Krążące autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA i nukleosomom u chorych na toczniowe zapalenia nerek

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2011 Volume 47 Number 4 389-395 Praca oryginalna Original Article Krążące autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA i nukleosomom u chorych na toczniowe zapalenia nerek Circulating autoantibodies against double-stranded DNA and nucleosomes in patients with lupus nephritis Magdalena Polcyn-Adamczak, Zofia I. Niemir, Katarzyna Smykał-Jankowiak Pracownia Nefrologii Molekularnej, Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Zajęcie nerek w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego TRU znacznie obciąża rokowanie. Wyniki ostatnich badań sugerują wyższość oznaczania stężenia przeciwciał przeciw nukleosomom (a-ns) w porównaniu do przeciwciał przeciw dwuniciowemu DNA (a-dsdna) w ocenie aktywności niektórych toczniowych kłębuszkowych zapaleń nerek (TZN). Celem pracy było porównanie użyteczności oznaczania tych przeciwciał w ocenie aktywności TZN. Badaniami objęto 48 chorych na TZN (w 37 przypadkach potwierdzone za pomocą biopsji nerki), w tym 34 z aktywnym TZN (atzn) i 14 z nieaktywnym (natzn) oraz 66 zdrowych ochotników (ZO). Aktywność TRU oceniono przy pomocy skali SLEDAI (systemic lupus erythematosus disease activity index). Stężenia a-dsdna i a-ns oznaczono metodami immunoenzymatycznymi. A-dsDNA wykazano u 88,6% chorych z atzn, ale też u 50% z natzn (p<0,01). Stwierdzono istotne różnice w średnich stężeniach a-dsdna między chorymi z atzn i natzn (p<0,0001). Podwyższone stężenia a-ns zaobserwowano u 57% chorych z atzn i u 14% z natzn (p=0,01). Średnie stężenia a-ns były znamiennie wyższe u chorych u chorych z atzn w porównaniu do natzn (p=0,0001). U ZO nie wykrywano a-dsdna, ani a-ns. U chorych z atzn zaobserwowano istotną statystycznie dodatnią korelację między stężeniami a-ns i a-dsdna (r=0,87; p<0,0001) oraz ujemne korelacje między stężeniami a-dsna i C3 (r=-0,52; p<0,005), a-dsdna i C4 (r=-0,50; p<0,005) oraz ans i C4 (r=-0,36; p<0,05). Wyniki wieloczynnikowej analizy logistycznej wykazały, że dla oceny aktywności TRU z zajęciem nerek istotne znaczenie mają oznaczenia a-ns i składowej C3 dopełniacza w surowicy. Summary Lupus nephritis (LN) worsens the prognosis of systemic lupus erythematosus SLE. In the assessment of LN activity, a better clinical utility of anti-nucleosome Abs (a-ns Abs), compared to anti-double-stranded DNA Abs (a-dsdna) is suggested. Therefore, we compared the prevalence and mean concentrations of these Abs in patients with active LN (aln) and inactive LN (inln). The study comprised 48 patients with LN (biopsy-proven in 37 cases), among them 34 with aln and 14 with inln, and 66 healthy volunteers (C). The activity of SLE was assessed using the systemic lupus erythematosus disease activity index. Standardized enzyme-linked immunosorbent assays were used to detect the examined Abs. A-dsDNA Abs were detected in 89% of patients with aln, but also in 50% of those with inln (p<0.01). The mean levels of these Abs differed significantly between aln and inln (p<0.0001). The frequency of ans Abs detection was 57% in aln and 14% in inln (p=0.01) with the mean levels significantly higher in aln than inln (p<0.0001). Neither a-ns Abs nor a-dsdna Abs were detected in C. In aln, the levels of a-ns Abs were positively related with anti-dsdna (r=0.87; p<0.0001). In addition, negative correlations were found between a-dsna and C3 (r=-0.52; p<0.005), a-dsdna and C4 (r=-0.50; p<0.005), as well as between ans and C4 (r=-0.36; p<0.05). The results of multiple logistic regression analysis showed that positive a-ns and low levels of C3 were the predominant factors assessing the activity of SLE with renal involvement. Słowa kluczowe: toczniowe zapalenia nerek, przeciwciała przeciw nukleosomom, przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA, składowe dopełniacza C3 i C4 Key words: lupus nephritis, antibodies against nucleosomes, antibodies against double-stranded DNA, complement components C3 and C4 Praca finansowana ze środków Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (Nr projektu: N N401 031237) 389

Krążące autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA i nukleosomom u chorych na toczniowe zapalenia nerek Wstęp Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) należy do chorób autoimmunologicznych o nieznanej etiologii, charakteryzujących się obecnością autoprzeciwciał skierowanych bezpośrednio przeciwko różnym antygenom jądrowym w połączeniu ze zmianami klinicznym o różnym nasileniu. U chorych na TRU wykryto i opisano ponad 100 różnych przeciwciał [15]. Na szczególną uwagę zasługują przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA (a-dsdna). Powiązane z aktywnością choroby wahania w poziomie tych przeciwciał przyczyniły się do przekonania, że przeciwciała te mają związek z patogenezą choroby [15]. Ich wykrywanie uznawane jest za jedno z kryteriów aktywności TRU [4, 15]. Ostatnio sugeruje się, że kluczową rolę w patogenezie TRU odgrywają nukleosomy [6, 9, 11]. U myszy z eksperymentalnie wywołanym TRU wykazano, że przeciwciała przeciwko nukleosomom (a-ns) pojawiają się przed innymi przeciwciałami przeciw chromatynie, a ich największą produkcję się obserwuje się zwłaszcza we wczesnej fazie choroby [1, 11]. Wykrywane u chorych na TRU nukleosomy i inne autoantygeny występują na powierzchni apoptotycznych komórek. Nukleosomy uwalniane są do krążenia, jeżeli tempo apoptozy przekracza zdolność do usuwania podlegających jej komórek [3, 11]. Defekt oczyszczania z apoptotycznych komórek może być wynikiem zaburzeń w układzie dopełniacza. Układ dopełniacza jest ważnym ogniwem łączącym wrodzoną i nabytą odpowiedź immunologiczną. Bierze on udział w usuwaniu z organizmu martwych i apoptotycznych komórek oraz kompleksów immunologicznych [8, 17]. Jednak nadmierna aktywacja układu dopełniacza może prowadzić do rozwoju procesu zapalnego, co obserwuje się szczególnie w przebiegu chorób o podłożu autoimmunologicznym [8, 11]. Istotną rolę w układzie dopełniacza odgrywa C1q, pierwszy składnik klasycznej drogi aktywacji dopełniacza, białko wytwarzane przez monocyty i makrofagi [17]. Wrodzony niedobór C1q jest raczej rzadkim schorzeniem genetycznym, wiążącym się z występowaniem infekcji wirusowych i bakteryjnych oraz predyspozycją do rozwoju TRU, lub zespołu toczniopodobnego. C1q może także stanowić cel nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, czego wyrazem jest występowanie autoprzeciwciał przeciw C1q (a-c1q) w wielu chorobach, a przede wszystkim w TRU, w którym wykrywano je u 30-100% chorych [17, 20, 21]. Do najcięższych objawów klinicznych TRU należy toczniowe zapalenie nerek (TZN), ponieważ u 40-80% chorych stwierdza się upośledzenie filtracji kłębuszkowej, a u 10-25% chorych zajęcie nerek prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek i konieczności leczenia nerkozastępczego [13]. Obraz histologiczny jest zróżnicowany, przy czym za najbardziej obciążające rokowniczo uważa się zmiany odpowiadające klasie III i IV toczniowego zapalenia nerek (TZN). Do zajęcia nerek w przebiegu TRU dochodzi bardzo wcześnie, a wystąpienie objawów klinicznych TZN może być związane ze znacznymi zmianami morfologicznymi w kłębuszkach nerkowych [13]. Z badań przeprowadzonych przez Trendelenburga i wsp. [20] wynika, że aktywności procesu chorobowego w nerkach towarzyszyło utrzymywanie się wysokich stężeń przeciwciał a-c1q. Późniejsze badania Grootscholten i wsp. [5] wykazały, że mimo iż pojawienie się przeciwciał a-c1q wskazuje na zajęcie nerek w przebiegu TRU, to przeciwciała te nie nadają się do monitorowania procesu chorobowego. Według powyższych autorów lepszym wskaźnikiem aktywności TZN są przeciwciała a-dsdna lub a-ns. Wyniki ostatnio przeprowadzonych badań są nadal kontrowersyjne. Souza i wsp. uważają, że a-ns lepiej niż a-dsdna korelują z aktywnością procesu zapalnego w nerkach [18]. Zaś zdaniem Mok i wsp., obydwa te badania są równoważne w ocenie aktywności TZN [10]. Wobec rozbieżnych wyników uzyskiwanych przez różne grupy badaczy, w niniejszej pracy analizie poddano częstość występowania i stężenia przeciwciał a-ns i a-dsdna u chorych na TRU z zajęciem nerek oraz w grupie osób zdrowych. Podjęto też próbę korelacji uzyskanych wyników z oznaczeniami składowych dopełniacza C3 i C4 w surowicy badanych. Materiał i metody Badaniami objęto 48 chorych (kobiet) z rozpoznanym TZN. Grupę kontrolną (K) stanowiło 66 osób zdrowych w wieku 30±11 (21-67) lat. Badania uzyskały zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Wszystkie osoby poddane badaniom wyraziły pisemną zgodę na ich przeprowadzenie. U wszystkich badanych chorych oceniono aktywność TRU posługując się skalą SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) [4]. Chore z wartościami równymi lub przekraczającymi 10 punktów tej skali zakwalifikowano do grupy z aktywnym TZN (atzn). Grupa ta obejmowała 34 chore z wartościami SLEDAI od 10 do 34 (średnio 14) punktów. Od rozpoznania TRU do czasu naszych badań upłynęło średnio 6 (1 do 16) lat. U 25 chorych z tej grupy rozpoznanie TZN było potwierdzone wynikiem badania morfologicznego i immunopatologicznego skrawka nerki, pobranego podczas biopsji nerki. Zmiany w nerkach zostały ocenione w oparciu o klasyfikację ISN/RPS (International Society of Nephrology/ Renal Pathology Society) [13] w Zakładzie Anatomii Patologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. U 9 chorych z powyższej grupy próbki krwi zostały pobrane w dniu wykonania biopsji nerki. W przypadku pozostałych chorych, od wykonania biopsji nerki do czasu badania upłynęło średnio 5 (1 do 12) miesięcy. U chorych, u których wynik biopsji był nieznany występowały kliniczne objawy zajęcia nerek, takie jak białkomocz > 0,5 g/dobę, krwinkomocz/wałeczki z krwinek czerwonych, leukocyturia bez wykładników zakażenia układu moczowego i/lub upośledzenie filtracji kłębuszkowej. Do grupy z nieaktywnym TZN (natzn) zaklasyfikowano 14 chorych z wartościami SLEDAI od 2 do 8 (średnio 5) punktów. Od rozpoznania TRU do czasu naszych badań upłynęło w tej grupie średnio 7,7 (1 do 18) lat. U 12 chorych rozpo- 390

M. Polcyn-Adamczak, Z.I. Niemir i K. Smykał-Jankowiak znanie TZN było potwierdzone wynikiem biopsji nerki. Próbki krwi do badań zostały pobrane po upływie 6 do 60 (średnio 28) miesięcy od czasu wykonania biopsji nerki. Chorzy z atzn leczeni byli glukortykoidami dożylnie (Solu-Medrol) lub doustnie (Metypred) w połączeniu cyklofosfamidem (podawanym dożylnie w pulsach, lub doustnie), azatiopryną, lub cyklosporyną. Chorzy z natzn otrzymywali podtrzymujące dawki glukortykoidów doustnie, w pojedynczych przypadkach skojarzone z arechiną lub hydroksychlorochiną. Dane morfologiczne, kliniczne i biochemiczne wszystkich chorych zestawiono w tabeli I. Po wykrzepnięciu krwi i odwirowaniu surowicy wykonywano w niej oznaczenia przeciwciał przeciwjądrowych przy użyciu testu immunofluorescencji pośredniej Mosaic HEp-2/Liver (Monkey) (EUROIMMUN, Lubeka, Niemcy). Miana równe lub przekraczające 1:320 uznawano za dodatnie. Celem wykrywania przeciwciał a-dsdna w klasie IgG zastosowano test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), który wykorzystuje jako antygen dsdna związany do nukleosomów (EUROIMMUN). Za dodatnie uznawano wyniki przewyższające 100 IU/mL. Przeciwciała a-ns wykrywano przy użyciu testu ELISA (EUROIMMUN), który, zgodnie z zaleceniami producenta, za dodatnie uznaje wartości przekraczające 20 RU/mL. Stężenia C3 i C4 w surowicy mierzono metodą immunoturbidometryczną (COBAS INTEGRA 800, ROCHE DIAGNOSTICS, Mannheim, Niemcy). Dla C3 wartości prawidłowe mieściły się w granicach od 0,9 do 1,8 g/l, a dla C4 od 0,1 do 0,4 g/l. Wyniki przedstawiono jako wartości średnie ±SD, średnie ±SEM, medianę z zakresem wartości, lub liczbę wyników dodatnich/ujemnych w poszczególnych grupach, wyrażoną w procentach. Do porównania wartości uzyskanych w poszczególnych grupach, w zależności od rozkładu danych i liczby porównywanych grup, zastosowano testy: Manna- Whitney a, nieparametryczną analizę wariancji z testem kontrastów Dunn a (ANOVA) oraz test Fisher a. Celem wykazania korelacji pomiędzy badanymi czynnikami, z uwagi na brak rozkładu normalnego w niektórych grupach badanych, zastosowano test korelacji Spearman a. Wykonano też wieloczynnikową analizę logistyczną uwzględniającą aktywność TRU mierzoną skalą SLEDAI oraz wykrywanie przeciwciał a-dsdna i i a-ns oraz obniżonych stężeń składowych C3 i C4 dopełniacza. Za istotne statystycznie przyjmowano wartości p<0,05. Wyniki Podział chorych według kryteriów skali SLEDAI pozwolił na wyodrębnienie dwóch różniących się wysoce istotnie statystycznie grup (16±1 w porównaniu do 4,5±0,7; p<0,0001). Miano ANA było istotnie statystycznie wyższe w atzn niż w natzn (1040±142 w porównaniu do 323±110; p<0,0005). Przeciwciała a-dsdna wykrywano u 77% chorych na TZN, w tym u prawie 90% chorych z atzn. Podkreślić jednak trze- Tabela I. Morfologiczne, kliniczne i biochemiczne dane chorych na TZN. Klasa morfologiczna TZN Liczba chorych Wiek (lata) Czas trwania choroby (lata) SLEDAI Mediana (Zakres) atzn=34 Stężenie kreatyniny w surowicy (μmol/l) egfr (ml/ min/1,73m²) Białkomocz (g/24 h) Klasa II 2 31±8 3,8±3,5 12 66,3±6,2 90,5±4,9 0,27±0,25 (10-14) Klasa III 10 33±11 4,6±5,3 14 81,3±37,1 84,4±31,8 1,82±1,97 (10-22) Klasa IV 13 33±12 5,7±6,0 18 162,7±161,8 57,8±35,0 4,30±4,30 (12-34) Bez biopsji 9 37±10 7,3±2,1 13 97,2±35,4 63,3±23,0 1,20±1,70 (10-19) natzn=14 Klasa II 1 19 2 5 46,8 149 0,14 Klasa III 4 32±5 4,5±4,0 6 61,0±16,8 107,5±30,2 0,30±0,20 (4-8) Klasa IV 6 35±7 7,3±3,0 5 90,2±32,7 69,8±25,0 0,73±0,38 (2-8) Klasa V 1 24 9 2 70,7 88 0,20 Bez biopsji 2 39±12 6,8±3,1 5.5 212,2±124,6 29,5±19,1 0,80±0,80 (5-6) Objaśnienia: atzn, aktywne toczniowe zapalenie nerek; natzn, nieaktywne toczniowe zapalenie nerek; SLEDAI (systemic lupus erythematosus disease activity index); egfr, szacowana filtracja kłębuszkowa według wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 391

Krążące autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA i nukleosomom u chorych na toczniowe zapalenia nerek Rycina 2. Średnie stężenie a-dsdna (A) i a-ns (B) w surowicy chorych z atzn, natzn i w grupie K. *, p<0,05; ****, p<0,0001 Rycina 1. Częstość występowania a-dsdna (A) i a-ns (B) w surowicy chorych z atzn, natzn i w grupie K. *, p<0,05; **, p<0,01; ****, p<0,0001 ba, że przeciwciała te były również wykrywane u 50% chorych z natzn (Rycina 1A). Częstość występowania przeciwciał a-ns u wszystkich chorych na TZN wynosiła 45%, w tym u 57% chorych z atzn i 14% z natzn (Rycina 1B). Zwraca uwagę, że obydwóch rodzajów przeciwciał nie wykrywano w grupie kontrolnej (Rycina 1A i 1B). Średnie stężenia a-dsdna były istotnie statystycznie wyższe w grupie z atzn niż z natzn (Rycina 2A). Podobnie wyniki uzyskano w odniesieniu do a-ns (Rycina 2B). Średnie stężenie składnika C3 dopełniacza w grupie z atzn wynosiło 0,7±0,05 g/l i było istotnie statystycznie niższe niż u chorych z natzn (1,0±0,09; p<0,001) i w grupie kontrolnej (1,4±0,3 g/l; p<0,0001 w porównaniu do atzn i p<0,001 w odniesieniu do ZO). W przypadku składnika C4 dopełniacza, jego średnie stężenie było również najniższe u chorych z atzn i wynosiło 0,1±0,01 g/l w porównaniu do 0,3 ± 0,01 g/l w grupie z natzn (p<0,0001) i 0,2±0,03 g/l w grupie ZO (p<0,01). W atzn otrzymano dodatnią, wysoką statystycznie korelację pomiędzy stężeniami a-dsdna i a-ns (Rycina 3). Uzyskano też istotne statystycznie ujemne korelacje pomiędzy stężeniami a-dsdna i stężeniami C3 i C4 składników dopełniacza (Rycina 4A i 4B). W przypadku a-ns, stężenia tych przeciwciał korelowały ujemnie jedynie ze stężeniami składnika C4 dopełniacza (Rycina 4C). Wyniki wieloczynnikowej analizy logistycznej uwzgledniającej aktywność TRU mierzoną skalą SLEDAI, wykrywanie przeciwciał a-dsdna i a-ns oraz Rycina 3. Korelacja między stężeniami a-ns i a-dsdna w surowicy chorych z atzn. obniżonych stężeń składowych C3 i C4 dopełniacza w surowicy ujawniły jednak, że dla oceny aktywności TRU ważne jest przede wszystkim monitorowanie stężeń a-ns i składowej C3 dopełniacza w surowicy (Tabela II). Dyskusja Zajęcie nerek znacznie obciąża rokowanie TRU [13]. W wielu publikacjach wykazano, że przeciwciała a-dsdna i a-ns mogą być czułym i specyficznym markerem dla monitorowania aktywności TRU i TZN [11, 14, 16, 21]. W badaniach własnych a-dsdna wykazano u 77% chorych na TZN, a a-ns u 45%. Obydwa rodzaje przeciwciał istotnie statystycznie częściej wykrywano w grupie z atzn. Również stężenia tych przeciwciał były znamiennie wyższe w atzn. Nie wykrywano ich w grupie kontrolnej. Jedną z pierwszych 392

M. Polcyn-Adamczak, Z.I. Niemir i K. Smykał-Jankowiak Rycina 4. Korelacje między stężeniami a-dsdna i C3 (A), a-dsdna i C4 (B) oraz ans i C4 (C) w surowicy chorych z atzn. publikacji obejmujących okres do dwóch lat od zdiagnozowania TZN była praca Mansona i wsp. [9], w której autorzy oznaczali a-dsdna, a-ns i przeciwciała przeciw α-aktyninie w grupie 16 chorych z TZN jako markery aktywności choroby. Stężenia a-dsdna i a-ns były istotnie statystycznie wyższe niż w grupie kontrolnej. Przeciwciała te dodatnio korelowały ze sobą, co potwierdzają również badania własne. Powyżsi autorzy wykazali znaczący spadek a-dsna i ans w okresie całkowitej remisji choroby. Przeciwciała a-ns obniżały się średnio około 1,6%/tydzień, a a-dsdna o 0,8%/tydzień. W porównaniu do wyników uzyskanych w aktywnej fazie choroby odnotowano spadek a-ns o 53,8%, a a-dsdna o 34,5%. Nie stwierdzono korelacji ze stężeniami przeciwciał przeciwko α-aktyninie. W pracy Grootscholten i wsp. obserwowano 52 chorych z proliferacyjnymi formami TZN [5]. Na początku obserwacji 96% chorych miało przeciwciała a-dsdna, 81% a-ns, 65% a-c1q i 23% przeciwciała przeciw histonom. Autorzy zauważyli sukcesywny spadek przeciwciał a-ns i a-dsdna, ale ich stężenie utrzymywało się powyżej punktu odcięcia średnio około 52 tygodnie. Najszybciej uzyskano obniżenie stężenia a-c1q, które było ujemne po około 12 tygodniach leczenia. Chorzy byli leczeni metylprednisolonem, azatiopryną i/lub cyklosporyną, ale rodzaj leku immunosupresyjnego nie miało wpływu na obniżanie się stężeń przeciwciał, bowiem liczba chorych osiągających remisję była podobna niezależnie od zastosowanego schematu leczenia [5]. Pradhan i wsp., oceniając grupę 100 chorych z TRU, u 100% z nich wykazali podwyższone miana ANA, podczas gdy wzrost stężeń a-dsdna, a-ns i przeciwciał a-histonowych odnotowano odpowiednio u 80%, 88% i 38% chorych. Pomimo tak licznej grupy chorych nie wykazano istotnych statystycznie różnic w stężeniu powyższych przeciwciał między grupą chorych z TZN i bez tego powikłania w przebiegu TRU [14]. Z kolei Haddouk i wsp obserwowali ujemną korelację pomiędzy stężeniami a-ns i C3 oraz C4 oraz dodatnią korelację miedzy stężeniami a-ns a aktywnością TZN [7]. Według tych autorów, a-ns mogą być przydatne w diagnostyce TZN, zwłaszcza jeżeli przeciwciała a-dsdna są ujemne. Również w badaniach własnych wykazano ujemną korelację między stężeniami a-ns i C4 oraz między a-dsdna i C3 oraz C4. Większą czułość i specyficzność przeciwciał a-ns, w porównaniu do a-dsdna, dla diagnostyki TRU i TZN potwierdzają badania Gutierrez-Adrianzen i wsp. [6]. W badanej przez tych autorów grupie chorych stężenia a-dsdna były najwyższe na początku choroby i sukcesywnie obniżały się w czasie leczenia do wartości ujemnych, podczas gdy przeciwciała a-ns, mimo spadku stężenia, były nadal dodatnie. Aż 37,8% chorych z ujemnymi przeciwciałami a-dsdna miało dodatnie a-ns. Według innych danych, a-dsdna wykrywane są głównie u chorych z aktywnym TRU, natomiast a-ns w aktywnym i nieaktywnym TRU [11]. Z badań Simon i wsp. wynika jednak, że a-ns wykazywały najsilniejszą korelację z aktywnością TRU, zwłaszcza u chorych z ujemnymi Tabela II. Wyniki wieloczynnikowej analizy logistycznej uwzględniającej aktywność TRU mierzoną skalą SLEDAI, wykrywanie przeciwciał a-dsdna i i a-ns oraz obniżonych stężeń składowych C3 i C4 dopełniacza w surowicy. SLEDAI 10 a-dsdna (+) (> 100 IU/Ml) a-ns (+) (> 20 RU/mL) C3 < 0,9 g/l C4 < 0,1 g/l IL(95% PU) p IL (95% PU) p IL (95% PU) p IL (95% PU) p - - 10,9 (1,5-78,7) 0.0178 18,6 (3.06-113,4) Χ 2 34 34 Objaśnienia: IL iloraz szans, ZU przedział ufności 0.0015 - - 393

Krążące autoprzeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA i nukleosomom u chorych na toczniowe zapalenia nerek a-dsdna. W badanej grupie chorych, u 100% z nich wykrywano a-ns, podczas gdy a-dsdna stwierdzono u 63% [16]. Na mysim modelu TRU wykazano, że przeciwciała a-ns pojawiają się przed innymi przeciwciałami przeciw chromatynie i ich stężenia przewyższają znacznie stężenia a-dsdna we wczesnym stadium choroby [1]. Wysokie stężenia a-ns powiązane były z uszkodzeniem nerek, co według autorów sugeruje ich udział w patogenezie TZN. Powiązanie to może być zależne od interakcji między dodatnim ładunkiem histonów (stanowiących część nukleosomów) a ujemnym ładunkiem błony podstawnej kłębuszków. Za kliniczną użytecznością oznaczania tych przeciwciał w ocenie aktywności TRU powikłanego TZN przemawiają wyniki badań Souza i wsp. [18]. Uzyskane przez powyższych autorów wyniki są zbliżone do wyników badań własnych, zwłaszcza w grupie z natzn (11,7% wyników dodatnich w porównaniu do 14%). Jednak w grupie z atzn wyniki te znacznie się różnią: 74,2% wyników dodatnich w porównaniu do 54% w badaniach własnych. Tym niemniej, wobec stwierdzonej w badaniach własnych wysokiej częstości wykrywania a-dsdna w grupie chorych z natzn (50%), sugerować można, że a-ns są bardziej specyficznym wykładnikiem aktywności TZN. Średnie stężenia tych przeciwciał w grupie z natzn były jednak znacznie niższe w porównaniu do atzn. Wykrywanie a-ns może zatem przemawiać za stałą subkliniczną aktywnością TZN, wynikającą (mimo leczenia) z nie do końca poznanej patogenezy choroby. Powyższe sugestie wydają się być uzasadnione wobec wysoce dyskusyjnej przydatności oznaczania a-dsdna dla oceny aktywności TRU, a zwłaszcza TZN [11, 19]. Chociaż częste monitorowanie a-dsdna surowicy chorych może być pomocne dla oceny zmian aktywności TRU i przewidywaniu zaostrzenia choroby, nie odzwierciedla ono jednak aktywności choroby. Spostrzeżenia te potwierdzają wyniki badań Arbuckle i wsp. [2]. Zdaniem powyższych autorów, wzrost stężeń a-dsdna oraz a-c1q poprzedzał wystąpienie klinicznych objawów TZN. Opisano jednak przypadki chorych, u których mimo trwale wysokich stężeń a-dsdna TZN nie rozwija się nigdy [12]. Według części autorów przeciwciała te mają niską specyficzność w diagnostyce TRU, ponieważ znajdowane są również u większości chorych z innymi chorobami autoimmunologicznym, a nawet w grupie kontrolnej [11]. Wykazano, że tylko część krążących a-ds DNA zdeponowana w kłębuszkach jest patogenna [11]. Zarówno izotyp, jak i właściwości łączące odróżniają patogenne od niepatogennych a-dsdna. Powinowactwo IgG odgrywa kluczowa rolę w indukcji niektórych chorób manifestujących się TRU. Izolowany DNA nie jest immunogenny, dopiero połączony z białkami może indukować odpowiedź a-ns, czy a-dsdna. Przeciwciała a-dsdna łączą się z DNA w błonie podstawnej kłębuszków przez histony, C1q, nukleosomy, siarczan heparanu, lamininę lub przez bezpośrednie powiązania przeciwciał z krzyżowo reagującymi cząsteczkami, np. α-aktyniną [11]. Wyniki wykonanej przez nas analizy logistycznej, uwzględniającej aktywność TRU mierzoną skalą SLEDAI, wykrywanie przeciwciał a-dsdna, a-ns oraz obniżonych stężeń składowych C3 i C4 dopełniacza w surowicy ujawniły, że dla oceny aktywności TRU z zajęciem nerek istotne wydaje się monitorowanie stężeń a-ns i C3 w surowicy. Wyniki te wymagają potwierdzenia na większej grupie chorych. Wnioski Wyniki naszych badań wskazują na wyższą czułość a-ns w porównaniu do a-dsdna dla oceny aktywności TRU z zajęciem nerek. Piśmiennictwo 1. Amoura Z, Chabre H, Koutouzov S i wsp. Nucleosome-restricted antibodies are detected before anti-dsdna and/or antihistone antibodies in serum of MRL-Mplpr/lpr and +/+ mice, and are present in kidney eluates of lupus mice with proteinuria. Arthritis Rheum 1994; 37: 1684-8. 2. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV i wsp. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 16, 349: 1526-33. 3. Berden JH. Lupus nephritis: consequence of disturbed removal of apoptotic cells? Neth J Med 2003; 61: 233-8. 4. Gladman DD, Ibanez D, Urowitz V. Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000. J Rheumatol 2002; 29: 288-291. 5. Grootscholten C, Dieker JWC, McGrath FD i wsp. A prospective study of anti-chromatin and anti-c1q autoantibodies in patients with proliferative lupus nephritis treated with cyclophosphamide pulse or azathioprine/methylprednisolone. Ann Rheum Dis 2007; 66: 693-696. 6. Gutiérrez-Adrianzén OA, Koutouzov S, Mota RM i wsp. Diagnostic value of anti-nucleosome antibodies in the assessment of disease activity of systemic lupus erythematosus: a prospective study comparing anti-nucleosome with anti-dsdna antibodies. J Rheumatol 2006; 33: 1538-1544. 7. Haddouk S, Ben Ayed M, Baklouti S, i wsp. Clinical significance of antinucleosome antibodies in Tunisian systemic lupus erythematosus patients. Clin Rheumatol 2005; 24: 219-22. 8. Manderson AP, Botto M, Walport MJ: The role of complement in the development of systemic lupus erythematosus. Annu Rev Immunol 2004; 22: 431-56. 9. Manson JJ, Ma A, Rogers P i wsp. Relationship between antids DNA, anti-nucleosome and anti-actinin antibodies and markers of renal disease in patients with lupus nephritis: a prospective longitudinal study. Arthritis Res Ther 2009; 11: R154 (doi: 10.1186/ar 2831). 10. Mok CC, Ho LY, Leung HW i wsp. Performance of anti-c1q, antinucleosome and anti-dsdna antibodies for detecting concurrent disease activity of systemic lupus erythematosus. Transl Res 2010; 156: 320-325. 11. Mortensen ES, Rekvig OE. Nephritogenic potential of anti-dna antibodies against necrotic nucleosomes. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 696-704. 12. Ng KP, Manson JJ, Rahman A i wsp. Association of antinucleosome antibodies with disease flare in serologically active clinically quiescent patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2006; 15, 55: 900-4. 13. Niemir ZI, Wagrowska-Danilewicz M. Zmiany w nerkach w toczniu rumieniowatym układowym. Pol Merkur Lekarski 2010; 28: 144-51. 14. Pradhan VD, Patwardhan MM, Ghosh K. Anti-nucleosome antibodies as a disease marker in systemic lupus erythematosus and its correlation with disease activity and other autoantibodies. Indian J Dermatol Venerol Leprol 2010; 76: 145-149. 394

M. Polcyn-Adamczak, Z.I. Niemir i K. Smykał-Jankowiak 15. Sherer Y, Gorstein A, Fritzler MJ i wsp. Autoantibody explosion in systemic lupus erythematosus: more than 100 different antibodies found in SLE patients. Semin Arthritis Rheum 2004, 43: 501-537. 16. Simon JA, Cabiedes J, Ortiz E, i wsp. Anti-nucleosome antibodies in patients with systemic lupus erythematosus of recent onset. Potential utility as a diagnostic tool and disease activity marker. Rheumatology 2004; 43: 220-224. 17. Smykał-Jankowiak K, Niemir ZI. Budowa i funkcja C1q składowej dopełniacza oraz jej znaczenie w rozwoju chorób o podłożu autoimmunologicznym. Postepy Hig Med Dosw (Online) 2009; 63:134-41. 18. Souza A, da Silva LM, Oliveira FR i wsp. Anti-nucleosome and anti-chromatin antibodies are present in active systemic lupus erythematosus but not in the cutaneous form of the disease. Lupus 2009; 18: 223-229. 19. ter Borg EJ, Horst G, Hummel EJ i wsp. Measurement of increases in anti-double-stranded DNA antibody levels as a predictor of disease exacerbation in systemic lupus erythematosus. A long-term, prospective study. Arthritis Rheum 1990; 33: 634-43. 20. Trendelenburg M, Lopez-Trascasa M, Potlukova E i wsp. High prevalence of anti-c1q antibodies in biosy-proven active lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 3115-21. 21. Trouw LA, Daha MR. Role of anti-c1q autoantibodies in the pathogenesis of lupus nephritis. Expert Opin Biol Ther 2005; 5: 243-51. Zaakceptowano do publikacji: 30.08.2011 Adres autora do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Zofia I. Niemir Pracownia Nefrologii Molekularnej Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49 tel. (61) 8691768 e-mail: zniemir@ump.edu.pl 395