Praca dofinansowana ze środków przyznanych w ramach 3 edycji Grantów Rektorskich Uniwersytetu Ekonomicznego w Katowicach.

Recenzja: prof. dr hab. Jan W. Wiktor Redakcja: Leszek Plak Projekt okładki: Aleksandra Olszewska Rysunki na okładce i w rozdziałach Fabian Pietrzyk Praca dofinansowana ze środków przyznanych w ramach 3 edycji Grantów Rektorskich Uniwersytetu Ekonomicznego w Katowicach. Copyright by Wydawnictwo Placet 2012 WYDANIEebook Wszelkie prawa zastrzeżone. Publikacja ani jej części nie mogą być w żadnej formie i za pomocą jakichkolwiek środków technicznych reprodukowane bez zgody właściciela copyright. Wydawca Wydawnictwo PLACET 01-517 Warszawa ul. Mickiewicza 18a/1 tel. (22) 8393626 fax. (22) 8396761 księgarnia internetowa: http:// www.placet.pl e-mail: redakcja@placet.pl ISBN 978-83-7488-048-0 Warszawa 2012 Skład i łamanie: Wydawnictwo PLACET

Spis treści Wstęp... 5 Rozdział I. Rynek usług zdrowotnych w Polsce i jego otoczenie... 10 1.1. System ochrony zdrowia w Polsce... 11 1.1.1. Koncepcja i reforma systemu ochrony zdrowia w Polsce... 11 1.1.2. Źródła finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce wybrane zagadnienia... 20 1.2. Charakterystyka podmiotów rynku usług zdrowotnych... 23 1.2.1. Charakterystyka jednostek opieki zdrowotnej... 27 1.2.2. Pacjent jako podmiot rynku... 31 1.3. Wpływ otoczenia na funkcjonowanie jednostek opieki zdrowotnej... 39 1.3.1. Otoczenie makroekonomiczne... 41 1.3.2. Otoczenie sektorowe/konkurencyjne... 44 1.3.3. Otoczenie rynkowe a rynki docelowe pacjentów... 45 Rozdział II. Usługi zdrowotne w środowisku wirtualnym... 48 2.1. Koncepcja usług zdrowotnych jako produktu marketingowego podejście klasyczne i współczesne... 49 2.2. Tworzenie produktów systemowych w rynkowym sektorze usług zdrowotnych... 57 2.3. Otoczenie wirtualne rynku usług zdrowotnych... 61 Rozdział III. Rola i znaczenie relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych w świetle teorii... 72 3.1. Funkcjonowanie podmiotów na rynku zdrowotnym a paradygmaty marketingu relacji... 73 3.2. Relacje w teorii zachowań konsumentów... 80 3.3. Istota i zakres relacji podmiotów na rynku usług zdrowotnych... 89 3.4. Jakość relacji i jej wymiary na rynku usług zdrowotnych... 95 Rozdział IV. Wpływ otoczenia wirtualnego na zachowania podmiotów rynku usług zdrowotnych ujęcie modelowe... 108 4.1. Metodyczne aspekty badania zachowań i relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym... 109

4 4.2. Modele strukturalne zmiany w zachowaniach podmiotów rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym... 117 4.3. Modele wartości oczekiwanej na rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym... 125 Rozdział V. Charakterystyka modeli relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym... 148 5.1. Ocena jakości relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych... 149 5.2. Trójczynnikowe modele relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym... 153 5.3. Typologia podmiotów rynku usług zdrowotnych w aspekcie budowania relacji w otoczeniu wirtualnym... 175 5.4. Kierunki wykorzystania modeli relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym... 185 Zakończenie... 192 Bibliografia... 196 Spis rysunków, tabel, wykresów... 207

Wstęp System opieki zdrowotnej w Polsce znajduje się w trakcie przeobrażeń. W reakcji na wzrost popytu i niekontrolowany wzrost kosztów zdecydowano się na komercjalizację usług zdrowotnych i rozdział instytucji opłacających od świadczących te usługi. Mimo częściowego wprowadzenia mechanizmów rynkowych główne zasady świadczenia usług zdrowotnych nie uległy zmianie. Finansowane są one bowiem nadal, w zdecydowanej większości, ze środków publicznych. Zakłada się, iż zmiany idące w kierunku większej komercjalizacji usług zdrowotnych poprawią zasadniczo ich funkcjonowanie w wymiarze zarówno społecznym, jak i ekonomicznym całego sektora. Problematyka funkcjonowania i rozwoju służby zdrowia w Polsce jest wielowątkowa i wieloaspektowa. Obejmuje swym zasięgiem zagadnienia prawne, ekonomiczne, organizacyjne, medyczne i społeczne. Jednym z nich jest problem przekształcenia instytucji i mechanizmów funkcjonowania służby zdrowia w sprawny, nowoczesny system, odpowiadający z jednej strony możliwościom finansowym państwa i oczekiwaniom społecznym, a z drugiej wymogom profesjonalnego funkcjonowania z uwzględnieniem założeń marketingowej koncepcji funkcjonowania i rozwoju. Możliwości, jakie niosą nowe technologie dają lepszą podstawę do implementacji zmian, w tym także podstawę do budowy długookresowych relacji jednostek medycznych z rynkami, a szczególnie z rynkiem docelowym pacjentami. Relacje te mogą być budowane w otoczeniu wirtualnym. Wirtualne otoczenie składa się ze współistniejących w globalnej sieci obiektów, niektóre z nich są odpowiednikami organizacji lub osób działających w tradycyjnie pojmowanym otoczeniu przedsiębiorstwa. Składnikami otoczenia wirtualnego mogą być zatem: strony internetowe, statyczne lub generowane dynamicznie, tworzone przez internautów fora dyskusyjne, wyszukiwarki internetowe, jawne i ukryte zasoby wiedzy, klienci. W otoczeniu tym realizowana jest kon-

6 cepcja e-zdrowia, a jej narzędzia służą między innymi komunikacji między pacjentem a usługodawcami z branży opieki zdrowotnej, przekazywaniu danych między poszczególnymi instytucjami oraz bezpośrednim kontaktom zarówno między pacjentami, jak i pracownikami służby zdrowia. Mogą one również obejmować sieci informacji o zdrowiu, elektroniczne kartoteki, usługi telemedycyny oraz przenośne lub nadające się do noszenia na sobie urządzenia komunikacyjne, wspomagające pacjenta i umożliwiające monitorowanie jego stanu zdrowia. Tak, więc można przypuszczać, iż nowe formy organizacyjne pojawiające się na rynku usług zdrowotnych będą miały duży wpływ na funkcjonowanie jednostek medycznych jak i na pacjentów. Możliwości, jakie dają nowe technologie jeśli chodzi o kontakt z pacjentami, pozwalają m.in. na wykorzystanie ich konsumenckiego doświadczenia w procesie tworzenia nowych usług (wykorzystanie koncepcji prosumenta), komunikację z innymi pacjentami, gdzie występują w roli doradcy lub eksperta, czy w rozpowszechnianiu informacji marketingowych. Elementem nabierającym szczególnego znaczenia w kontekście wirtualnego otoczenia staje się problematyka budowania i kształtowania relacji między podmiotami rynku usług zdrowotnych. Wynika to z faktu, iż polskie jednostki medyczne funkcjonowały wcześniej w systemie centralnie planowanym i zupełnie nie były przygotowane do kształtowania owych relacji w warunkach gospodarki rynkowej. Obecnie obserwuje się dynamiczny rozwój różnego typu więzi (relacji) łączących podmioty rynku działające w układach kooperacyjnych lub/i konkurencyjnych, na które mocno wpływa rozwój nowych technologii. Powstał zatem problem badawczy dotyczący charakteru i anatomii relacji między podmiotami sektora ochrony zdrowia. Relacje między różnymi podmiotami (jednostkami medycznymi, pacjentami) są znane jedynie a priori, a nie identyfikowane dotąd empirycznie w szerokim ujęciu. Celem poznawczym zrealizowanych badań była identyfikacja i charakterystyka związków (relacji) zachodzących w otoczeniu wirtualnym między jednostkami medycznymi a ich klientami indywidualnymi (pacjentami). Za cel teoretyczny uznano opracowanie modeli kształtowania się relacji jednostek medycznych z pacjentami w otoczeniu wirtualnym.

7 Do celów uzupełniających zaliczono: usystematyzowanie dorobku naukowego co do kształtowania relacji B2C w sektorze usług zdrowotnych, charakterystyka rynku usług zdrowotnych w Polsce, w tym struktury podmiotowej tego rynku, identyfikację wymiarów relacji jakie zachodzą między jednostkami medycznymi a ich pacjentami i określenie ich siły, określenie wartości oczekiwanych przez podmioty rynku usług zdrowotnych względem otoczenia wirtualnego, identyfikację czynników warunkujących rozwój relacji między jednostkami medycznymi a pacjentami w otoczeniu wirtualnym, ocenę wpływu otoczenia wirtualnego na budowanie trwałych relacji między placówkami medycznymi a ich pacjentami, typologię pacjentów i jednostek medycznych funkcjonujących w otoczeniu wirtualnym. Do celów metodycznych zaliczono rozstrzygnięcie problemów koncepcyjnometodycznych związanych z badaniem relacji w sektorze usług zdrowotnych i procesem budowy ich modelu, wypracowanie metod i technik badawczych, najbardziej przydatnych do identyfikacji czynników wpływających na tworzenie trwałych związków między tymi podmiotami. Za cel aplikacyjny przyjęto wskazanie możliwości i sposobów praktycznego wykorzystania opracowanych modeli przez placówki medyczne w budowie trwałych relacji z pacjentami. W opracowaniu podjęta została próba weryfikacji hipotezy głównej, zgodnie z którą relacje zachodzące między jednostkami medycznymi a pacjentami w otoczeniu wirtualnym można przedstawić w postaci modeli czynnikowych, które uwzględniają zarówno czynniki związane z motywacjami poszczególnych podmiotów rynku usług zdrowotnych, ich zdolnościami i możliwościami jakie stwarza otoczenie wirtualne. Analiza wpływu tych czynników pozwala na ujawnienie oddziaływania bardziej szczegółowych determinant, które w praktyce kształtują relacje B2C na rynku usług zdrowotnych. Uszczegółowieniem hipotezy głównej są hipotezy pomocnicze, w których przypuszcza się, że: polski rynek usług zdrowotnych w znacznym stopniu uległ dywersyfikacji, dzięki czemu charakteryzuje go obecnie bogata infrastruktura i szeroka oferta rynkowa; sprzyja to dużemu zdywersyfikowaniu zachowań pacjen-

8 tów, co prowadzi do osłabienia relacji między jednostkami medycznymi a pacjentami, dotychczasowe relacje między pacjentami a jednostkami medycznymi przede wszystkim oparte są na satysfakcji ze współpracy między tymi podmiotami rynku usług zdrowotnych, przy czym relacje pacjentów z jednostkami medycznymi są silniejsze, niż jednostek medycznych z ich pacjentami, pacjenci prezentują na rynku bierne postawy wobec narzędzi wirtualnych wykorzystywanych w jednostkach medycznych, podczas gdy przedstawiciele jednostek medycznych widzą ich zastosowanie głównie jako uzupełnienie dotychczasowej oferty rynkowej, wartości oczekiwane pacjentów i jednostek medycznych ze wzajemnych relacji w otoczeniu wirtualnym istotnie warunkują rozwój relacji między tymi podmiotami, przy czym oczekiwania te wśród poszczególnych podmiotów różnią się, dominującym typem na rynku usług zdrowotnych jest typ konsumenta opornego na zmiany wynikające z otoczenia wirtualnego, podczas gdy wśród jednostek medycznych dominuje typ, który upatruje zastosowanie wirtualnych narzędzi przede wszystkim w obszarze komunikacji z pacjentami. Badania relacji B2C na rynku usług zdrowotnych są procesem dość złożonym. Wynika to ze złożoności samych zachowań uczestników tych relacji, a także z charakteru rynku usług zdrowotnych. W związku z tym proces badawczy zaprojektowany dla osiągnięcia sformułowanych celów pracy i weryfikacji hipotez składał się z dwóch etapów: badań wtórnych obejmujących pogłębioną analizę literatury przedmiotu i raportów badawczych oraz badań pierwotnych, których podmiotami były jednostki medyczne oraz pacjenci. Opracowanie składa się ze wstępu, pięciu rozdziałów i zakończenia. W rozdziale pierwszym zostały omówione zagadnienia z zakresu systemu ochrony zdrowia funkcjonującego w Polsce ze szczególnym uwzględnieniem charakterystyki podmiotów funkcjonujących w ramach tego systemu i wpływu otoczenia na ich funkcjonowanie. W rozdziale drugim zostały przedstawione zagadnienia dotyczące tradycyjnych i współczesnych koncepcji usług zdrowotnych ze szczególnym uwzględnianiem wpływu otoczenia wirtualnego na sposób i formę ich oferowania na rynku. W rozdziale trzecim autorzy skoncentrowali

9 się na roli i znaczeniu relacji jednostek medycznych i pacjentów w teorii marketingu i zachowań konsumentów. Ostatnie dwa rozdziały mają charakter empiryczny. W rozdziale czwartym przedstawiono metodyczne aspekty zachowań i relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym. Następnie podjęto próbę identyfikacji wpływu otoczenia wirtualnego na zachowania pacjentów i jednostek medycznych na rynku usług zdrowotnych. Końcową część stanowią analizy wartości oczekiwanych przez podmioty tego rynku. Ostatni, piąty rozdział przedstawia modelowe ujęcie wymiarów relacji, jakie zostały ukształtowane dotychczas między podmiotami rynku usług zdrowotnych. W dalszej kolejności zaprezentowane zostały trójczynnikowe modele relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym oraz typologia podmiotów tego rynku. Zamykają ten rozdział rozważania na temat możliwości i kierunków praktycznego wykorzystania modeli relacji podmiotów rynku usług zdrowotnych w otoczeniu wirtualnym. Pracę kończą wnioski z przeprowadzonych badań.

Rozdział I Rynek usług zdrowotnych w Polsce i jego otoczenie Zdrowie dla wielu osób jest jedną z najważniejszych wartości, warunkuje realizację wszystkich innych wartości, takich jak szczęśliwe życie rodzinne, zawodowe czy społeczne. Prozdrowotny styl życia stał się obecnie coraz bardziej ceniony i powszechny. Według wielu przewidywań m.in. P. F. Druckera, usługi ochrony (i odnowy) zdrowia, obok edukacji, będą najbardziej rozwijającymi się produktami w obecnym wieku (w krajach rozwiniętych, ale również i rozwijających się). 1 Jednocześnie coraz powszechniej akceptowany jest pogląd, iż niesprawności funkcjonowania publicznego sektora ochrony zdrowia (nawet w krajach gdzie opieka lekarska jest na wysokim poziomie) powoduje, iż konieczne są nie tylko jego reformy, ale także zwiększanie udziału rynkowego (komercyj- 1 P. F. Drucker, Zarządzanie XXI wieku wyzwania, MT Biznes, Warszawa 2009, s. 67.

11 nego) sektora usług zdrowotnych. Oczekuje się także wdrażania nowych sposobów/koncepcji, które by lepiej i bardziej kompleksowo, z wykorzystaniem nowych technologii medycznych i informatycznych, zaspokajały rosnące oczekiwania pacjentów. 1.1. System ochrony zdrowia w Polsce Rola państwa w gospodarce to sporny problem wśród ekonomistów. Spór ten koncentruje się nad skalą oddziaływania państwa na rynek. Poszukiwanie optymalnych proporcji między rynkiem i państwem decyduje o charakterze porządku społecznego i realizacji podstawowych celów społecznych. Niewątpliwie zagadnieniom tym poświecona została teoria ekonomii sektora publicznego, która wskazuje na centralne znaczenie państwa w zaspokajaniu potrzeb ekonomicznych. Rynek opieki zdrowotnej stanowi jeden z sektorów, gdzie ekonomiści przypisują państwu znacząca rolę nie tylko w sferze regulacji, ale również alokacji i redystrybucji. Realizacja polityki państwa na rynku opieki zdrowotnej jest funkcją czasu i zachodzących przemian społecznoekonomicznych. Należy mieć przy tym na uwadze, iż funkcjonowanie opieki zdrowotnej, jako sektora publicznego, zależy wprost od stanu gospodarki oraz polityki prowadzonej przez państwo. W procesie wdrażanych reform zostały, więc zaakceptowane przemiany roli państwa oraz tendencje i kierunki dalszych przeobrażeń systemu ochrony zdrowia w Polsce. 2 1.1.1. Koncepcja i reforma systemu ochrony zdrowia w Polsce Celem głębszego omówienia problematyki systemu ochrony zdrowia w Polsce należy podając próbę zdefiniowania jego pojęcia. Problemy zdefiniowania systemu ochrony zdrowia dotyczą jego granic, adekwatnego rozłożenia odpowiedzialności podmiotów systemu oraz niedostatecznej koordynacji jego elementów składowych. Granice systemu ochrony zdrowia są zarysowane miękko. Bardzo często jest on interpretowany wyłącznie jako opieka 2 A. Hnatyszyn-Dzikowska, B. Łyszczak, Alokacyjna i redystrybucyjna funkcja państwa na rynku opieki zdrowotnej w świetle tendencji europejskich, w: Kierunki rozwoju systemu ochrony zdrowia w Polsce, pod red. E. Nojszewska, SGH w Warszawie, Warszawa 2009, s. 15 16.

12 zdrowotna, co oznacza, że działania podmiotów systemu ograniczone są do tzw. medycyny naprawczej. Wątpliwości dotyczą miejsca w systemie działań z obszaru zdrowia publicznego oraz tzw. opieki społecznej (działań adresowanych do osób z trwałymi deficytami zdrowia, które mają charakter zarówno leczniczy, jak i opiekuńczy). 3 DEFINICJA System ochrony zdrowia można określić jako społeczny, złożony, dynamiczny, funkcjonalny i używany przez społeczeństwo w celu stworzenia medycznych i społecznych środków dla ochrony i poprawy zdrowia oraz ciągłego kumulowania się i przekazywania wiedzy medycznej. 4 W literaturze definiuje się go jako zorganizowany i skoordynowany zespół działań, którego celem jest realizacja świadczeń i usług profilaktyczno-leczniczych i rehabilitacyjnych mających na celu zabezpieczanie i poprawę zdrowia jednostki zbiorowości. 5 To także wszelka działalność społeczeństwa, której celem jest zapobieganie chorobom i ich leczenie, utrzymywania rozwoju psychicznego, fizycznego i społecznego człowieka, zapewnienie zdrowego rozwoju następnych pokoleń, którego charakterystycznymi cechami są: społeczny charakter, hierarchiczna 3 Ochrona zdrowia obejmuje de facto trzy następujące obszary aktywności: opiekę zdrowotną, zdrowie publiczne oraz opiekę społeczną. W ramach opieki zdrowotnej mieszczą się usługi służby zdrowia adresowane do pacjentów, osób dotkniętych już schorzeniem. Jest to ta część sektora zdrowotnego, którą konwencjonalnie określa się mianem medycyny naprawczej. Obszar drugi obejmuje zdrowie publiczne. Jest to część działu ochrony zdrowia, której działania zaadresowane są do całej populacji w celu prewencji zagrożeń zdrowia. Obejmuje promocję zdrowia i profilaktykę oraz wszelkie działania do tego niezbędne. Obszar trzeci to opieka społeczna, której działania dotyczą osób trwale wymagających zarówno świadczeń socjalnych, jak i zdrowotnych, tj. przede wszystkim osób niepełnosprawnych oraz chronicznie chorych [na podstawie: Projekt reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce, część 2, Raport CASE-Doradcy we współpracy z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Warszawa VI 2005, http://www.qcm2.quick-silver.pl/img/27/raport%20ii.pdf, data pobrania 8 sierpnia 2011]. 4 Zarządzanie publiczne w lokalnej polityce społecznej, pod red. A Frączkiewicz-Wronka (współpraca: S. Kantyk, M. Zrałek), Wyższa Szkoła Pedagogiczna, Towarzystwo Wiedzy Powszechnej w Warszawie, Warszawa 2007, s. 144 145. 5 S. Poździoch, Pojęcie i zakres zdrowia publicznego, w: Zdrowie Publiczne. Wybrane zagadnienia, pod red. S. Poździocha, A. Rysia, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, SZP CMUJ Kraków 1996 w: A. Frączkiewicz-Wronka, Reforma systemu opieki zdrowotnej w perspektywie integracji z Unia Europejską. Wybrane aspekty zachodzących zmian, AE w Katowicach, Katowice 2001, s. 40.

13 organizacja, dynamika, wykazywanie wskaźników ilościowych i jakościowych oceny celu głównego, czyli poprawy lub utrzymanie stanu zdrowia ludności. 6 Każdy system zdrowotny 7 jest nakierowany za zaspokajanie potrzeb zdrowotnych określonej populacji, a realny stopień i poziom tych potrzeb potwierdzony w zachowaniach konsumentów co do ilości i jakości wykorzystywanych świadczeń jest zdeterminowany przez wiele elementów, a szczególnie przez jego zasoby. Efektem działań systemu ochrony zdrowia powinna być poprawa stanu zdrowia populacji lub utrzymanie go na istniejącym poziomie. Wewnątrz systemu ochrony zdrowia występują wzajemne zależności między zasobami i pozostającymi do dyspozycji systemu, aktywnością mierzoną ilością i jakością świadczonych usług, stanem zdrowia populacji i stopniem zaspokojenia potrzeb zdrowotnych (rysunek 1.1). 8 Można, więc powiedzieć, że system zdrowotny (ochrony zdrowia) jest wyodrębnioną, całością, złożoną z wielu różnorodnych elementów, między którymi zachodzą różnorodne relacje, i który realizuje cel związany ze zdrowiem. 9 System zdrowotny wyróżnia rzeczywistość ochrony zdrowia określonego kraju w stosunku do innych krajów. Koncentrując się na krajach Unii Europejskiej można zauważyć, iż systemy ochrony zdrowia poszczególnych jej krajów różnią się między sobą (więcej informacji w tabeli 1.1). Różnica ta dotyczy przede wszystkim sposobu finansowania ochrony zdrowia w danym kraju. Generalnie można wyróżnić dwa systemy (modele) finansowania krajowych systemów zdrowotnych: ubezpieczeniowy (oparty na ubezpieczeniu zdrowotnym obywateli), podatkowy (oparty na podatkach ogólnych). Ubezpieczeniowe systemy opieki zdrowotnej funkcjonują we Francji, Holandii, Luksemburgu i Niemczech, natomiast oparte na podatkach ogólnych 6 Zarządzanie publiczne w lokalnej Polityce społecznej, op. cit., s. 144. 7 W literaturze przedmiotu termin system ochrony zdrowia często jest używany zamiennie z pojęciem system zdrowotny. 8 A. Frączkiewicz-Wronka, Reforma systemu opieki zdrowotnej w perspektywie integracji z Unia Europejską. Wybrane aspekty zachodzących zmian, AE w Katowicach, Katowice 2001, s. 40 41. 9 C. Włodarczyk, S. Paździoch, Systemy zdrowotne, Wyd. UJ, Kraków 2001, s. 6.

14 Rysunek 1.1. Wzajemne zależności w systemie ochrony zdrowia Źródło: S. Poździoch, Pojęcie i zakres zdrowia publicznego, w: Zdrowie Publiczne. Wybrane zagadnienia, pod red. S. Poździocha, A. Rysia, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, SZP CMUJ Kraków 1996 w: A. Frączkiewicz-Wronka, Reforma systemu opieki zdrowotnej w perspektywie integracji z Unia Europejską. Wybrane aspekty zachodzących zmian, AE w Katowicach, Katowice 2001, s. 40. działają w Danii, Finlandii, Hiszpanii, Irlandii, Szwecji, Portugalii i Wielkiej Brytanii. Poza dwoma wymienionymi modelami finansowania systemu zdrowotnego można wyróżnić jeszcze model mieszany, zawierający w sobie elementy systemu ubezpieczeniowego i podatkowego. Model ten jest najmniej popularny w praktyce i obowiązuje w Belgii i Grecji. W krajach Unii Europejskiej zasadniczo funkcjonuje jeden z dwóch klasycznych modeli organizacyjnych systemu opieki zdrowotnej Bismarcka lub Beveridge a. Wyróżnia się jeszcze model Siemaszki, który funkcjonował w Polsce do 1999 r., a także model wolnorynkowy. Model organizacyjny systemu opieki zdrowotnej przekłada się bezpośrednio na sposób (model) finansowania opieki zdrowotnej danego kraju. Własnością łączącą aktualne systemy jest to, że w finansowanie świadczeń włączona jest strona trzecia (najczęściej państwo lub firmy ubezpieczeniowe).

15 Tabela 1.1. Zestawienie najważniejszych aspektów ww. rodzajów systemów ochrony zdrowotnej Płaszczyzna działania Model Bismarcka Model Beveridge a Model Siemaszki Obszar świadczonych usług Usługi rekompensowane, określane przez wyłączenia (np. stomatologia czy plastyka chirurgiczna) Usługi rekompensowane lub zależne od inwestycji publicznych Usługi rekompensowane, lecz zależne od wysokości zamierzonych wydatków na bazę opieki zdrowotnej. Szerszy zasięg świadczeń mają tu podmioty specjalistyczne (np. jednostki świadczące usługi dla służb mundurowych) Osoby upoważnione do korzystania z owych usług Osoby łożące odpowiednie opłaty (zatrudniony i jego rodzina) Wszyscy Wszyscy Kategorie podmiotów świadczących usługi Zwykle świadczeniodawcy prywatni w otwartej służbie zdrowia, jednostki komercyjne oraz publiczne i prywatne szpitale działające non profit Z reguły podmioty publiczne, z biegiem czasu jednak pojawiają się też jednostki prywatne Podmioty podporządkowane państwu, niebędące osobami prawnymi Sposób opłacania świadczeń Składka obligatoryjna stanowiąca ułamek podstawowej pensji pracowniczej (łożona przez zatrudnionego bądź przez zakład pracy) Za pomocą powszechnych należności podatkowych, jak również pozostałych źródeł finansowania Finansowane przez państwo Model wolnorynkowy Zależny od środków finansowych pacjenta lub od kontraktu z podmiotem ubezpieczającym Wszyscy, którzy dysponują funduszami/ubezpieczeniem (w tym też najbliżsi, pod warunkiem, że ubezp. obejmuje ich nazwiska) Z reguły jednostki niepubliczne funkcjonujące w celach zarobkowych, ale też bez czerpania korzyści finansowych Nieobowiązkowe ubezpieczenia oraz tzw. koszty out-of-pocket od osób indywidualnych

16 Metody opłacania podmiotów świadczących usługi Wynagrodzenie zgodne z obowiązującą umową z płatnikiem (kasa chorych) Przydzielenie funduszy ze środków państwowych do poszczególnych terytoriów, zgodnie z obowiązującymi umowami Przydzielenie funduszy ze środków państwowych do poszczególnych terytoriów, na podstawie ustalonych zasad (polityczne) Jednostki zbierające środki oraz finansujące usługi Zarówno zasoby publiczne i niepubliczne działające non profit Podmioty samorządowe lub państwowe, które dokonują podziału części środków państwowych lub administracji publicznej przysługujących na dany rok Państwo lub jego terenowy reprezentant Sposób oszacowania wartości usług Kwoty negocjowane między różnymi związkami (płatnikami, świadczeniodawcami i korporacjami zawodowymi) Oszacowanie wartości świadczeń przez sekcje rządowe, rozmieszczenie środków biorąc pod uwagę infrastrukturę i liczebność społeczeństwa Finansowanie z budżetu zależne od wielkości asortymentu świadczenia nie są wycenione Finansowy wkład świadczeniobiorców za korzystanie z usługi W większości przypadków pacjent pokrywa część kosztów Współpłatność zredukowana Współpłatność nie występuje Benefity dla społeczności obywatelskiej Od osób zamożnych nie jest wymagane członkostwo w systemie, aczkolwiek mają prawo przyłączyć się do niego lub ubezpieczyć się w prywatnych jednostkach Możliwość wyboru dowolnego lekarza pierwszego kontaktu, ale pozostałe badania i leczenie wymaga skierowania Rejonizacja placówek zdrowotnych z ograniczeniem dostępu do usług, specjalistyczne szpitale zyskują większy zakres i jakość świadczeń Obszary geograficzne charakterystyczne dla danego modelu Francja, Szwajcaria, Belgia, Holandia, Austria Do lat 90. poprzedniego stulecia w krajach Europy Wschodniej i ZSRR Źródło: Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Nowe wyzwania, pod red. M. Kautscha, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2010, s. 50 54. Zwykle jest to wynagrodzenie za udzielone świadczenia (free-forservice) Ubezpieczyciele lub pojedyncze osoby, niezależnie od tego czy funkcjonują w celach dochodowych czy też nie Stawki negocjowane z ubezpieczycielami lub świadczeniobiorcami, bądź ustalone przez stowarzyszenia zawodowe W większości przypadków pacjent pokrywa część kosztów Programy rządowe finansowane z podatków szansą dla osób ubogich, starszych i przewlekle chorych Tylko Stany Zjednoczone (ponad 50% ludności)

17 Właściwie już w żadnym z rozwiniętych krajów nie zdarza się, że to pacjenci opłacają wszystkie potrzebne im świadczenia. Wymienione opisy systemów wskazują na to, że konkretne kraje z biegiem czasu wdrażały systemy zdrowotne patrząc przez pryzmat uczciwego realizowania zadań dla społeczności oraz dobrobytu państwa. Ponadto samo hasło system zaczęło nabierać szerszego znaczenia, niż tylko świadczenia medyczne. 10 Proces reformowania polskiego systemu zdrowotnego został zapoczątkowany w 1989 r. w związku z zasadniczymi zmianami ustroju politycznego i gospodarczego państwa, jednakże zmiany samego systemu opieki zdrowotnej postępowały wolno. Duże znaczenie dla procesu reform miało uchwalenie ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, która do chwili obecnej ma podstawowe znaczenie dla organizacji ochrony zdrowia w Polsce. 11 Konsekwencją ustawy o ZOZ było m.in. usamodzielnienie większości zakładów opieki zdrowotnej (z zakładów budżetowych). Ponadto zaczął się rozwijać rynek prywatnych dostawców usług zdrowotnych. Kolejnym krokiem było uchwalenie 6 lutego 1997 r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnych. 12 Zrewolucjonizowała ona system zdrowotny w Polsce i przesądziła na dłuższy czas o sposobie finansowania usług medycznych. Po raz pierwszy w Polsce do systemu zdrowotnego wprowadzono rachunek ekonomiczny w miejsce zasady wykonywania przydzielonego budżetu. Ustawa wprowadziła powszechne ubezpieczenie zdrowotne na wzór modelu Bismarcka (z modyfikacjami). Od 1 stycznia 1999 r. (tj. od momentu wejścia w życie ustawy) polski system zdrowotny zmienił się z modelu narodowej służby zdrowia (w wersji modelu Siemaszki) na model ubezpieczeniowy. Finansowanie przedmiotowe (zakontraktowanej usługi) zastąpiło podmiotowe (budżetowanie ZOZ). Działanie nowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych realizowane było przez instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, zwane kasami chorych (powołano ich 17). Funkcjonowanie kas chorych w latach 1999 2002 spowodowało w skali kraju zróżnicowanie 10 Zarządzanie w opiece zdrowotnej. Nowe wyzwania, pod red. M. Kautscha, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2010, s. 55. 11 Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 07. Nr 14 poz.89). 12 Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 241 poz. 2074).

18 oferowanego zakresu i dostępu do świadczeń zdrowotnych, a także indywidualne kreowanie polityki zdrowotnej. 13 Celem poprawy sytuacji uchwalono kolejną ustawę 23 stycznia 2003 r. o Narodowym Funduszu Zdrowia, która zastąpiła ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. W praktyce niewiele różniła się ona od poprzedniej. Wprowadzona została nowa instytucja ubezpieczenia zdrowotnego Narodowy Fundusz Zdrowia (jeden z oddziałami wojewódzkimi w miejsce 17 kas chorych). Zasady gospodarki finansowej NFZ w porównaniu z kasami chorych nie zostały istotnie zmienione poza wprowadzeniem funduszu zapasowego. 14 Reforma systemu ochrony zdrowia w Polsce, zmieniając system odpłatności i dostępności do usług zdrowotnych, wywołała potrzebę usamodzielnienia się publicznych placówek medycznych. Spowodowała także potrzebę ekonomizacji działań, kontroli nakładów i efektów oraz zabiegania o klienta pacjenta. Jednak warunkiem doskonalenia pod względem rodzajowym i jakościowym oferty usługowej jest zgromadzenie kapitału. Do głównych źródeł finansowania organizacji medycznych zalicza się subwencję z budżetu samorządowego zaś do dodatkowych darowizny, usługi płatne, dzierżawa pomieszczeń, kontraktowanie usług przez kasy chorych. 15 Jednostki te prowadzą także działalność pozastatutową uzupełniającą ich finansowanie. Dzięki przeprowadzonym reformom pacjenci otrzymali znaczną swobodę decydowania o korzystaniu z usług zdrowotnych. Samodzielne zakłady opieki zdrowotnej (dostawcy) muszą możliwie najlepiej zaspokoić oczekiwania i preferencje pacjentów. Jednocześnie rosnącej konkurencji między zakładami opieki zdrowotnej towarzyszy monopolistyczna pozycja NFZ. W dostępnych publikacjach z omawianego tematu podkreśla się brak jasnych celów systemu opieki zdrowotnej w Polsce i rozdarcie, w jakim znalazła się kadra menedżerska zakładów opieki zdrowotnej. Z jednej strony każe się 13 M. Balicki, Z. Koronkiewicz, System organizacji i finansowania opieki zdrowotnej, w: M. Paszowska, Finansowanie systemu opieki zdrowotnej w wybranych państwach UE, Finansowy Kwartalnik internetowy e-finanse, 2006, http://e-finanse.com/artykuly/47.pdf (data pobrania 8 sierpnia 2011). 14 M. Paszowska, Finansowanie systemu opieki zdrowotnej w wybranych pastwach UE, Finansowy Kwartalnik internetowy e-finanse, 2006, http://e-finanse.com/artykuly/47.pdf (data pobrania 8 sierpnia 2011). 15 Zarządzanie marketingowe w sferze usług, pod redakcją A. Styś, Wydawnictwo AE we Wrocławiu, Wrocław 2001, s. 10.

19 im podnosić jakość świadczonych usług, z drugiej natomiast obniżać koszty. Wszystko to przy dużej niestabilności otoczenia i przy wciąż znaczących ograniczeniach w sferze decyzji podejmowanych przez menedżerów. 16 Jednostki medyczne jednakże podejmują próby wprowadzania metod zarządczych i działań marketingowych. O wprowadzeniu strategii przedsiębiorstwa w dużej mierze decydują umiejętności związane z jej wdrożeniem, stąd coraz większe zainteresowanie ze strony menedżerów tego typu jednostek dokształcaniem się w tym kierunku. Sektor medyczny w Polsce staje przed nowymi szansami rynkowymi. Związane są one: z wejściem na polski rynek prywatnych, nieobowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, które będą stanowić uzupełnienie ubezpieczeń obligatoryjnych, przyjęciem przez Narodowy Fundusz Zdrowia zasad zawierania kontraktów z prywatnymi firmami medycznymi, a także komercjalizacją publicznej służby zdrowia. Dodatkowym impulsem rozwoju rynku usług zdrowotnych staje się coraz ściślejsza integracja Polski z UE, co oznacza unifikację (prowadzącą do otwarcia rynku polskiego dla instytucji medycznych z pozostałych krajów członkowskich i realizację czterech wolności wspólnego rynku w tym przede wszystkim swobodny przepływ osób, usług i podejmowania działalności gospodarczej w każdym kraju członkowskim UE) standardów diagnostyczno-leczniczych i prawną kompatybilność różnych systemów ubezpieczeniowych. Szansą dla prywatnych operatorów będzie więc możliwość oferowania swoich usług dla pacjentów pochodzących z całej UE. Przedstawione przesłanki i uwarunkowania zmian w ramach obowiązującego systemu ochrony zdrowia przy jednoczesnym wprowadzeniu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych staną się podstawą do dynamicznego rozwoju sektora usług zdrowotnych w Polsce. Przyjęcie właściwej strategii działania przez jednostki funkcjonujące w omawianej branży odgrywać będzie kluczową rolę w rywalizacji o pacjenta (już bowiem obecnie pacjenci mogą dokonywać swobodnego wyboru wielu usług zdrowotnych, a przesłankami ich decyzji stają się poziom oferowanej jakości, stosunek do pacjenta, terminowość, rzeczywiste rozpoznanie potrzeb i preferencji, społeczne opinie wizerunek, atrakcyjność systemu komunikowania się z rynkiem itp. (więc te elementy, 16 M. Kautsch et al., Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w reformowanym systemie raport z badań, CSIOZ, Warszawa 2001, s. 56.

20 które należą do zestawu podstawowych kategorii i instrumentów marketingu). Znajomość specyfiki zarządzania i działalności marketingowej jednostek ochrony zdrowia stanowi podstawę budowania ich pozycji konkurencyjnej na rynku. 1.1.2. Źródła finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce wybrane zagadnienia W Polsce, system zdrowotny przybiera formę ubezpieczeniowo-budżetową, a głównym sposobem jego finansowania są składki zdrowotne ludności pobierane przez NFZ. Do innych źródeł finansowania można zaliczyć środki pochodzące z samorządów terytorialnych, budżetu państwa, z dochodów indywidualnych ludności, wydatki pracodawców czy środki zagraniczne. Analiza danych statystycznych z roku 2007 wskazała, że ok. 87% wydatków publicznych na ochronę zdrowia pokrywanych jest ze środków systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, ok. 9% to środki pochodzące z budżetu państwa, a ok. 4% stanowią wydatki samorządów terytorialnych na ochronę zdrowia. Wysokość składek zdrowotnych zdeterminowana jest trzema podstawowymi czynnikami poziomem wynagrodzenia i czynności zawodowej oraz procentową wielkością składki w związku z tym pozytywne zmiany na rynku pracy i zwiększenie płacy owocują podwyższeniem zasobów finansowych na rzecz ochrony zdrowotnej. 17 Tabela 1.2. Wysokość składek zdrowotnych ludności na przestrzeni lat 2003 2010 Rok 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Składka % 8,00 8,25 8,50 8,75 9,00 9,00 9,00 9,00 Źródło: NFZ, www.nfz.gov.pl 17 http://www.dgtelemed.de/downloads/symposium-cottbus-06-09/vortrag-lobacz-250609.pdf (data pobrania 15. 03. 2011 r.).