Załącznik nr 4a 1. Dane identyfikacyjne Kandydata / -tki: Nr rekrutacyjny formularza Imię i nazwisko Kandydata / - tki 2. Ocena Formalna KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO L.p. Kryteria formalne TAK NIE 1. Formularz został złożony w terminie 2 Formularz jest podpisany i parafowany przez Kandydata/- tkę 3 Wszystkie punkty Formularza rekrutacyjnego są wypełnione 4 Kandydat jest osobą zarejestrowaną w PUP jako osoba bezrobotna 5 Kandydat / - tka utracił /- a pracę z przyczyn dotyczących pracodawcy, w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed Dniem przystąpienia do Projektu. Kandydat / - tka w ciągu ostatnich 2 lat nie był / -a i nie jest zatrudniony / -na Realizatora Projektu i/lub Instytucji pośredniczącej II stopnia w ramach projektu oraz nie łączy i nie łączył go / jej z Realizatorem Projektu i/lub Instytucją pośredniczącą II stopnia oraz ich pracownikami uczestniczącymi w procesie rekrutacji i oceny biznes planów: 6 7 8 9 10 11 a. związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub b. związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli i/lub c. inny związek faktyczny, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do zachowania zasady bezstronności w procesie rekrutacji uczestników i oceny biznes planów Kandydat/ -tka w okresie 12 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu nie posiadał/ -a wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) nie był zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym lub nie prowadziły działalności na podstawie odrębnych przepisów (np. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej). Kandydat/ -tka nie zamierza prowadzić działalności gospodarczej w sektorach wykluczonych na podstawie Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Kandydat/ -tka nie był / -a karany/-a za przestępstwa skarbowe w rozumieniu ustawy z dnia 10 września 1999r. Kodeks karny skarbowy ( Dz. U. nr 111 z 2007r. poz. 765 z późń. zm.). Kandydat/ -tka nie skorzystał /-a i nie skorzysta ze wsparcia na założenie tej samej działalności gospodarczej, na którą uzyskały/uzyskają środki w ramach Poddziałania 8.1.2 PO KL, pochodzącego z innych źródeł, w tym zwłaszcza ze środków PFRON oraz w ramach Działania 6.2 PO KL. Kandydat/ -tka nie przekroczył / -a przyznanej w bieżącym roku oraz w 2 poprzedzających go latach kalendarzowych pomocy de minimis w wysokości 200 000 euro lub 100 000 euro w przypadku zamierzającego rozpocząć działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego oraz nie spowoduje takiego przekroczenia poprzez pomoc, o którą będzie wnioskować podczas uczestnictwa w ww. Projekcie. 1
Braki formalne, do uzupełnienia: ---------------------------------------------------------------------------- Data i podpis pracownika przeprowadzającego rekrutację. Wyniki ponownej oceny formalnej Rekomenduję do oceny merytorycznej Nie rekomenduję do oceny merytorycznej ---------------------------------------------------- / data i podpis / ---------------------------------------------------- / data i podpis/ 3. Ocena merytoryczna Uzyskana ilość punktów Maksymalna ilość punktów L.p. Kryteria 1 ocena 2 ocena Średnia arytmetyczna Kryteria potwierdzające status osoby na rynku pracy 1. Osoba bez kwalifikacji zawodowych 1 2. Osoba bez wykształcenia średniego 1 3. Osoba samotnie wychowująca dziecko do 18 roku 1 życia 4. Osoba do 25 roku życia lub pow. 50 roku życia 1 5. Sytuacja finansowa Kandydata 3 2
Opis planowanego przedsięwzięcia 6. Opis planowanego przedsięwzięcia 2 7. Mocne i słabe strony planowanego przedsięwzięcia 2 8. Szanse i zagrożenia związane z planowanym przedsięwzięciem 2 9. Planowane wydatki i źródła ich finansowania 2 10. Działania promocyjne 2 RAZEM LICZBA PUNKTÓW 17 PODSUMOWANIE OCENY Średnia arytmetyczna uzyskana na podstawie oceny merytorycznej Uzasadnienie: ( min. 5 zdań) ( w szczególności gdy ocena nie zgadza się z oświadczeniami złożonymi przez Kandydata w Formularzu rekrutacyjnym). ----------------------------- Data Imię i nazwisko Członka Komisji Rekrutacyjnej Podpis 3
4. Minimalne warunki kwalifikujące kandydata do uczestnictwa w Projekcie: Uczestnikami projektu mogą zostać osoby fizyczne spełniające następujące kryteria: 1) zamieszkałe na terenie powiatu chrzanowskiego województwa małopolskiego ( w rozumieniu Kodeksu Cywilnego), które utraciły pracę z przyczyn dotyczących zakładu pracy ( zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 29 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy), w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed Dniem przystąpienia do Projektu. 2) zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy w Chrzanowie posiadające status osoby bezrobotnej. 3) osoby, które w ciągu ostatnich 2 lat nie były i nie są zatrudnione u Realizatora Projektu i/lub Instytucji pośredniczącej II stopnia w ramach Projektu oraz nie łączy i nie łączył ich z Realizatorem Projektu i/lub Instytucją pośredniczącą II stopnia oraz ich pracownikami uczestniczącymi w procesie rekrutacji i oceny biznes planów: a. związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub b. związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli i/lub c. inny związek faktyczny, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do zachowania zasady bezstronności w procesie rekrutacji uczestników i oceny biznes planów 4) w okresie 12 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu nie posiadały wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) nie były zarejestrowane w Krajowym Rejestrze Sądowym lub nie prowadziły działalności na podstawie odrębnych przepisów (np. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) 5) nie zamierzają prowadzić działalność gospodarczą w sektorach wykluczonych na podstawie Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 6) nie były karane za przestępstwa skarbowe w rozumieniu ustawy z dnia 10 września 1999r. Kodeks karny skarbowy ( Dz. U. nr 111 z 2007r. poz. 765 z późń. zm.). 7) nie otrzymały dofinansowania na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowanych z innego źródła oraz nie podpisały deklaracji uczestnictwa w innym równolegle prowadzonym projekcie w ramach Działania 6.2 PO KL i/lub 8.1.2 PO KL. 8) nie skorzystały / nie skorzystają ze wsparcia na założenie tej samej działalności gospodarczej, na którą uzyskały/uzyskają środki w ramach Poddziałania 8.1.2 PO KL, pochodzącego z innych źródeł, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Działania 6.2 PO KL. 9) nie przekroczyły przyznanej w bieżącym roku oraz w 2 poprzedzających go latach kalendarzowych pomocy de minimis w wysokości 200 000 euro lub 100 000 euro w przypadku zamierzającego rozpocząć działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego oraz nie spowoduje takiego przekroczenia poprzez pomoc, o którą będzie wnioskować podczas uczestnictwa w ww. Projekcie. 10) otrzymają pozytywną ocenę z testu badającego predyspozycje przedsiębiorcze przeprowadzonego w obecności pracownika Realizatora Projektu. 11) otrzymają co najmniej 6 punktów z oceny opisu planowanego przedsięwzięcia. 4
5. Deklaracja poufności i bezstronności członków Komisji Rekrutacyjnej Niniejszym oświadczam, że: 1. Zapoznałem / Zapoznałam się z : a. Regulaminem rekrutacji do Projektu Nowy Rozdział, b. Wytycznymi Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, c. Formularzem rekrutacyjnym złożonym przez Kandydata. 2. Nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany / związana z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z żadnym z Kandydatów. 3. Nie pozostaję z żadnym z Kandydatów w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do Mojej bezstronności. 4. Zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą. 5. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie w trakcie, lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów oceny formularzy rekrutacyjnych i nie powinny być ujawnione osobom trzecim. --------------------------------------------- Podpis członka Komisji Rekrutacyjnej ---------------------------------------- ------------------------------------------- Miejscowość i Data Podpis Członka Komisji Rekrutacyjnej 5