... /pieczęć firmowa pracodawcy/... dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Łęczycy WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz.149 z późn. zm) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne.( Dz. U. z 2014 r.., poz. 864). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY. 1. Nazwa i adres siedziby Pracodawcy:...... 2. Osoba do kontaktu, nr tel. :...... 3. Miejsce prowadzenia działalności:... 4. NIP:... REGON:... 5.Nazwa banku i numer konta:...... 5. Forma organizacyjno- prawna prowadzonej działalności:...... 6. Rodzaj prowadzonej działalności i data rozpoczęcia:... 7. Aktualna stopa % na ubezpieczenie wypadkowe:... Do wykonywania prac interwencyjnych wskazuję (w przypadku braku kandydat/ów proszę przejść do następnego punktu wniosku) : 1. Imię i nazwisko, adres zam.:... 2. Imię i nazwisko, adres zam.:...... 3. Imię i nazwisko, adres zam.:..... 4. Imię i nazwisko, adres zam.:......
8.. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie w przeliczeniu na pełen wymiar czasu przedstawiało się następująco : Forma zatrudnienia Umowa o pracę* W dniu złożenia wniosku -2-12 miesięcy poprzedzające złożenie wniosku (proszę dokładnie oznaczyć miesiąc i rok w oddzielnych rubrykach!) Umowa cywilnoprawna *Do deklarowanego realnego poziomu zatrudnienia nie wlicza się osób na urlopach macierzyńskich, wychowawczych a także bezpłatnych powyżej 2 miesięcy, odbywających służbę wojskową lub zastępczą, młodocianych, osób zatrudnionych na umowę o dzieło, umowę zlecenie oraz w ramach innych umów cywilno-prawnych, osób nieświadczących w związku z uzyskaniem świadczenia rehabilitacyjnego (Rozporządzenie Komisji WE Nr 364/2004). W okresie 12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku zwolniono osób, zatrudniono.. osób. W przypadku zwolnienia pracowników, proszę podać przyczynę:......... II. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Łęczycy : 1.Czy wnioskodawca korzystał ze środków Funduszu Pracy? Jeżeli tak proszę wypełnić tabelę podając dane za ostatnie 3 lata : Liczba miejsc Forma Staż Prace interwencyjne Dotacja na rozpoczęcie działalności Szkolenia Roboty publiczne Refundacja wyposażenia stanowiska Inne (jakie?)... W jakim okresie ( rok ) Liczba zatrudnionych osób po wygaśnięciu umowy Wskaźnik efektywności 1 2 3 4 5 III. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH PRAC INTERWENCYJNYCH Lp. Nazwa stanowiska Ilość miejsc Okres zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych Niezbędne lub pożądane kwalifikacje lub inne wymogi Wymiar czasu Wysokość wynagrodzenia Wnioskowana wysokość refundacji Miejsce prac:... Rodzaj prac:... Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na poniższe:
-3-1. Po zakończeniu okresu refundacji mam obowiązek utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres 3 miesięcy (w przypadku refundacji na podstawie art. 51 ust. 1-3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm. lub 6 miesięcy (w przypadku refundacji na podstawie art. 56 ust. 1-2 albo art. 59 ust. 1 i 2 cyt. wyżej ustawy). 2. Niewywiązanie się z powyższego warunku lub naruszenie innych warunków umowy spowoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości uzyskanej pomocy od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 3. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks lub wygaśnięcia stosunku skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu, odpowiednio 3 lub 6 miesięcy, o którym mowa wyżej, starosta kieruje na zwolnione stanowisko innego bezrobotnego. 4. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko, pracodawca zwraca uzyskaną pomoc w całości wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez urząd na zwolnione stanowisko, pracodawca nie zwraca uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu. 5. Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne, dokonywana w ramach prac interwencyjnych stanowi pomoc de minimis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych(art.233 1k.k) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Data...... (pieczęć i podpis Pracodawcy) Załączniki: 1.Aktualny dokument poświadczający formę prawną istnienia firmy. 2.Dokument potwierdzający nadanie numeru NIP i REGON. 3 Formularz.Informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis ( dotyczy Pracodawców będących beneficjentami pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.)) oraz zaświadczenia lub oświadczenia w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 i 2 tej ustawy). 4.. Oświadczenie Pracodawcy. UWAGA! Urząd Pracy w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku informuje wnioskodawcę o rozpatrzeniu wniosku i podjętej decyzji. W przypadku gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, Urząd Pracy wyznacza wnioskodawcy co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.
-4- Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy........................... (data) Sporządził (czytelny podpis) Decyzja Dyrektora PUP Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Łęczycy wyraża / nie wyraża zgodę na podpisanie umowy o skierowanie... bezrobotnych. Dodatkowe uwagi: (data).... (pieczęć i podpis Dyrektora PUP)
-5- Miejscowość, data... Pieczęć Pracodawcy OŚWIADCZENIE Uprzedzony, że składanie nieprawdziwych oświadczeń spowoduje negatywne skutki prawne wynikających z przepisów prawa art. 233 1 kodeksu karnego oświadczam, że w dniu złożenia wniosku o zorganizowanie prac interwencyjnych: 1. nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłaceniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 2. nie zalegam / zalegam* w dniu z złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 3. jestem/nie jestem* odbiorcą pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.); 4. zapoznałem się i spełniam warunki określone w: Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne ( Dz. U. z 2014 r.., poz. 864) oraz w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury; 5. nie toczy się / toczy się* w stosunku do podmiotu postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; 6. Nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym, uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem; 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Łęczycy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz.1182 z późn. zm.).... data, podpis i pieczątka Pracodawcy... podpis i pieczątka pracownika urzędu przyjmującego oświadczenie * niepotrzebne skreślić dotyczy odbiorców pomocy publicznej.