Artyku³ oryginalny/original paper Reumatologia 2005; 43, 3: 117 121 Badania przesiewowe w kierunku obni onej masy kostnej metod¹ DXA analiza przyczyn udzia³u pacjentów Screening test for low bone density using DXA method causes analysis of patients participation Tomasz Banaœ 1, Marek Klimek 1, Krzysztof Skotniczny 1, Lucyna Gruca-Banaœ 2 1Klinika Ginekologii i Niep³odnoœci Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, kierownik Kliniki dr hab. med. Marek Klimek 2Oddzia³ Reumatologiczny Szpitala Rejonowego im. dr. J. Gawlika w Suchej Beskidzkiej, ordynator Oddzia³u lek. Lucyna Gruca-Banaœ S³owa kluczowe: badania przesiewowe, osteoporoza, DXA, BMD, przyczyny udzia³u. Key words: screening test, osteoporosis, DXA, BMD, participation. Streszczenie Badania przesiewowe maj¹ na celu wyodrêbnienie z populacji poddanej badaniu grupy osób wymagaj¹cych dalszej dok³adnej diagnostyki w kierunku okreœlonego schorzenia. Powinny siê one cechowaæ powtarzalnoœci¹, prostot¹ wykonania oraz niskimi kosztami. Do takich badañ nale y pomiar gêstoœci koœci metod¹ DXA uwa any za z³oty standard w diagnostyce osteoporozy. Cel: Celem pracy by³a charakterystyka kobiet zg³aszaj¹cych siê na nieodp³atne, przesiewowe badania densytometryczne w kierunku obni onej masy kostnej, przeprowadzane w formie zaplanowanych akcji. Metoda: Analizie statystycznej poddano grupê 301 kobiet, które zg³osi³y siê na bezp³atne przesiewowe badania densytometryczne zorganizowane w formie 5 akcji w 2003 r. Przeanalizowano przyczyny udzia³u w badaniach w ca³ej populacji oraz porównano œrednie wartoœci wskaÿnika BMD T-score w zale noœci od przyczyny udzia³u w badaniu. Nastêpnie dokonano stratyfikacji badanej populacji, wyró niaj¹c zbiór A osób badanych po raz pierwszy oraz zbiór B osób badanych po raz kolejny i przeanalizowano œrednie wartoœci wskaÿnika BMD T-score. Obliczenia wykonano za pomoc¹ programu Statistica v. 6.0. Wnioski: Najczêstsz¹ przyczyn¹ poddania siê badaniu przesiewowemu w ca³ej populacji by³y rekomendacje lekarskie. Po raz pierwszy na badanie zg³osi³o siê 66% kobiet, dla 34% by³o to kolejne badanie. Wykazano istotne ró nice statystyczne œrednich wartoœci wskaÿnika BMD T-score w zale noœci od przyczyny zg³oszenia do badania przesiewowego zarówno w ca³ej populacji, jak i analizuj¹c porównawczo zbiór A i B. Summary Screening tests are due to identify a disease or a defect by methods that can be easily applied on a large scale. It is not an usual diagnostic process and requires further investigation. Aim: The aim of the study was to present the cause of women s participation in screening test for osteoporosis. Methods: The group of 301 women was investigated. The causes of participation in screening test were analyzed and mean values of BMD T-score were compared according to the reason of taking part in the screening test. The whole population was than stratified into two groups: group A patients examined for the first time and group B patients examined for the second or more times. Mean values of BMD T-score were compared in both groups. Conclusions: The most common reason for participating in the screening test was medical recommendation. For 64% of the patients this was the first screening test and 36% of patients have already underwent at least one screening test for osteoporosis. Mean values of BMD T-score ware statistically different dependent on the cause of participation in the screening test. Also group A and group B were characterized by different mean values of BMD T-score. Adres do korespondencji: lek. Tomasz Banaœ, Klinika Ginekologii i Niep³odnoœci, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloñski, ul. Kopernika 23, 31-501 Kraków Praca wp³ynê³a: 6.09.2004 r.
118 Tomasz Banaœ, Marek Klimek, Krzysztof Skotniczny, Lucyna Gruca-Banaœ Wstêp Badania przesiewowe, inaczej przegl¹dowe lub skryningowe, maj¹ za zadanie wyodrêbnienie z badanej populacji grupy osób wymagaj¹cych dalszej dok³adnej diagnostyki w kierunku okreœlonego schorzenia. U ywane testy diagnostyczne powinny byæ czu³e i specyficzne, proste, tanie, bezpieczne, powtarzalne, a tak e akceptowane przez pacjentów [5]. Testy przesiewowe spe³niaj¹ce wymienione kryteria nie mog¹ byæ jednak stosowane w celu wykrycia dowolnej choroby. Schorzenie takie powinno stanowiæ du y problem spo³eczny, mieæ dobrze poznan¹ etiopatogenezê oraz naturaln¹ historiê choroby [8]. Ponadto musi to byæ schorzenie czêste, charakteryzuj¹ce siê d³ugim okresem pomiêdzy objawami zwiastunowymi a pe³noobjawowym stanem chorobowym [5]. Jedn¹ z chorób o takiej charakterystyce jest osteoporoza. Wed³ug Œwiatowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization WHO) osteoporozê definiuje siê jako uk³adow¹ chorobê szkieletu, charakteryzuj¹c¹ siê nisk¹ mas¹ koœci, upoœledzon¹ mikroarchitektur¹ tkanki kostnej i w konsekwencji zwiêkszon¹ jej ³amliwoœci¹ i podatnoœci¹ na z³amania [2]. Dane epidemiologiczne okreœlaj¹, e problem ten dotyczy a 25% kobiet rasy bia³ej zamieszka³ych w Europie Zachodniej, które ukoñczy³y 40. rok ycia [3, 14]. Zmniejszanie masy kostnej postêpuje zwykle niezauwa alnie i czêsto rozpoznanie ustala siê dopiero wtedy, gdy dojdzie do z³amania koœci [12]. Prognozuje siê, e liczba z³amañ koœci udowej, jednego z g³ównych powik³añ osteoporozy, bêdzie ci¹gle wzrastaæ i w 2025 r. osi¹gnie wartoœæ 3,94 mln w populacji œwiatowej, a w 2050 r. a 6,26 mln [4]. U kobiet zamieszka³ych w Polsce po 50. roku ycia ryzyko jakiegokolwiek z³amania wynosi 39,7% [11]. Z³amania osteoporotyczne, szczególnie jeœli dotycz¹ bli szej nasady koœci udowej, stanowi¹ bardzo groÿne, niekiedy œmiertelne powik³anie osteoporozy. Ze wzglêdu na trudne leczenie oraz d³ugotrwa³e unieruchomienie pacjenta z³amania osteoporotyczne znacznie pogarszaj¹ jakoœæ ycia. Dlatego niezwykle wa na staje siê wczesna identyfikacja populacji, w której wystêpuje zwiêkszone ryzyko z³amañ wynikaj¹cych z obni onej masy kostnej. Do podstawowych parametrów charakteryzuj¹cych tkankê kostn¹ zalicza siê: gêstoœæ mineraln¹ koœci (Bone Mineral Density BMD) oraz koncentracjê mineraln¹ koœci (Bone Mineral Content BMC). Dla tych parametrów wyznaczono 2 wskaÿniki, okreœlane jako T-score oraz Z-score. WskaŸnik T-score jest wyra any jako liczba odchyleñ standardowych od wartoœci szczytowej masy kostnej u zdrowych, m³odych kobiet. Alternatywnym sposobem oceny masy kostnej jest wskaÿnik Z-score, wyra any jako liczba odchyleñ standardowych ` od wartoœci œredniej masy kostnej, w³aœciwej dla analizowanego wieku i p³ci. W tym przypadku odniesieniem jest równowiekowa grupa kontrolna danej p³ci. Badania przesiewowe zwykle nie maj¹ charakteru diagnostycznego i na podstawie ich wyników nie mo - na formu³owaæ ostatecznego rozpoznania. Ich zadaniem jest jedynie wyodrêbnienie z badanej populacji grupy osób potencjalnie choruj¹cych lub mog¹cych w krótkim czasie zachorowaæ na dan¹ chorobê w celu dalszej obserwacji i dok³adnej diagnostyki klinicznej. Wyró nia siê kilka rodzajów badañ przesiewowych, które wymieniono w tab. I. Nale y do nich równie analiza BMD metod¹ absorpcjometrii podwójnej energii promieniowania rentgenowskiego (Dual Energy X-ray Absorptiometry DXA) [13]. System DXA pozwala na wykonanie pomiaru ca³ego koœæca (total body) lub fragmentów koœæca: odcinka lêdÿwiowego krêgos³upa, szyjki koœci udowej, bli szej nasady koœci udowej (BNKU), przedramienia lub koœci piêtowej [2]. Materia³ i metody Badania densytometryczne, które by³y Ÿród³em danych wykorzystanych w tej pracy, wykonano metod¹ DXA. Zosta³y one zorganizowane w formie 5 akcji bezp³atnych badañ przesiewowych w ci¹gu 2003 r. Informacje o badaniu przesiewowym zosta³y opublikowane w lokalnej prasie, wywieszono je równie na tablicach og³oszeniowych powiatowych zak³adów opieki zdrowotnej. Pacjenci byli informowani przez lekarzy prowadz¹cych, jak równie rodziny lub znajomych. We wszystkich przypadkach do pomiarów gêstoœci mineralnej koœci wykorzystano ten sam aparat Osteometr DTX-200. Wiadomo bowiem, e ró nice w kalibracji miêdzy urz¹dzeniami poszczególnych firm (a nawet miêdzy aparatami tego samego typu pochodz¹cymi od tego samego wytwórcy) sprawiaj¹, e wyniki kolejnych pomiarów mo na porównywaæ tylko wtedy, gdy by³y wykonywane na tym samym aparacie [7]. W pracy zbadano parametry BMD i BMC, wyznaczono dla nich zarówno T-score, jak i Z-score na podstawie pomiarów okolic dystalnych przynasad koœci przedramienia (koœæ ³okciowa i promieniowa, metod¹ distal) koñczyny niedominuj¹cej. W przypadku obecnoœci zmian zwyrodnieniowych w tej okolicy badano drug¹ koñczynê. Przed przyst¹pieniem do badania ka da osoba wype³nia³a kwestionariusz, odpowiadaj¹c na 37 pytañ o charakterze zarówno zamkniêtym, jak i otwartym. W pytaniach zamkniêtych mo na by³o wybraæ tylko jedn¹ odpowiedÿ. Zagadnienia zosta³y podzielone na 8 sekcji tematycznych. Sekcja druga zawiera³a pytanie zamkniête: Powodem dla którego zg³osi³(a) siê Pan(i) na
Badania przesiewowe obni onej masy kostnej metod¹ DXA 119 Tabela I. Rodzaje badañ przesiewowych Lp. Rodzaj badania Opis Przyk³ad 1 populacyjne badania przesiewowe badaniu przesiewowemu poddana badania przesiewowe (mass screening) zostaje ca³a populacja wad s³uchu u noworodków 2 wielokrotne badania przesiewowe u ycie kilku testów przesiewowych badania przesiewowe noworodków (multiple sreening) w jednym czasie w kierunku niedoczynnoœci tarczycy oraz fenyloketonurii 3 celowane badania przesiewowe badaniu przesiewowemu poddane badanie rentgenowskie p³uc (target screening) zostaj¹ grupy nara one u robotników pracuj¹cych na specyficzne czynniki ryzyka w warunkach du ego zapylenia 4 badania przesiewowe wykonywane ograniczenie badania ka dorazowe badania piersi w trakcie postêpowania medycznego do osób kontaktuj¹cych siê i per rectum przez lekarza rodzinnego z innych przyczyn (case-finding screening) z lekarzem z innych powodów dzisiejsze badanie jest wraz z propozycjami odpowiedzi. Na podstawie udzielonych odpowiedzi badan¹ populacjê podzielono na 6 grup: grupa 1. powodem zg³oszenia by³a bezp³atnoœæ badania, grupa 2. powodem zg³oszenia by³a ciekawoœæ dotycz¹ca wartoœci gêstoœci mineralnej szkieletu, grupa 3. powodem zg³oszenia by³a obawa przed osteoporoz¹, grupa 4. powodem zg³oszenia by³o zalecenie lekarskie, grupa 5. powodem zg³oszenia by³a namowa rodziny/znajomych, grupa 6. powód zg³oszenia by³ inny. W badaniu ³¹cznie wziê³o udzia³ 350 osób, 48 mê - czyzn oraz 302 kobiety. Ze wzglêdu na ma³¹ liczbê oraz cel badañ dane mê czyzn wykluczono, a dalszej analizie poddano tylko wyniki uzyskane od kobiet. Z analizy statystycznej wykluczono równie jedn¹ osobê p³ci eñskiej w wieku 9 lat. Tak wiêc kryteria zakwalifikowania do analizy statystycznej zdefiniowano nastêpuj¹co: 1) p³eæ eñska, 2) wiek co najmniej 18 lat. Ostatecznie wymienione kryteria spe³ni³o 301 kobiet. Œrednia wieku w badanej grupie wynosi³a 61 lat, pozosta³e parametry charakteryzuj¹ce badane kobiety przedstawiono w tab. II. Z 301 kobiet uczestnicz¹cych w badaniu w okresie pomenopauzalnym by³o 246, a 55 mia³o regularne miesi¹czki, co stanowi odpowiednio 82 i 18%. Œredni wiek, w którym wyst¹pi³a ostatnia miesi¹czka, wynosi³ 50 lat. Po raz pierwszy w badaniach przesiewowych wziê³y udzia³ 192 (64%) kobiety, a dla 109 (36%) by³o to badanie kolejne. Wyniki Prawid³ow¹ masê kostn¹ mia³y 144 badane kobiety, co stanowi 48% populacji, BMD T-score o wartoœci od - 1,5 w³¹cznie do -2,5 (z wy³¹czeniem -2,5) stwierdzono u 66 kobiet (22%), a BMD T-score o wartoœci -2,5 oraz mniej mia³o 91 pacjentek (30%). Rozk³ad wartoœci BMD T-score w badanej populacji mia³ charakter normalny. W grupie licz¹cej 301 kobiet, które uczestniczy³y w densytometrycznych badaniach gêstoœci mineralnej koœci, przeanalizowano przyczyny zg³oszenia siê do badania. Najliczniejsza by³a grupa 4. 130 kobiet, co stanowi 44% badanych, a przyczyn¹ udzia³u w badaniu by³o zalecenie lekarskie. Kolejne dwie grupy charakteryzuj¹ siê podobn¹ liczebnoœci¹: grupa 2. liczy³a 58 osób (19%), które zg³osi³y siê, poniewa chcia³y poznaæ gêstoœæ mineraln¹ swojego koœæca, a 55 osób (18%) jako przyczynê udzia³u w badaniach poda³o obawê przed osteoporoz¹ grupa 3. Rodzina lub znajomi zdo³ali zmotywowaæ do udzia³u w badaniach przesiewowych w kierunku osteoporozy 19 kobiet (6%) grupa 5. Bezp³atnoœæ badania przesiewowego stanowi³a czynnik decyduj¹cy Tabela II. Charakterystyka badanej populacji Zmienne Wiek Wzrost Masa cia³a (lata) (cm) (kg) œrednia 61,4 160 70,8 minimum 33 140 43 maksimum 90 180 117 SD 11,5 6,15 12,4 kurtoza -0,6 0,4 0,76 skoœnoœæ -0,22-0,18 0,56
120 Tomasz Banaœ, Marek Klimek, Krzysztof Skotniczny, Lucyna Gruca-Banaœ Tabela III. Porównanie gêstoœci masy kostnej u kobiet zg³aszaj¹cych siê po raz pierwszy na badanie przesiewowe zbiór A, oraz kobiet, dla których jest to badanie kolejne zbiór B Badane zmienne Zbór A Zbiór B (pierwsze (kolejne badanie) badanie) prawid³owa masa kostna 120 (63%) 24 (22%) BMD T-score od -1,5 w³¹cznie 35 (18%) 31 (28%) do - 2,5 (bez -2,5) BMD T-score -2,5 i poni ej 37 (19%) 54 (50%) o udziale w badaniach zaledwie u 4 kobiet (1%) grupa 1. Grupa 6. licz¹ca 35 kobiet (12%) wziê³a udzia³ w badaniu z innych przyczyn ni wy ej wymienione. Za pomoc¹ analizy wariancji jednoczynnikowej porównano œrednie wartoœci wskaÿników BMD T-score w poszczególnych grupach badanych kobiet. Przed przyst¹pieniem do obliczeñ statystycznych ze wzglêdu na zbyt ma³¹ liczebnoœæ (liczba przypadków poni ej 30) z analizy wy³¹czono grupê 1. oraz grupê 5. Wykazano, e œrednie wartoœci wskaÿnika BMD T-score w grupach 2., 3., 4. i 6. by³y ró ne, a ró nice statystycznie istotne (grupa 2. BMD T-score -1,23; grupa 3. BMD T-score -0,8; grupa 4. BMD T-score -1,9; grupa 6. BMD T-score -1,6; p=0,002). Najni sz¹ œredni¹ wartoœci¹ wskaÿnika BMD T-score charakteryzowa³a siê grupa kobiet, którym badanie zaleci³ lekarz (-1,9). Najwy sz¹ œredni¹ wartoœæ wskaÿnika BMD T-score stwierdzono w grupie osób obawiaj¹cych siê osteoporozy (-0,8). Pozosta³e wyniki przedstawiono na ryc. 1. W dalszej analizie dokonano stratyfikacji badanej populacji, wyró niaj¹c zbiór A, do którego nale ¹ kobiety bior¹ce udzia³ w badaniu przesiewowym po raz pierwszy (192 osoby; 64% populacji), oraz zbiór B kobiety bior¹ce udzia³ w badaniu przesiewowym po raz kolejny (109 osób; 36% populacji). Œrednia wartoœæ wskaÿnika BMD T-score wynosi³a: dla zbioru A -0,98, dla zbioru B -2,37. Stosuj¹c test t-studenta wykazano, e zbiory A i B ró ni¹ siê pod wzglêdem œrednich wartoœci wskaÿnika BMD T-score (p<0,001). Porównanie zbioru A i B pod wzglêdem czêstoœci wystêpowania obni onej masy kostnej przedstawia tab. III. Dyskusja Skutecznoœæ badañ profilaktycznych zale y zarówno od zastosowanego testu przesiewowego, jak równie populacji, która takiemu badaniu zostaje poddana. W powy szym przypadku pacjenci sami zg³aszali siê na badanie, o którym dowiedzieli siê od lekarza prowadz¹cego, z lokalnej prasy, tablic og³oszeniowych powiatowych zak³adów opieki zdrowotnej, jak równie od rodziny lub znajomych. Wyklucza to oczywiœcie losowy dobór próby badanych. W badaniu udzia³ wziê³y przede wszystkim kobiety maj¹ce zalecenie lekarskie (najliczniejsza grupa), osoby z wczeœniej zdiagnozowan¹ osteoporoz¹ oraz osoby œwiadome ryzyka rozwoju osteoporozy. Fakt, e osoby zg³aszaj¹ce siê do badañ przesiewowych z odmiennych powodów charakteryzuj¹ siê ró ny- 0-0,2-0,4-0,6-0,8-1 -1,2-1,4-1,6-1,8-2 BMD T-score -1,03* badania bezp³atne -1,23 z ciekawoœci -0,8 obawiam siê tej choroby -1,9 zaleci³ lekarz -1,41* namowa znajomych/ rodziny -1,6 inny powód Przyczyna udzia³u *wartoœci wskaÿnika BMD T-score nieuwzglêdniane w jednoczynnikowej analizie wariancji Ryc. 1. Wartoœci wskaÿnika BMD T-score w poszczególnych grupach badanych kobiet.
Badania przesiewowe obni onej masy kostnej metod¹ DXA 121 mi wartoœciami wskaÿnika BMD T-score, mo e zostaæ wykorzystany w celu takiego zaprojektowania kampanii informacyjnej o chorobie, by zmotywowaæ do udzia³u w badaniach przesiewowych grupy spo³eczne najbardziej zagro one osteoporoz¹. Wa ne jest nie tylko dotarcie z informacj¹ o dostêpnoœci badañ przesiewowych do grup spo³ecznych charakteryzuj¹cych siê zwiêkszonym nara eniem na czynniki ryzyka danej choroby, lecz tak e istotne wydaje siê odpowiednie przedstawienie informacji, tak by wywo³a³a po ¹dane zachowanie (w tym przypadku motywowa³a do udzia³u w badaniach przesiewowych) w odpowiednich grupach spo³ecznych. Miêdzynarodowa Fundacja Osteoporozy (International Osteoporoisis Foundation IOF) w 2002 r. opublikowa³a stanowisko, w którym podtrzyma³a definicjê osteoporozy wg WHO i uzna³a, e przedzia³y diagnostyczne BMD powinny byæ oparte na badaniu metod¹ DXA szyjki koœci udowej [9]. Wyniki badania tego miejsca najbardziej koreluj¹ z ryzykiem z³amania szyjki koœci udowej, co z kolei jest najpowa niejszym powik³aniem osteoporozy [15]. Nadal toczy siê jednak dyskusja, czy w³aœciwym miejscem pomiarów BMD dla definiowania osteoporozy jest na pewno szyjka koœci udowej, czy mo e nale y rozszerzyæ ten obszar o krêtarz koœci udowej i dokonywaæ pomiarów bli szej nasady koœci udowej. Badanie OFLEY wykaza³o mniejsz¹ wiarygodnoœæ pomiarów DXA krêgos³upa lêdÿwiowego. Dowiedziono wzrostu czêstoœci wystêpowania osteoporozy wraz z wiekiem u kobiet, ale tylko do 7. dekady ycia, nastêpnie odnotowano zmniejszenie odsetka wystêpowania osteoporozy [1]. Jako przyczynê podano zafa³szowanie wyników badañ densytometrycznych przez zmiany zwyrodnieniowe krêgos³upa. Pomiary wykonane na przedramieniu i BNKU u tych samych pacjentów wykazuj¹ ci¹g³y trend wzrostowy czêstoœci wystêpowania osteoporozy wraz z wiekiem i nie obserwuje siê w tym przypadku za³amania tej tendencji. Podobne zjawisko zaobserwowa³ Kochañski i Badurski wœród 77 776 kuracjuszy polskich uzdrowisk [10]. Bior¹c pod uwagê wymienione we wstêpie cechy, jakimi powinny siê charakteryzowaæ badania przesiewowe oraz przytoczone wyniki programu badawczego OFLEY mo na stwierdziæ, e badania densytometryczne przedramienia metod¹ DXA mog¹ byæ zaakceptowane jako test przesiewowy w kierunku obni onej masy kostnej. Badania te cechuj¹ siê powtarzalnoœci¹ oraz wiarygodnoœci¹ [16]. Aparaty s³u ¹ce do pomiarów BMD na przedramieniu s¹ tañsze, dostêpne oraz bardziej odpowiednie dla lekarzy pierwszego kontaktu [6]. Znacznie ni sza czêstoœæ wystêpowania z³amañ i zmian zwyrodnieniowych przedramienia ogranicza wp³yw czynników fa³szuj¹cych na wynik badania DXA. Choæ w kontekœcie badañ epidemiologicznych liczebnoœæ analizowanej grupy nie jest wysoka, jednak analiza statystyczna uzyskanych wyników wskazuje, e akcje bezp³atnych badañ przesiewowych w kierunku obni onej masy kostnej przy zastosowaniu metody DXA do pomiaru BMD koœci promieniowej s¹ niezwykle przydatne, a ich rolê trudno przeceniæ. Równie lekarze powinni wykorzystywaæ mo liwoœci, jakie nios¹ bezp³atne akcje badañ przesiewowych w kierunku obni onej masy kostnej i informowaæ pacjentów o tych badaniach. Piœmiennictwo 1. Arlot ME, Sornay-Rendu E, Garnero P, et al. Apparent pre- and postmenopausal bone loss evaluated by DXA at different skeletal sites in women: the OFLEY cohort. J Bone Miner Res 1997; 12: 683-90. 2. Badurski JE. Kronika z³amañ. W: Osteoporaza a z³amania. Badurski JE. Bleckhorse, wyd. 3. Warszawa, 2003: 13-33. 3. Badurski JE. Patogeneza, problemy kliniczne i epidemiologiczne zwi¹zane z osteoporoz¹. Kwart Ortop 1993; 1: 1. 4. Badurski JE. Osteoporoza pomenopauzalna patogeneza i diagnostyka. Sandoz Rev 1990; 1: 4. 5. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Epidemiology and prevention. In: Basic Epidemiology. Beaglehole R. World Health Organization 1993. Geneva, 1993: 83-97. 6. Bracker MD, Watts NB. Jakich informacji dostarcza densytometria koœci? Med Dypl 1999; 3: 31. 7. Compston JE, Cooper C, Kanis JA. Bone denstometry in clinical practice. BMJ 1995; 310: 1507-10. 8. Jêdrychowski W. Wczesne wykrywanie chorób. W: Podstawy epidemiologii. Jêdrychowski W. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellonskiego, wyd. 4. Kraków, 2002, 120-6. 9. Kanis JA, Gluer C. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of Scientific Advisors. Osteoporosis Int 2000; 11: 192-202. 10. Kochañski J, Badurski JE. Analiza 77 776 wyników badañ masy kostnej kuracjuszy w siedmiu polskich uzdrowiskach. Postêpy Osteoartrologii 2002; 3-4: 39. 11. Levi N. Early mortality after cervical hip fractures. Injury 1996; 8: 565-7. 12. Marcinkowska-Suchowiecka E, Ta³a³aj M. Osteoporoza komu zagra a, jak jej unikn¹æ, a kogo leczyæ? W: Osteoporoza diagnostyka, profilaktyka i leczenie. Marcinkowska-Suchowierska E. Wydawnictwo Centrum Medycznego Kszta³cenia Podyplomowego. Warszawa 1999: 74-86. 13. Matusik H, P³udowski P, Ozonek W. Densytometryczne metody oceny tkanki kostnej. W: Diagnostyka osteoporozy. Lorenc RS (red.). Osteoforum. Warszawa, 2000: 48-54. 14. Mizga³owski T, Hoszowsk K, Gawron J i wsp. Czêstoœæ wystêpowania i czynniki ryzyka osteoporozy w badaniach epidemiologicznych w populacji warszawskiej i szczeciñskiej. Medycyna 1993; 4: 11. 15. Nettleman MD, Alsip J, Schrader M, et al. Predictors of mortality after acute hip fracture. J Gen Intern Med 1996; 11: 765-7. 16. mijewska M. Komentarz do artyku³u: Jakich informacji dostarcza densytometria koœci? Med Dyp 1999; 3: 39.