ZARZĄDZENIE NR 51 BURMISTRZA MIASTA LUBONIA z dnia 13 sierpnia 2014 r. w sprawie: ustalenia terminu składania wniosków o udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych w 2014 r. w ramach programu Wyprawka szkolna". Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. 2013 r., poz. 594 z późn. zm. 1) ) i 4 ust.3 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz.U. 2014, poz. 1024) zarządza się, co następuje: 1. 1. Ustala się termin składania wniosków o udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych w 2014 r. w ramach programu Wyprawka szkolna" do dnia 12 września 2014 r. 2. Wnioski o których mowa w par. 1 składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2014/2015. 3. 1. Wzór wniosku o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników stanowi załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia. 2. Wzór wniosku o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabo słyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspargera oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty i pobierających naukę w szkołach dla dzieci i młodzieży z wyjątkiem klasy I szkoły podstawowej, stanowi załącznik nr 2 do niniejszego zarzadzenia. 4. 1. Wykonanie niniejszego zarządzenia powierzam Kierownikowi Wydziału Oświaty, Zdrowia i Kultury. 2. Nadzór nad wykonaniem niniejszego zarządzenia powierzam II Zastępcy Burmistrza Miasta Luboń. 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniam 14 sierpnia 2014 r. 1) Zm. poz. 645 i 1318 oraz z 2014 r. poz. 379.
Wniosek o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników Wnioskodawca...... (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy) I.DANE DOTYCZĄCE UCZNIA: Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenie Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów Imię i nazwisko ojca ojca Imię i nazwisko matki matki Miejsce zamieszkania ulica kod pocztowy - miejscowość Informacja o szkole, do której uczęszcza uczeń Nazwa szkoły W roku szkolnym 2014/2015 uczeń uczęszcza do klasy (wpisać słownie) II.DANE DOTYCZĄCE DOCHODU RODZINY UCZNIA : 1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (należy uwzględnić wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące): Lp. Imię i nazwisko Miejsce pracy - nauki 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Stopień pokrewieństwa 2. Kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny osiągniętego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres złożenia wniosku (należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód nie przekracza na osobę 539 zł netto) 2.1. Źródła oraz kwota dochodu (netto) rodziny osiągniętego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres złożenia wniosku: 1) wynagrodzenie ze stosunku pracy (netto)...zł - 1 -
2) działalność gospodarcza wykonywana osobiście na zasadach : a) ogólnych... zł b) ryczałtu ewidencjonowanego... zł 3) dochody z gospodarstwa rolnego... zł 4) emerytura/ renta/ renta strukturalna/ renta socjalna (netto )... zł 5) świadczenie rehabilitacyjne... zł 6) świadczenia rodzinne: a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego... zł b) zasiłek pielęgnacyjny... zł c) świadczenie pielęgnacyjne... zł 7) zasiłek dla bezrobotnych... zł 8) zasiłki z pomocy społecznej... zł 9) alimenty... zł 10) dodatek mieszkaniowy... zł 11) inne dochody... zł Łącznie... zł, W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów można przedłożyć zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. 2.2. Wydatki rodziny: alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku kalendarzowym poprzedzającym okres złożenia wyniosły... zł.... gr. Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić wyrokiem sądu lub zaświadczeniem. 2.3. Dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wyniósł... zł. (Od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków i wynik podzielić przez liczbę osób wymienionych w II. pkt 1.oraz przez 12 liczbę miesięcy w roku) III. Do wniosku załączam następujące dokumenty potwierdzające kwotę przeciętnego miesięcznego dochodu rodziny osiągniętego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres złożenia wniosku a) b) c) d) e) f) g) Oświadczam, że przedstawione powyżej dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Miasta Luboń zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Luboń,... 20... r.... - 2 - Id: AA4ACBC8-2EA6-4EEC-B9B4-8C93A9BDEF9E. Przyjęty Strona 2
IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 539 zł netto) ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm lub narkomania zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe klęski żywiołowe lub ekologiczne V. Uzasadnienie wniosku (należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 539 zł netto - należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie) Luboń,... 20... r.... - 3 - Id: AA4ACBC8-2EA6-4EEC-B9B4-8C93A9BDEF9E. Przyjęty Strona 3
Wniosek o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników (dotyczy tylko uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabo słyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspargera oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty i pobierających naukę w szkołach dla dzieci i młodzieży z wyjątkiem klasy I szkoły podstawowej) Uwaga! w przypadku uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym wniosek obejmuje również dofinansowania zakupu materiałów dydaktycznych Wnioskodawca... DANE DOTYCZĄCE UCZNIA: Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenie... (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy) Dane osobowe ucznia Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów Imię i nazwisko ojca ojca Imię i nazwisko matki matki Miejsce zamieszkania ulica kod pocztowy - miejscowość Informacja o szkole, do której uczęszcza uczeń Nazwa szkoły W roku szkolnym uczeń uczęszcza do klasy 2014/2015 (wpisać słownie) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Nr wydane przez... Uwaga! Do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno - pedagogiczną Oświadczam, Że przedstawione powyżej dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Miasta Luboń zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Luboń,... 20... r.... - 1 -