Standardy opieki nad chorymi na gruźlicę WHO 2012; ECDC/ERS 2012 Maria Korzeniewska-Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Warszawa
Standardy Unii Europejskiej dotyczące opieki nad chorymi na gruźlicę Opracowane przez grupę zadaniową ECDC i ERS Powstałe na bazie Międzynarodowych Standardów Opieki nad Chorymi na Gruźlicę z 2006 r. (International Standards for Tuberculosis Care) Przystosowane do sytuacji krajów UE Opublikowane w European Respiratory Journal w 2012 roku Odnoszą się do rozpoznawania, leczenia i zapobiegania gruźlicy (21 standardów) ECDC Document number AF28/11; Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67
Rozpoznawanie gruźlicy Wszystkie osoby z objawami nasuwającymi podejrzenie gruźlicy lub z czynnikami ryzyka zachorowania na tę chorobę powinny byd diagnozowane w kierunku gruźlicy płucnej i/lub pozapłucnej Standard 1 Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.
Uwagi do standardu 1 Wprawdzie najczęstszy objaw gruźlicy płuc to kaszel nieustępujący > 2-3 tygodni ale Gruźlica nie jest najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu w UE, także inne objawy gorączka, nocne poty, chudnięcie są obecne w chorobach częstszych niż gruźlica (zaostrzenie POChP, ostre zakażenia) ponadto Nie wszyscy chorzy na gruźlicę mają wszystkie objawy Gruźlica pozapłucna- objawy związane z określonym narządem toteż (by nie pominąd gruźlicy) Lekarz powinien pytad pacjentów o czynniki ryzyka gruźlicy środowiskowe związane z obniżeniem odporności aktualna gruźlica w rodzinie kontakt w przeszłości z chorym na gruźlicęeur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67
Czynniki ryzyka rozwoju aktywnej gruźlicy u osoby zakażonej M. tuberculosis Zakażenie HIV Cukrzyca Schyłkowa niewydolnośd nerek Nowotwory (chłoniaki!) Niedożywienie Podeszły wiek Stan po gastrektomii Leczenie immunosupresyjne, steroidoterapia, leki biologiczne stosowane w przewlekłych chorobach zapalnych (antagoniści TNF i inne) Palenie papierosów Eur Respir Monogr 2012, 58
Standard 2 Rozpoznawanie gruźlicy U wszystkich chorych z podejrzeniem gruźlicy należy pobrad co najmniej 2-krotnie próbkę plwociny na badanie mikroskopowe, posiew i badanie lekowrażliwości w laboratorium, które przeszło zewnętrzną kontrolę jakości. Jeśli to możliwe, należy co najmniej 1 próbkę pobrad wcześnie rano U pacjentów, u których z racji kraju pochodzenia, środowiska i grupy społecznej, do której należą, można podejrzewad MDR- TB, należy wykonad szybkie testy wykrywające opornośd na ryfampicynę i jeśli możliwe izoniazyd (za pomocą uznanych metod)
Pobranie dodatkowo trzeciej próbki zwiększa szanse na dodatni wynik o 2-3% UE mogą utrzymad wcześniejsze zalecenia, by pobierad trzy próbki plwociny. Wszystkie próbki mogą byd pobrane tego samego dnia (nie koniecznie przez kolejne dni). Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.
Czynniki ryzyka MDR-TB 1.zależne od pacjenta 2.środowiskowe kontakt z chorym na MDR-TB leczenie gruźlicy w przeszłości pochodzenie ze środowiska o dużym rozpowszechnieniu MDR-TB (kraje wschodnioeuropejskie) Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.
Rozpoznawanie gruźlicy U wszystkich chorych z podejrzeniem gruźlicy pozapłucnej należy uzyskad odpowiedni materiał kliniczny z miejsc podejrzanych o zajęcie procesem gruźliczym, w celu badania mikroskopowego, posiewu, badania lekowrażliwości i badania histologicznego. Jeśli u chorego istnieje podejrzenie MDR- warto wykonad szybkie testy wykrywające opornośd na RMP i INH Standard 3 Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.
Szybkie testy wykrywające opornośd 1. zautomatyzowany system oparty na amplifikacji kwasów nukleinowych w czasie rzeczywistym, wykrywający materiał genetyczny M. tuberculosis i jednocześnie opornośd prątków na ryfampicynę wyznacznik MDR-TB (Xpert MTB/RIF) 2. metoda liniowej sondy genetycznej, umożliwiająca wykrywanie prątków gruźlicy i oporności na ryfampicynę lub izoniazyd lub na oba te leki Badania molekularne muszą byd potwierdzone testami lekowrażliwości opartymi na posiewach! Migliori G.B., Zellweger J.P., Abubakar I. i wsp.: ECDC/ERS task force report. European Union standards for tuberculosis care. Eur Respir J 2012, 39, 801-819
Rozpoznanie gruźlicy płuc bez potwierdzenia bakteriologicznego Ujemne wyniki badao mikrobiologicznych (także molekularnych) Charakterystyczny obraz rtg. płuc Brak poprawy po antybiotyku (nie dawad FLCh opóźniają rozpoznanie) Należy: Uzyskad materiał kliniczny do badania plwocina indukowana, bronchoskopia, BAL, popłuczyny żołądkowe Wykonad dodatkowe badania obrazowe- TK, MR Próbki uzyskane metodami inwazyjnymi zawsze badania mikrobiologiczne (fizjologiczny roztwór soli!) Ciężki stan chorego, immunosupresja dane kliniczne wskazujące na gruźlicę leczenie bez czekania na wyniki Standard 5Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.
Leczenie gruźlicy Nowe przypadki gruźlicy (włączając zakażonych HIV), bez czynników ryzyka oporności na leki przeciwprątkowe 2HRZE/4HR Bardzo zalecane są preparaty łączone o stałych dawkach! Suplement dostosowujący standard do UE Codzienne podawanie leków co najmniej w intensywnej fazie leczenia Adaptacja leczenia do lekowrażliwości Działanie optymalne wykluczenie MDR-TB we wszystkich przypadkach Chorzy ze wznową gruźlicy do wykluczenia oporności wielolekowej postępowanie zależnie od ich indywidualnego ryzyka MDR-TB Standard 8 Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67
Postępowanie w czasie leczenia Postępowanie ukierunkowane na pacjenta centralna rola pacjenta i jego indywidualnych potrzeb DOT Nagrody i zachęty Wsparcie finansowe Wsparcie psycho-socjalne (terapia uzależnieo) Standard 9 Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67
Kontrola odpowiedzi na leczenie chorych na gruźlicę płuc Po intensywnej fazie leczenia (dwa miesiące w gruźlicy wywołanej przez prątki wrażliwe) bakterioskopia i posiewy plwociny dodatni wynik badania bakterioskopowego i posiewu plwociny za miesiąc powtórzenie bakterioskopii wynik dodatni lekowrażliwośd Gruźlica pozapłucna i dzieci (nie wykrztuszające plwociny) ocena kliniczna Gruźlica MDR-TB bakterioskopia i posiewy plwociny raz na miesiąc Standard 10
Leczenie MDR-TB Zestaw leków w terapii MDR-TB powinien zawierad: I. Pirazynamid II. Leki drugiego rzutu o prawdopodobnej skuteczności lek podawany pozajelitowo fluorochinolon (zalecone nowsze fluorochinolony jak lewo- i moksyfloksacyna) etionamid/protionamid) cykloseryna lub kwas p- amino salicylowy Długośd leczenia 20 mies (FI- 8 mies) Badania lekowrażliwości wykonywad, by wykazad wzór lekooporności i uzyskad wskazówki dla właściwego wyboru leczenia Standard 12 Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67
Standard 12 cd Leczenie MDR i XDR-TB często ostatnia szansa wyleczenia i utrzymania chorego przy życiu niezbędne środki zależnie od potrzeb chorego, zapewniające przestrzeganie zaleceo poradnictwo, nadzór i wspomaganie leczenia, także wsparcie psychiczne i socjalne. Leczenie MDR-TB konsylium (zespół lekarzy) nie pojedynczy lekarz Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67
Standard 14 i 15 U wszystkich chorych na gruźlicę i u pacjentów z podejrzeniem gruźlicy zaleca się wykonanie testów wykrywających zakażenie HIV i poradnictwo dotyczące zakażenia HIV U wszystkich chorych na gruźlicę zakażonych HIVrozważenie wskazao do ART. Jeśli ART wskazane- podad bez zwłoki Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67
Postępowanie u osób z chorobami zwiększającymi ryzyko gruźlicy Zakażeni HIV/ inne zaburzenia odporności (cukrzyca, terapia anty-tnf, chemioterapia nowotworów leczenie utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy, po jego wykryciu przy pomocy próby tuberkulinowej i/lub testów IGRA, po wykluczeniu czynnej gruźlicy Izoniazyd 6-9 mies Standard 16 Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67
Badanie osób z kontaktu i chemioprofilaktyka Konieczne zapewnienie osobom z bliskiego kontaktu z chorymi na gruźlicę prątkującą (rodziny, schroniska dla imigrantów, szkoły i więzienia) badania i postępowania zgodnego z międzynarodowymi zaleceniami Osoby leczone antagonistami TNF kontakty dużego ryzyka Osoby z kontaktu z chorym na gruźlicę MDR-TB jedyne postępowanie to monitorowane klinicznie (nie ma dowodów na skutecznośd chemioprofilaktyki MDR-TB) Standard 18 Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67
Przeciwdziałanie przenoszeniu zakażenia Należy poddad izolacji oddechowej wszystkich pacjentów przyjętych do szpitala, u których można podejrzewad gruźlicę prątkującą, do czasu potwierdzenia lub wykluczenia tego rozpoznania Personel- maski Chorzy z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny odpowiednich salach do uzyskania ujemnego wyniku izolacja w Chorzy z podejrzeniem gruźlicy MDR-TB (jeśli to możliwe) i chorzy z potwierdzeniem MDR-TB ( mocno zalecane) izolacja w salach z wentylacją z ujemnym ciśnieniem Placówki powinny wyznaczyd osobę odpowiedzialną za kontrolę zakażeo, z uprawnieniami zapewniającymi wdrożenie planu kontroli infekcji Standard 20 (Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67)
Inne wymogi z zakresu zdrowia publicznego Każda placówka ochrony zdrowia musi zgłaszad do lokalnych władz w zakresie zdrowia publicznego nowe przypadki gruźlicy i wznowy oraz wyniki leczenia, w zgodzie z lokalnymi wymogami prawnymi i ustaleniami Suplement dostosowujący standard 21 do UE Klinicyści powinni oceniad wyniki leczenia w swojej jednostce medycznej, w regularnych odstępach czasu (np. kwartalnie) Wyniki leczenia powinny byd zgłaszane do lokalnych organów zdrowia publicznego, w zgodzie z lokalnymi wymogami prawnymi i ustaleniami. Jednocześnie wyniki powinny służyd jako narzędzie monitorowania i oceny opieki nad chorymi, by poprawid jakośd tej opieki Standard 21 Eur Respir J. 2012,39,801-819; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.