WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

Transkrypt

1 1... Szczecin, dnia... (pieczątka Wnioskodawcy Nr sprawy w PUP: RDP.II Prezydent Miasta Szczecin za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej Zgodnie z art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 tekst jednolity) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r., Nr 142, poz.1160) występuję o zorganizowanie stażu dla osoby/osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Szczecinie. Pouczenie: 1) Wniosek należy wypełnić czytelnie wpisując treść w każdym wyznaczonym punkcie. Wszelkie poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści i parafując każdą dokonaną poprawkę. 2) Wniosek niepełny, wypełniony nieczytelnie, niezawierający wymaganych informacji, bez kompletu załączników i wypełnionych oświadczeń - NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY! 3) W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. 4) Złożony wniosek wraz z załącznikami nie podlega zwrotowi. 1. Dane Organizatora stażu : (nazwa firmy lub imię i nazwisko, siedzibę i miejsce prowadzenia działalności, telefon / faks/. ) NIP: REGON: Miejsce odbywania stażu dokładny adres: Miejsce, gdzie mają się zgłaszać osoby na rozmowę przed rozpoczęciem stażu dokładny adres: Osoba upoważniona do zawarcia umowy: imię i nazwisko stanowisko służbowe..... telefon kontaktowy... Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem Pracy: imię i nazwisko stanowisko służbowe telefon kontaktowy... Forma prawna Organizatora:.... Rodzaj prowadzonej działalności (PKD):... Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:...

2 2 2. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: 3. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż: Liczba osób bezrobotnych odbywających staż na dzień składania wniosku: 4. Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż: imię i nazwisko: zajmowane stanowisko: telefon służbowy: liczba stażystów będących pod opieką w dniu złożenia wniosku:.... Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. Opiekun musi posiadać kwalifikacje lub doświadczenie zawodowe zgodne ze stanowiskiem pracy stażysty. 5. Proponowany okres odbywania stażu, nie krótszy niż 3 miesiące: (proponowana liczba miesięcy) Godziny pracy: Poniedziałek Piątek od do. Sobota od... do. (W przypadku pracy w sobotę dniem wolnym w tygodniu będzie.) (podać dzień tygodnia) Czas pracy nie może przekraczać 40 godz. w tygodniu, 8 godz. dziennie. * Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie zastrzega sobie prawo do zmiany okresu odbywania stażu. *U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, natomiast u organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. * Bezrobotny nie może odbywać stażu w godzinach nadliczbowych. Bezrobotny może odbywać staż za zgodą starosty w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej, jeżeli jest to uzasadnione charakterem pracy w danym zawodzie wymagającym takiego rozkładu czasu pracy np. pielęgniarka, piekarz, sprzedawca, itp. 6. Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez bezrobotnego, w tym nazwę zawodu lub specjalności, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy, nazwę komórki organizacyjnej i stanowiska pracy oraz zakres zadań zawodowych L.p. Nazwa zawodu lub specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów i ilość miejsc specjalności dla potrzeb rynku pracy Nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy Zakres zadań zawodowych Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy......

3 8. Kandydat do odbycia stażu: 3 1) imię i nazwisko.... PESEL.....numer telefonu kontaktowego... 2) imię i nazwisko.... PESEL.....numer telefonu kontaktowego... Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. Starosta może skierować bezrobotnych do odbycia stażu przez okres nieprzekraczający 6miesięcy, a osoby bezrobotne które nie ukończyły 30 roku życia do 12 miesięcy. 9. Po zakończonym stażu zatrudnię (liczba osób)..bezrobotnego/ych na okres, co najmniej 3 miesięcy 1 : a) na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy b) na podstawie umowy cywilno-prawnej za wynagrodzeniem nie niższym niż minimalne wynagrodzenie za pracę. OBOWIĄZUJĄCE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Informacja o dotychczasowej współpracy z Powiatowym Urzędem Pracy w Szczecinie. 2. Oświadczenia. 3. Program stażu dla każdego stanowiska pracy. 4. Kopia dokumentu poświadczającego formę prawną Organizatora, tj. wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, uchwały itp. 5. Kserokopia pełnomocnictwa lub upoważnienia osoby lub osób uprawnionych do podpisania umowy, o ile zostało udzielone. Wszystkie kserokopie dokumentów muszą zawierać potwierdzenie za zgodność z oryginałem (pieczątką i podpisem osoby potwierdzającej). Złożenia wniosku nie gwarantuje skierowania osoby bezrobotnej na staż. Wniosek należy złożyć w sekretariacie Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie (I piętro, pok. 257) lub wysłać na adres: Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie ul. Mickiewicza 39, Szczecin. OŚWIADCZENIE Świadoma/y i uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... data, pieczęć i podpis Wnioskodawcy 1 (ogłaszane obwieszczeniem Rady Ministrów na podstawie art. 2 ust. 4 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. z 2002 r., Nr 200, poz ze. zm.).

4 4 Załącznik 1 Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Szczecinie w okresie ostatnich 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. NUMER UMOWY STAŻOWEJ liczba osób skierowanych liczba osób zatrudnionych po zakończeniu stażu liczba osób zatrudnionych po zakończeniu stażu i które utrzymały zatrudnienie przez okres kolejnych 3 miesięcy Jeżeli Organizator stażu nie współpracował ww. okresie z PUP Szczecin należy przekreślić tabelę z dopiskiem NIE DOTYCZY.... data, pieczęć i podpis Wnioskodawcy

5 5 OŚWIADCZENIE Załącznik 2 Świadoma/y i uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny) oświadczam, że: właściwe zaznaczyć 1. Na bieżąco reguluję zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych tak nie 2. W terminie wypłacam wynagrodzenia pracownikom oraz w terminie opłacam składki na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych tak nie 3. Staż będzie realizowany w systemie: pracy zmianowej tak nie w porze nocnej tak nie w niedzielę i święta tak nie 4. W okresie ostatnich 6 miesięcy dokonałem redukcji zatrudnienia, tak nie Uwaga! Z redukcją zatrudnienia nie mamy do czynienia w sytuacji: dobrowolnego rozwiązania stosunku pracy przez pracownika, za wyjątkiem dobrowolnego odejścia z pracy (porozumienia stron) na podstawie ustawy z dnia r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz.U. z 2003 r., Nr 90, poz. 844 z późn. zm.); uzyskania przez pracownika orzeczenia o niepełnosprawności; przejścia pracownika na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego; dobrowolnego zmniejszenia wymiaru czasu pracy; zgodnego z prawem zwolnienia za naruszenie obowiązków pracowniczych. 5. Toczy się w stosunku do jednostki, którą reprezentuję, postępowanie upadłościowe i został zgłoszony wniosek o jej likwidację tak nie 6. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r., Nr 142, poz. 1160) Nie spełniam warunków określonych w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r., Nr 142, poz. 1160) 7. Przyjmuję do wiadomości, że Staroście przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się na wezwanie przedłożyć niezbędne dokumenty i oświadczenia 8. Zapoznałam/em się i akceptuję Kryteria wyboru pracodawców organizujących staże dla osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Szczecinie. 9. Dane zawarte w niniejszym wniosku są aktualne i zgodne z prawdą tak nie data, pieczęć i podpis Wnioskodawcy Załącznik 3

6 6 PROGRAM STAŻU nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności): nazwa stanowiska:... Opiekun osoby/osób objętej/ych programem stażu: imię i nazwisko: zajmowane stanowisko: Opis i zakres zadań wykonywanych przez osobę bezrobotną: Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Strony zgodnie oświadczają, że zrealizowanie w/w programu stażu, umożliwi osobie bezrobotnej samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie. Zmiana programu stażu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej, w postaci aneksu do umowy.... (podpis i pieczątka Organizatora)... (PUP Szczecin) Zapoznałem/am się z programem stażu:... (Podpis osoby bezrobotnej)