profesjonalną obsługą klienta Kelner-barman Magazynier + obsługa wózków widłowych Asystent/ka szefa z elementami kadr i płac Szkolenie indywidualne z zakresu: - fryzjerstwa, - uprawnienia SEP do 1 KW, - ratownictwo medyczne, pierwsza pomoc, - kosmetyki twarzy, - sprzedawca z profesjonalną obsługa klienta. d) Imię i nazwisko opiekuna Uczestnika projektu (stażysty).. stanowisko... wykształcenie... e) Okres odbywania stażu do 12 miesięcy (IV 2013- III 2014) w okresie od.....do.. f) Opis zakresu zadań wykonywanych przez uczestnika projektu odbywającego staż zgodnie z zakresem szkolenia (PROGRAM załącznik nr 1 do niniejszego wniosku). g) Imię i nazwisko proponowanego uczestnika projektu którego pracodawca zamierza przyjąć na staż: h) Pracodawca zapewnia, że po zakończeniu stażu zatrudni 1 Uczestnika projektu: - na czas nieokreślony... - na czas określony od dnia...do dnia... - w innej formie... - nie zamierza zatrudnić Uczestnika projektu po zakończeniu stażu. i) Uczestnik projektu może odbywać staż tylko raz. Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Data...... (Główny Księgowy, inna osoba prowadząca dokumentację finansową )... (Czytelny podpis i pieczęć pracodawcy)
Wyjaśnienia do wniosku: a) U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nie przekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny b) Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. O ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga pracy w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w takim rozkładzie czasu pracy. ZAŁĄCZNIKI: - program stażu w 2 egzemplarzach dla każdego stanowiska pracy (załącznik nr 1), - oświadczenie organizatora (załącznik nr 2), - Kserokopie dokumentów poświadczających formę prawną istnienia firmy (kserokopie decyzji NIP, REGON, PKD, wpis do CEIDG (Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej), statut, - uwierzytelniona kopia pełnomocnictwa do podpisania umowy. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania organizatora w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. Załączniki dotyczy rolników składających wniosek: - program stażu w 2 egzemplarzach dla każdego stanowiska pracy (załącznik nr 1), - oświadczenie organizatora (załącznik nr 2), - dane rolnika (dowód osobisty), - łączna powierzchnia i stan prawny posiadanego gospodarstwa rolnego (akt notarialny, prawomocne orzeczenie sądu, wypis z księgi wieczystej, wypis z ewidencji gruntów i budynków, zaświadczenie właściwego miejscowo wójta lub burmistrza), - zaświadczenie wydane przez KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników - zaświadczenie wydane przez ARiMR o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności KAŻDY DOKUMENT POŚWIADCZONY ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM MUSI ZAWIERAĆ: DATĘ, PIECZĄTKĘ JEDNOSTKI, PODPIS I PIECZĄTKĘ UPOWAŻNIONEJ OSOBY O sposobie rozpatrzenia wniosku pracodawca zostanie poinformowany niezwłocznie. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane. Szczegółowe informacje pod nr tel. 915700132 wew. 226 lub 218. Wniosek jest ważny do 31 marca 2013 r. Podstawa prawna: 1. Ustawa o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, ze zmianami ) 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz. 1160)... podpis i pieczęć pracodawcy
Załącznik nr 1 do umowy nr... z dnia... PROGRAM STAŻU (OPIS ZADAŃ JAKIE BĘDĄ WYKONYWANE PODCZAS STAŻU) 1. Nazwa pracodawcy i miejsce odbywania stażu:... 2. Komórka organizacyjna zakładu, w której będzie odbywany staż:... 3. Nazwa stanowiska (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności)...... 4. Pożądane umiejętności zdobyte podczas szkolenia (właściwe zaznaczyć ): Opiekun dzieci i osób starszych, Technolog robót wykończeniowych, Sprzedawca z profesjonalną obsługą klienta, Kelner-barman, Magazynier + obsługa wózków widłowych, Asystent/ka szefa z elementami kadr i płac, Szkolenie indywidualne z zakresu: - fryzjerstwa, - uprawnienia SEP do 1 KW, - ratownictwo medyczne, pierwsza pomoc, - kosmetyki twarzy, - sprzedawca z profesjonalną obsługa klienta. 5. Praca zmianowa (tak/ nie)... ile zmian... W przypadkach pracy zmianowej, proszę o uzasadnienie takiego rozkładu czasu pracy dla stażysty:... 6. Godziny odbywania stażu: od godz.... do godz.. 7. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych....
Zakres zadań wykonywanych przez uczestnika projektu Lp. Opis zadań, jakie będą wykonywane WSZYSTKIE CZYNNOŚCI BĘDĄ WYKONYWANE POD NADZOREM OPIEKUNA WSKAZANYM WE WNIOSKU. BEZROBOTNY STAŻYSTA NIEBĘDĄCY PRACOWNIKIEM NIE BĘDZIE PONOSIŁ ODPOWIEDZIALNOŚCI MATERIALNEJ ORAZ NIE BĘDZIE WYKONYWAŁ OPISANYCH POWYŻEJ ZADAŃ SAMODZIELNIE BEZ NADZORU OPIEKUNA. OPIEKUN OSOBY OBJĘTEJ STAŻEM: nazwisko i imię... stanowisko...wykształcenie... telefon... Rolą opiekuna jest udzielanie bezrobotnemu m.in. wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań. Urząd pracy weryfikuje możliwość pełnienia przez wskazaną osobę funkcji opiekuna biorąc pod uwagę jej wykształcenie i stanowisko pracy. OPIEKUN BEZROBOTNEGO ODBYWAJĄCEGO STAŻ MOŻE SPRAWOWAĆ OPIEKĘ NAD NIE WIĘCEJ NIŻ 3 OSOBAMI BEZROBOTNYMI ODBYWAJĄCYMI STAŻ. Strony zgodnie oświadczają, że realizacja w/w programu stażu umożliwi uczestnikowi projektu samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub zawodzie po zakończeniu stażu. Sposobem potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych będzie opinia wystawiona przez organizatora po ukończeniu stażu zawierająca informację o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu. Zmiana programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy. Niniejszy dokument stanowić będzie integralną część ewentualnie zawartej umowy.
...... (Dyrektor PUP) (Pracodawca) Ja Uczestnik projektu oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią programu stażu. Odpowiada mi harmonogram praktycznego wykonywania czynności i zadań, które umożliwią mi wykorzystanie w praktyce wiedzy zdobytej podczas szkolenia i samodzielne wykonywanie pracy po zakończeniu stażu. (Miejscowość, data). (czytelny podpis Uczestnika projektu)
Załącznik nr 2 Projekt W MŁODZIEŻY SIŁA jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego...... pieczęć firmowa pracodawcy miejscowość, data OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, który brzmi: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam co następuje: 1. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem niniejszego wniosku nie dokonałem zwolnień pracowników przekraczających 10 % stanu załogi. 2. Organizator nie jest w stanie likwidacji lub upadłości. 3. W okresie ostatnich 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 4. W przypadku zawarcia umowy dotyczącej odbywania stażu wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości tego faktu zgodnie z wymaganą procedurą art. 59b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu przez okres 30 dni. 5. Nie zalegam z opłatami składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych świadczeń Pracowniczych. 6. Nie posiadam zadłużenia w Urzędzie Skarbowym. 7. Oświadczam, że jako organizator stażu znam przepisy art. 36 ust. 5a-5e ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 ze zmianami). 8. Oświadczam, że zapoznałem się z ogólnymi warunkami odbywania stażu (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 ze zmianami art. 53; rozporządzenie w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz. 1160) 9. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami).... podpis i pieczęć pracodawcy