Karta oceny biznesplanu (wzór)

Transkrypt

1 Karta oceny biznesplanu (wzór) w ramach Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata Oś Priorytetowa 6 RYNEK PRACY Działanie 6.3 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Poddziałanie Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Beneficjent Tytuł projektu Miasto Konin Zakładam firmę wsparcie osób chcących rozpocząć działalność gospodarczą na terenie K OSI Numer wniosku (biznesplanu) Imię i nazwisko Uczestnika projektu Imię i nazwisko oceniającego: DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI Imię. Nazwisko: Niniejszym oświadczam, że: - nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z wnioskodawcą lub jego zastępcami prawnymi. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego projektu, - przed upływem trzech lat od daty rozpoczęcia posiedzenia komisji nie pozostawałem/łam w stosunku pracy lub zlecenia z podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się

2 z oceny tego projektu, - nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego projektu, - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą, - zobowiązuje się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji, - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim..... (miejscowość i data)... (podpis) A. 1. Kompletność wniosku Wniosek wypełniony elektronicznie (nie odręcznie) w języku polskim. Wniosek jest przedłożony w 2 egzemplarzach (oryginał i kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem). Wszystkie wymagane rubryki wniosku są wypełnione. Oryginał wniosku jest podpisany przez uprawnioną osobę i parafowany na każdej stronie. Wnioskowana kwota dofinansowana jest mniejsza bądź równa maksymalnej kwocie jednorazowej dotacji inwestycyjnej założonej w projekcie Beneficjenta. 2. Biznesplan wraz z Harmonogramem rzeczowofinansowym inwestycji zgodny z obowiązującym wzorem - jest złożony w 2 egzemplarzach, - kopia jest potwierdzona za zgodność z oryginałem, - jest podpisany przez osobę upoważnioną przez Wnioskodawcę oraz parafowany na każdej stronie, - ma ponumerowane strony, - ma wypełnione wszystkie wymagane pola, TAK NIE

3 DECYZJA Czy biznesplan jest poprawny formalnie? (zaznaczyć właściwe znakiem X ) wniosek jest odrzucony B. Kategoria biznesplanu I PYTANIE Przyznana liczba Maksymalna liczba (100) POMYSŁ NA BIZNES - ANALIZA MARKETINGOWA 35 a Produkt 9 b Klienci i rynek 9 Uwagi/Komentarze 21 pkt c Promocja 4 d Główni konkurenci 6 e Analiza ograniczeń 7 II POTENCJAŁ WNIOSKODAWCY 15 a Beneficjent posiada wykształcenie, wiedzę i doświadczenie do wdrożenia projektu 8 9 pkt b Beneficjent dysponuje potencjałem technicznym do wdrożenia projektu 7 III 24 pkt OPŁACALNOŚĆ I EFEKTYWNOŚĆ EKONOMICZNA 40 PRZEDSIĘWZIĘCIA Przewidywane wydatki są uzasadnione a pod względem ekonomicznofinansowym 22 b Wykonalność ekonomiczno-finansowa 12

4 c Prognoza finansowa 6 IV 6 pkt OPERACYJNOŚĆ I KOMPLETNOŚĆ 10 Przejrzystość, prostota, zrozumiałość a założeń 5 b Całościowość opisu przedsięwzięcia 5 Suma uzyskanych : Czy wniosek otrzymał wymagane minimum 60 ogółem Czy wniosek uzyskał minimalną liczbę w poszczególnych kategoriach oceny ŁĄCZNA LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW /średnia arytmetyczna dwóch ocen/: C. CZY PROJEKT SPEŁNIA WYMAGANIA MINIMALNE, ABY UZYSKAĆ DOFINANSOWANIE? UZASADNIENIE OCENY PROJEKTU (MINIMUM 10 ZDAŃ) Kategoria I Kategoria II Kategoria III Kategoria IV

5 Kryteria dodatkowe Nazwa kryterium Przyznana liczba (0/10/20) Uczestnik planuje rozpoczęcie działalności gospodarczej w sektorze Odnawialnych Źródeł Energii (OZE) i/lub w branżach zidentyfikowanych jako branże o największym potencjale rozwojowym i/lub branżach strategicznych dla danego regionu (w ramach smart specialisation. Możliwość uzyskania 0 pkt lub 10 pkt Planowane zatrudnienie pracownika w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej. Możliwość uzyskania 0 pkt do 10 pkt Łączna liczba uzyskanych za wniosek (Biznes plan+ kryteria dodatkowe) max.120 Proponowana kwota dofinansowania PLN:...netto/brutto * W tym : - dotacja:.. netto/brutto - wsparcie pomostowe : netto/brutto... (data, podpis) Wspólne stanowisko 2 oceniających: - dotyczące kwoty dofinansowania: - dotyczące korekty treści wniosku: (data, podpisy oceniających) * W zależności od posiadania prawnej możliwości odzyskania podatku VAT przez uczestnika projektu.