Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 7-14, 27 Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej DOROTA PIETRZYCKA 1, JANUSZ GADZINOWSKI 1, 2 Perinatal care in Central and Eastern Europe The period of political transformation initiated in Central Europe during the last decade of the 2th century exerted a diverse influence on the healthcare situation. The primary goal of perinatal care besides a complex care over the mother and the child is prevent ing premature birth and decreasing perinatal and neonatal mortality. Organization of obstetrical and neonatal care varies from coun try to country in Europe. In order to enable a comparison of results and information among countries it is necessary to develop a c redible system that registers, gathers, and analyzes data on perinatal care as well as to standardize definitions and legislative condi tions. Key words: neonate, prematurity, perinatal care, perinatal mortality Opieka perinatalna to wielodyscyplinarne działanie, którego celem jest zapewnienie ciągłej opieki wraz z promocją zdrowia i postępowaniem leczniczym w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu i połogu obejmujące matkę, płód i noworodka [1]. W postępowanie takie zaangażowanych jest szereg specjalistów, z których kluczowymi są położnicy i neonatolodzy. Racjonalnemu wykorzystaniu pracy wielodyscyplinarych zespołów medycznych oraz właściwemu użyciu nowoczesnych technologii służy regionalizacja opieki perinatalnej. Już prawie 3 lat temu March of Dimes Committee on Perinatal Health wprowadził rekomendacje dotyczące regionalizacji opieki perinatalnej w USA. Publikacja Toward improving the outocme of Pregnancy (1976) podsumowuje skuteczność wprowadzenia tego programu [1]. Od tego czasu szereg krajów na całym świecie, w tym w Europie, zastosowało wielopoziomowy (najczęściej trójpoziomowy) organizacyjny model opieki perinatalnej dzielący role i możliwości: I poziom zakłada opiekę nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem, a także zapewnia krótkotrwałą opiekę nad niespodziewanie występującą patologią, II poziom obejmuje opiekę nad patologią średniego stopnia i III poziom zajmuje się najcięższą patologią. Dla przykładu w Polsce w połowie lat dziewięćdziesiątych został wprowadzony Program Poprawy Opieki Perinatalnej. Jego głównym celem stało się obniżenie zachorowalności i umieralności kobiet związanej z ciążą, porodem i połogiem oraz płodów i noworodków, a także zmniejszenie niekorzystnych następstw chorób matek i dzieci do możliwie najniższego poziomu poprzez promowanie efektywnego wykorzystania dostępnych środków [2]. Wyżej wymieniony program udoskonalił w większości regionów kraju trójpoziomowy system opieki nad matką i dzieckiem, polegający na podziale kompetencji między oddziałami ginekologiczno-położniczymi i noworodkowymi, z otwarciem ośrodków wyższego poziomu na przyjęcia z zewnątrz (preferowany transport in utero), zorganizowaniem transportu noworodka przez wykwalifikowany personel, działalności edukacyjnej, wydaniu rekomendacji i książek oraz poprawie wyposażenia w nowoczesny sprzęt. Taki system jest sprawdzonym w wielu krajach, efektywnym i racjonalnym rozwiązaniem problemu opieki perinatalnej. Zapewnia pacjentom równy dostęp do wszystkich możliwości diagnostycznych i leczniczych regionu, niezależnie od miejsca zamieszkania, stopnia zamożności, pozycji społecznej czy zawodowej [2]. Rozpoczęty w Europie Środkowej w ostatniej dekadzie XX wieku okres transformacji ustrojowej, wywarł zróżnicowany wpływ na sytuację zdrowotną. Z jednej strony wzrost dochodów narodowych, uruchomienie aktywności społecznej, poprawa edukacji społeczeństwa, w tym edukacji prozdrowotnej, realizacja programów polityki zdrowotnej opartych na założeniach Światowej Organizacji Zdrowia i Narodowych Programach Zdrowia wpłynęły korzystnie na kształtowanie się wskaźników zdrowotnych. Z drugiej strony pogłębiające się rozwarstwienie społeczno-ekonomiczne, zubożenie wielu rodzin, a także niewydolność zdrowotnej polityki publicznej odbijają się ujemnie na sytuacji zdrowotnej. Okres ten wpłynął w Polsce na zmiany wzorców postaw i zachowań prokreacyjnych, które pociągnęły za sobą spadek liczby urodzeń. Liczba urodzeń w Polsce maleje nieprzerwanie od 1984 roku. Szacuje się, że w 24 r. urodziło się 356 tys. dzieci (o ok. 35% mniej niż w 199 r. i o ponad połowę mniej niż w 1983 r.). W 24 r. współczynnik urodzeń wyniósł 9,3 (w 23 r. wynosił 9,2 ) (tab. 1) [3]. Podstawowym czynnikiem wpływającym na spadek liczby urodzeń jest spadek wskaźnika płodności kobiet, który na przestrzeni ostatnich 2 lat zmniejszył się o ponad 5%. Od 1989 r. poziom reprodukcji nie gwarantuje prostej zastępowalności pokoleń. W 23 r. współczynnik dzietności wynosił 1,22 i był najniższy od ponad 5 lat (najbardziej korzystną sytuację demograficzną określa współczynnik kształtujący się na poziomie 2,1-2,15, tj. kiedy w danym roku na jedną kobietę w wieku 15-49 lat przypada średnio 2 dzieci) [8]. 1 Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Klinika Neonatologii, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

8 D. Pietrzycka, J. Gadzinowski Tabela 1. Podstawowe dane demograficzne dla Polski 199-24 Wyszczególnienie 199 1999 2 21 22 23 24 Urodzenia żywe (w tys.) 547,7 382, 378,3 368,2 353,8 351,1 356 na 1 ludności 14,3 9,9 9,9 9,7 9,3 9,2 9,3 Dzietność kobiet 2,4 1,63 1,87 1,31 1,25 1,22 Zgony niemowląt (w tys.) 1,6 3,4 3,1 2,8 2,7 2,5 2,4 na 1 urodzeń żywych 19,3 8,9 8,1 7,7 7,5 7, 6,8 Przyrost naturalny (w tys.) 157,4,6 1,3 5,!5,7!14,1!7 na 1 ludności 4,1.,3,1!,1!,4!,2 Dane dla 24 roku stanowią wstępny szacunek. Źródło: GUS Podobne zmiany, a więc ujemy przyrost naturalny i spadek dzietności kobiet odnotowuje się również w innych krajach Europy Środkowej i Wschodniej. W Bułgarii od 195 roku przyrost naturalny stopniowo obniża się, a od połowy lat 9. ubiegłego stulecia jest jednym z niższych w Europie (ryc. 1). 35, 25, 15, roku wynosił on 1,9 (lecz również odnotowuje się tendencję spadkową: 5,9 w 1996 r.). Pod względem liczby ludności Polska znajduje się na 3. miejscu wśród krajów świata i na 9. w Europie. W zakresie gęstości zaludnienia plasujemy się w grupie średnio zaludnionych państw europejskich (na 1 km 2 powierzchni mieszkają 122 osoby). Próbą zgromadzenia danych europejskich jest baza WHO, opierająca się najczęściej na danych narodowych urzędów statystycznych (tab. 2) [4]. Ryc. 1. Dzietność, śmiertelność i przyrost naturalny w Bułgarii (źródło: National Statistical Institute of the Republic of Bulgaria) 6, 5, 4, 3, 2, 1, 23 24 I. -1, II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -9, 5, -5, -15, 1945 195 1955 196 1965 197 1975 198 1985 199 1995 2 21 22 23 dzietność Trudności w porównaniu wskaźników poszczególnych krajów tkwią przede wszystkim w braku ujednoliconego raportowania danych. Szczególnie trudno jest oceniać informacje napływające z krajów Europy Środkowej i Wschodniej w związku z różnymi normami prawnymi oraz różnicami w definicjach. W Czechach za definicję żywego urodzenia przyjmuje się wykazywanie przez noworodka najmniejszych oznak życia i wagę urodzeniową > 5 g lub mniej niż 5 g, jeśli noworodek przeżył dłużej niż 24 godz. od momentu porodu. W latach 9. w Estonii noworodków ważących poniżej 1 g, które nie przeżyły pierwszego tygodnia nie wykazyśmiertelność przyrost naturalny Ryc. 2. Przyrost naturalny na Węgrzech w latach 23-24 (Hungrian Central Statistical Office) Od początku lat 9. w Europie Środkowej i Wschodniej utrwala się model zawężonej reprodukcji, który nie gwarantuje prostej zastępowalności pokoleń. Na Węgrzech współczynnik urodzeń (na 1 osób populacji) w 24 r. wynosił 9,4, natomiast ujemny przyrost naturalny!3,6 (ryc. 2), na Ukrainie współczynnik urodzeń w ubiegłym roku wynosił 9,, a przyrost naturalny roku sięgnął!7,. Do nielicznych krajów o dodatnim przyroście naturalnym należy Bośnia i Hercegowina w 21 Tabela 2. Współczynnik urodzeń w krajach Europy Środkowej i Wschodniej Współczynnik żywych urodzeń Kraj 2 21 22 23 Białoruś 936 92 896 896 Bośnia i Hercegowina 135 99 914 Bułgaria 92 862 845 887 Chorwacja 998 924 92 893 Republika Czeska 885 887 91 918 Estonia 954 926 957 Węgry 956 953 953 934 Łotwa 853 835 855 92 Litwa 976 96 865 886 Polska 979 953 925 92 Rumunia 145 983 966 978 Federacja Rosyjska 877 912 978 11 Słowacja 121 951 945 Słowenia 916 874 876 855 Ukraina 782 771 814 858

Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej 9 wano jako żywych urodzeń. Na Łotwie natomiast dane zbierane są z raportów szpitalnych i różnią się znacząco od Centralnego Biura Statystycznego. Liczba żywo rodzonych noworodków w latach 1992-1993 była o ok. 4-7 większa niż oficjalnie zarejestrowanych. Różnice te, choć w mniejszym stopniu, utrzymują się do chwili obecnej. Na Ukrainie dane pochodzą z rejestracji żywych urodzeń na podstawie cywilnych dokumentów [4]. Realizowane w Polsce w dekadzie lat 9. programy polityki zdrowotnej państwa (Program Poprawy Opieki Perinatalnej, Program Badań Przesiewowych Noworodków, Program Zwalczania Niedoborów Kwasu Foliowego, Program Promocji Karmienia Piersią, Program Szczepień Ochronnych) znalazły wsparcie w działalności organizacji pozarządowych m.in. Fundacja Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy, Fundacja Polsat. Działania te przyniosły wymierne efekty współczynnik umieralności okołoporodowej obniżył się z 19,5 na 1 urodzeń do 8,6 (23 r.), a współczynnik umieralności niemowląt ukształtował się na poziomie 6,8 (w 199 r. wynosił 19,3 ) (ryc. 3) [3]. 25 2 15 1 5 razem zgony w wieku -6dni martwe urodzenia 199 1995 1999 2 21 222 23 Ryc. 3. Umieralność okołoporodowa w Polsce w latach 199-23 ( ); źródło GUS Współczynnik umieralności okołoporodowej urodzenia martwe i zgony niemowląt w wieku -6 dni na 1 urodzeń żywych i martwych (> 22. tygodnia ciąży lub urodzeniowa masa ciała > 5 g wg International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, Geneva, World Health Organization) jest uznanym miernikiem poziomu zdrowia reprodukcyjnego populacji oraz jakości okołoporodowej. Niestety, mimo definicji, wskaźnik ten w różnych krajach europejskich interpretowany jest w różny sposób i uniemożliwia rzetelne porównanie danych. Jakość opieki przedporodowej jest lepsza tam, gdzie udział zgonów płodów w ogólnym wskaźniku umieralności okołoporodowej jest mniejszy. W Polsce współczynnik wczesnych zgonów w latach 199-23 zmniejszył się o ok. 65%, natomiast współczynnik martwych urodzeń o ok. 18%. Widoczne jest bardzo duże zróżnicowanie tempa zmniejszania się obu współczynników (ryc. 3). Skłania to do zastanowienia się nad przyczynami małego tempa spadku wskaźników umieralności przedporodowej. Kompletność informacji o liczbie zgonów okołoporodowych jest w Polsce bardzo duża, przewyższamy w tym zakresie wiele krajów lepiej rozwiniętych. Źródłem danych dotyczących martwych urodzeń są w naszym kraju informacje zawarte w zaświadczeniu o martwym urodzeniu (Główny Urząd Statystyczny) oraz w drukach MZ-29 przesyłanych do Ministerstwa Zdrowia przez poszczególne szpitale. W ostatnich latach różnice pomiędzy informacjami z obydwu źródeł znikły całkowicie. Problemem na całym świecie jest niedoszacowanie rzeczywistej liczby martwych urodzeń. Ocenia się, że około 1 do 15% martwych urodzeń nie wchodzi do raportów szpitalnych i regionalnych. W Czechach martwo urodzone noworodki z masą ciała 5-999 g są rejestrowane jako samoistne poronienia, wskaźniki umieralności okołoporodowej należą natomiast do najniższych w Europie (ryc. 4, tab. 3) [5]. Tabela 3. Populacja i dane statystyczne w Czechach (źródło: Czech Statistical Office) 1992 1999 2 21 22 23 Współczynnik żywych urodzeń 11,8 8,7 8,8 8,9 9,1 9,2 Późna umieralność płodów 3,6 3,4 2,8 2,9 2,8 2,9 Aborcje na 1 urodzeń 89,5 58, 52, 49,5 47, 45, Zgony na 1 osób 11,7 1,7 1,6 1,5 1,6 1,9 Umieralność niemowląt 9,9 4,6 4,1 4, 4,1 3,9 Umieralność noworodkowa 6,2 2,9 2,5 2,3 2,7 2,4 Przyrost naturalny,1!2,!1,8!1,7!1,5!1,7 Tabela 4. Podstawowe dane demograficzne w Bułgarii 2-22 (źródło: National Statistical Institute of the Republic of Bulgaria) Wskaźnik ( ) 2 21 22 Przyrost naturalny!5,1!5,6!5,8 Śmiertelność niemowląt 133 144 133 Umieralność okołoporodowa 122 123 126 Umieralność noworodkowa 75 78 73 Późna umieralność noworodkowa 27 27 27 W Bułgarii za żywe urodzenie uważa się noworodka, który wykazuje oznaki życia i urodził się z masą ciała > 1 g. Noworodki ważące < 1 g są wykazywane jako żywe urodzenia, jeśli utrzymują się przy życiu > 6 dni. Martwo urodzone noworodki poniżej 28. t.c. lub długości mniejszej niż 35 cm wykazywane są jako poronienia i nie wlicza się ich do martwych urodzeń [6]. Wśród krajów europejskich Bułgaria ma jeden z najwyższych wskaźników umieralności okołoporodowej (ryc. 4, tab. 4). W Bośni i Hercegowinie w 1999 roku współczynnik umieralności okołoporodowej wynosił 19,55 (tu również noworodki martwo uro-

1 D. Pietrzycka, J. Gadzinowski dzone poniżej 28. t.c. zalicza się do poronień) [7]. W ostatnich latach jednak dzięki rozwojowi systemu opieki zdrowotnej, ekonomicznej i gospodarczej stabilizacji oraz poprawie warunków życia wartość ta zmniejsza się. Wobec takich różnic w interpretacji żywych urodzeń i noworodków martwo urodzonych niewiarygodne staje się porównywanie tych wskaźników między krajami. Finlandia Republika Czeska Dania Słowenia Węgry Większość z tych skrajnie niedojrzałych noworodków, dzięki sprawnie funkcjonującemu systemowi regionalizacji rodzi się w ośrodkach III poziomu opieki perinatalnej (tab. 5). Uważa się, że 7% zgonów okołoporodowych ma miejsce w grupie płodów i noworodków z małą urodzeniową masą ciała. Częstość małej urodzeniowej masy ciała w Polsce zmniejszyła się w ciągu ostatnich 14 lat z 8,4% w 1989 r. do wartości 5,9% w 23 r. (ryc. 6). Maleje również liczba noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała w 1998 r. stanowiła,5% wszystkich żywych urodzeń, natomiast w 23 r.,4% [8]. Litwa Niemcy Chorwacja Słowacja Szwajcaria Holandia Łotwa Ukraina Polska Federacja Rosyjska Rumunia Bułgaria Tabela 5. Rozkład wieku ciążowego w zależności od poziomu opieki perinatalnej w populacji regionu wielkopolskiego (NeoCare 21-22) Poziom < 28 t.c. 29-32 t.c. 33-36 t.c. > 37 t.c. I,1%,4% 5,2% 93,9% II,7% 1,% 6,7% 91,6% III 1,9% 2,6% 11,7% 83.8% Ogółem,5%,9% 6,5% 92,1% 5 1 15 wskaźnik umieralności okołoporodowej ć licze b n o ś Ryc. 4. Wskaźnik umieralności okołoporodowej w Europie (23; źródło: WHO) Z neonatologicznego punktu widzenia szczególnie ważne jest obniżenie częstości występowania wcześniactwa przed 32. t.c., co najbardziej rzutuje na osiągane wyniki umieralności okołoporodowej i ponoszone koszty. Zarówno w Polsce, jak i w innych krajach europejskich podstawową trudność stanowi brak danych, dotychczasowe statystyki oparte są na urodzeniowej masie ciała. Potrzebne są informacje o wieku ciążowym dostarczane przez położników (data ostatniej miesiączki oraz badanie ultrasonograficzne) potwierdzone przez morfologiczną i neurologiczną ocenę dojrzałości noworodka po urodzeniu. 14 12 1 8 6 4 2,5%,9% 6,6% 91,4% <28 t.c. 29-3t.c. 33-36t.c. >37 t.c. tydzień ciąży Ryc. 5. Rozkład wieku ciążowego w badanej populacji regionu wielkopolskiego 14468 noworodków (NeoCare 21-22) W Polsce w populacji regionu wielkopolskiego porody przedwczesne (przed 32. t.c.) stanowią ok. 1,4% całej populacji (ryc. 5). 1 8 6 4 2 % 8,4 8,4 8,1 7,2 6,4 1989 199 1992 1994 1996 1998 2 21 22 23 rok Ryc. 6. Noworodki z małą masą ciała w latach 1989-23 (urodzenia żywe, wg GUS) W krajach Europy Środkowej i Wschodniej częstość małej urodzeniowej masy ciała waha się od 4% do 9% wszystkich żywych urodzeń (ryc. 7) [9]. Przyczyną porodów przedwczesnych oprócz znanych czynników medycznych i społecznych jest coraz częściej występujące zjawisko ciąży mnogiej. Dzieje się to w następstwie wzrostu częstotliwości stosowania farmakologicznej stymulacji jajeczkowania i rozwoju technik zapłodnienia pozaustrojowego z wszczepieniem kilku embrionów [1]. W Kanadzie i USA oraz innych krajach rozwiniętych gospodarczo w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku stwierdzano wręcz epidemie ciąż wielopłodowych oraz z tym związane zwiększenie częstości porodów przedwczesnych (1% urodzenia pojedyncze versus 55% z ciąży bliźniaczej oraz 94% z ciąży trojaczej lub większej ilości płodów) oraz małej urodzeniowej masy ciała (5% urodzenia pojedyncze w porównaniu z 53% w ciąży bliźniaczej oraz 92% w ciąży trojaczej). 6,2 5,7 5,9 6, 5,9

Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej 11 Litwa Estonia Bośnia i Hercegowina Ukraina Łotwa Słowenia Federacja Rosyjska Polska Chorwacja Słowacja Republika Czeska Rumunia Węgry 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 współczynnik bardzo małej urodzeniowej masy ciała 25 g Ryc. 7. Współczynnik bardzo małej urodzeniowej masy ciała w latach 1998-22 Europie Środkowej i Wschodniej Źródło: UNICEF (United Nations Children s Fund, 23) Tabela 6. Urodzenia pochodzące z ciąż wielopłodowych w Polsce w latach 2-23 (źródło: GUS) Rok Urodzenia ogółem Ogółem urodzenia Bliźnięta > 3 płody z ciąż wielopłodowych n % n % n % 2 38476 7734 23 165 4 7899 28 21 37247 7512 23 197 5 779 28 22 353765 7697 218 221 6 7918 224 23 352785 7251 26 121 3 7372 29 Tabela 7. Dane statystyczne na Litwie (źródło: Urząd Statystyczny Litwy) 199 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 Współczynnik na 1 osób Żywe urodzenia 154 114 18 16 14 13 98 91 86 89 Zgony 18 125 119 115 115 113 111 116 118 119 Przyrost naturalny 46!1,1!1,1!,9!1,1!1,!1,3!2,5!3,2!3, Zgony poniżej 1 roku na 1 żywych urodzeń 13 124 1 13 92 86 85 78 79 68 W krajach rozwijających się zmiany w stylu życia i ambicjach zawodowych doprowadzają do zjawiska odkładania zajścia w ciążę. Starszy wiek rodzącej związany jest z większym prawdopodobieństwem wystąpienia ciąży mnogiej [11]. W Polsce częstość urodzeń z ciąż wielopłodowych w latach 2-23 pozostaje na podobnym poziomie (tab. 6) [8]. W ostatnich latach natomiast, zauważamy również w naszym kraju, narastanie skali tego zjawiska. Z ogólnej liczby zmarłych niemowląt ponad połowa dzieci (51%) umiera w okresie pierwszego tygodnia, a kolejne 2% przed ukończeniem pierwszego miesiąca życia. W dalszym ciągu najczęstszą przyczyną zgonów niemowląt (51%) są stany chorobowe powstające w okresie okołoporodowym, czyli w trakcie trwania ciąży matki i w okresie pierwszych 6 dni życia noworodka. Kolejną przyczyną zgonów (prawie 33% przypadków) są wady rozwojowe wrodzone, a pozostałe zgony są powodowane chorobami nabytymi w okresie niemowlęcym lub urazami. Niestety nie we wszystkich krajach europejskich dane dotyczące rejestracji zgonów i urodzeń są kompletne, tak więc współczynniki umieralności niemowląt, jak i umieralności noworodkowej mogą być wg WHO zaniżone, w niektórych krajach nawet o ok. 2%. W wielu republi-

12 D. Pietrzycka, J. Gadzinowski kach byłego Związku Radzieckiego brak jest sprawnego raportowania danych, wynika to między innymi z faktu braku jednolitego systemu opieki perinatalnej. Najczęściej opiekę na przedwcześnie urodzonymi noworodkami sprawują szpitale dziecięce, a tylko w niewielu miejscach istnieje sprawnie funkcjonujący transport neonatologiczny. Pomimo tych trudności w systemie opieki zdrowotnej i braku infrastruktury można również w tych krajach odnotować postęp w zakresie wskaźników umieralności okołoporodowej i noworodkowej (tab. 8, 9, ryc. 8, ryc. 9) [12, 13]. 25 2 Ryc. 8. Wskaźniki umieralności w okręgu Mogilew, Białoruś, 198-2 15 1 5 ywych urodzeń ci na 1 ż Wskaź nik umieralnoś 25 2 15 1 5 198 22,4 18,8 19,4 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 14 11,3 199 rok 1,3 9,8 8,6 8,1 4,42 6,47 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 rok neonatal postneonatal 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 Ryc. 9. Wskaźnik umieralności noworodkowej w latach 1991-21 w St. Petersburg (W. Lubimienko, 22) Poniższe tabele przedstawiają dostępne informacje z krajów Europy Środkowej i Wschodniej zgromadzone w bazie danych WHO [4]. W ostatnich latach w Polsce, jak również w innych krajach Europy Środkowej i Wschodniej odnotowano imponujące obniżenie umieralności okołoporodowej oraz umieralności niemowląt (ryc. 1). Wprawdzie wiele krajów prezentuje zdecydowanie lepsze wyniki niż Polska, jednak należy wspomnieć, że w przeciwieństwie do większości z nich u nas nie przerywa się ciąży ze wskazań społecznych i medycznych (z małymi wyjątkami). Prezentowane wyniki są porównywalne z krajami o podobnej legislacji. Jako poronienie określa się stratę ciąży do jej 22. tygodnia. W Polsce dokładna liczba poronień samoistnych nie jest znana. Poronienie jest to zakończenie ciąży zanim płód osiągnie zdolność do życia. Regulacje prawne bardzo się różnią między poszczególnymi krajami, szczególnie pod względem wskazań oraz masy ciała (5-1 g) i czasu trwania ciąży (22-28. tydzień ciąży). W Czechach aborcji na życzenie kobiety można dokonać do 12. t.c., natomiast do 24. t.c. tylko ze wskazań medycznych. Tabela 8. Wskaźnik umieralności niemowląt 2-23 Współczynnik umieralności niemowląt Kraje 2 21 22 23 Bułgaria 13,31 14,4 13,34 11,98 Chorwacja 7,41 7,68 7,3 6,33 Republika Czeska 4,1 3,97 4,15 3,9 Estonia 8,42 8,79 5,69 Węgry 9,22 8,13 7,16 7,29 Łotwa 1,37 11,4 9,85 9,44 Litwa 8,61 7,92 7,93 6,73 Polska 8,11 7,67 7,52 6,8 Rumunia 18,63 18,41 17,33 Federacja Rosyjska 15,22 14,57 13,18 12,38 Słowacja 8,58 6,24 7,63 Słowenia 4,91 4,25 3,83 4,4 Ukraina 11,96 11,38 1,3 9,5 Tabela 9. Wskaźnik umieralności noworodkowej 2-23 Wskaźnik umieralności noworodkowej Kraje 2 21 22 23 Bułgaria 745 777 731 663 Chorwacja 565 554 496 494 Republika Czeska 254 234 271 236 Estonia 582 499 362 Węgry 531 524 474 Łotwa 652 732 575 572 Litwa 48 415 433 369 Polska 559 534 Rumunia 918 921 842 Federacja Rosyjska 97 865 81 738 Słowacja 539 413 468 Słowenia 359 34 33 35 Ukraina 665 613 568 528 Na Litwie legalną aborcję wykonuje się do 12. t.c., a ze wskazań medycznych do 22. t.c., podobnie w Rumunii granicą wieku jest 22. t.c. W Bułgarii wszystkie martwe porody do 28. t.c. oraz noworodki urodzone przed 28. t.c. żyjące krócej niż 6 dni wykazywane są jako poronienia. W związku z tak różnorodnymi prawnymi uwarunkowaniami aborcji, trudno mówić o porównywaniu wczesnej czy późnej umieralności noworodkowej (tab. 1, tab. 11) [4, 6]. Poszczególne kraje mogą jedynie stanowić porównanie same dla siebie. W krajach, gdzie dokonuje się aborcji ze wskazań medycznych, zdecydowanie mniejszy odsetek

Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej 13 w przyczynach zgonów stanowią wady rozwojowe, co jednocześnie obniża ogólną umieralność okołoporodową i noworodkową. W tabeli 12 przedstawiono całkowitą liczbę indukowanych aborcji w krajach europejskich, niezależnie od metody ich wykonania. 9 8 7 6 5 4 3 2 umieralność niemowląt umieralność noworodków 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 Ryc. 1. Wskaźniki umieralności noworodkowej i niemowlęcej ( ) w Czechach (źródło: Czech Statistical Office) Największy spadek wskaźników umieralności okołoporodowej w Polsce odnotowano w pierwszych latach wprowadzenia Programu Poprawy Opieki Perinatalnej. Dalszy spadek nie będzie już tak imponujący, gdyż proste metody zostały w większości regionu wykorzystane. Większy nacisk należy położyć na działania zmierzające do obniżenia częstotliwości występowania wcześniactwa i małej urodzeniowej masy ciała. Tabela 1. Wskaźnik wczesnej umieralności noworodkowej Wskaźnik wczesnej umieralności noworodkowej kraje 2 21 22 23 Białoruś 43 377 347 332 Bułgaria 472 57 457 428 Chorwacja 418 454 42 396 Republika Czeska 165 146 169 138 Estonia 383 253 238 Węgry 458 393 375 355 Łotwa 444 529 39 424 Litwa 343 282 327 258 Polska 414 391 379 Rumunia 621 612 57 594 Federacja Rosyjska 75 677 614 567 Słowacja 359 319 334 346 Słowenia 326 23 24 24 Ukraina 681 641 611 538 Obecnie główną rolę odgrywać musi profilaktyka, szczególnie profilaktyka pierwotna obejmująca całą populację. Opracowane dotychczas w różnych ośrodkach perinatologicznych programy profilaktyczne napotykają trudności w realizacji, a ich skuteczność jest również niewystarczająca. Tabela 11. Wskaźnik późnej umieralności noworodkowej Wskaźnik późnej umieralności noworodkowej Kraje 2 21 22 23 Białoruś Bośnia i Hercegowina Bułgaria 273 27 274 235 Chorwacja 146 1 95 98 Republika Czeska 89 88 11 98 Estonia 199 245 123 Węgry 138 149 119 Łotwa 198 198 185 148 Litwa 138 133 17 111 Polska 146 154 Rumunia 296 39 271 Federacja Rosyjska Słowacja 18 94 134 Słowenia 33 75 63 64 Ukraina Dlatego też, mimo usilnych starań nie udaje się w ostatnich latach obniżyć istotnie odsetka wcześniactwa zarówno w Polsce, jak i innych krajach Unii Europejskiej i USA. Nieosiągalny jest zerowy poziom niekorzystnych czynników ryzyka porodu przedwczesnego i całkowity brak niepowodzeń prokreacji. Nieznana jest też minimalna wartość współczynnika umieralności okołoporodowej ani optimum, do którego należy dążyć. Ponieważ wartości te nie osiągną nigdy zera, kolejnym problemem staje się jakość przeżycia uratowanych noworodków. Zadowalający rezultat opieki okołoporodowej to nie tylko zmniejszone wskaźniki umieralności, ale przede wszystkim zapewnienie dzieciom niezaburzonego rozwoju po urodzeniu i zminimalizowanie odległych następstw wcześniactwa. Zasady systemu organizacji opieki położniczej i neonatologicznej są podobne w każdym z krajów europejskich, różna natomiast jest jego organizacja. W celu umożliwienia porównywania wyników i informacji między krajami konieczne jest stworzenie wiarygodnego systemu rejestrowania, gromadzenia i analizowania danych w opiece okołoporodowej oraz ujednolicenie definicji. Próby takie podejmowane są w krajach Europy Zachodniej. Powstały programy (Mosaic, EuroNeoNet, Obsquid, Neocare, Epipage) pozwalające na wzajemne porównanie systemów opieki perinatalnej funkcjonujących w poszczególnych regionach europejskich i umożliwiające wskazanie optymalnych rozwiązań dla klinicystów oraz organizatorów opieki zdrowotnej, jednak do tej pory nie powstał program obejmujący zakresem swojego działania kraje Europy Środkowej i Wschodniej. Niektóre ośrodki polskie biorą udział w projektach EuroNeoNet oraz Mosaic, których zadaniem jest analiza i ocena każdego z systemów opieki perinatalnej, wskazanie na jego pozytywne i negatywne aspekty, oraz wykazanie

14 D. Pietrzycka, J. Gadzinowski optymalnego systemu dla danych warunków geograficznych, ekonomicznych i legislacyjnych. Tabela 12. Całkowita liczba indukowanych aborcji Liczba aborcji na 1 urodzeń Kraj 2 21 22 23 Bośnia i Hercegovina Bułgaria 8335 7544 76428 69256 Chorwacja 17222 1637 15441 14931 Republika Czeska 35783 33465 3193 2895 Estonia 97536 92274 83371 Węgry 678 5812 57926 56831 Łotwa 85144 79572 7344 69138 Litwa 47612 43356 41631 37627 Polska Rumunia 19954 11565 117612 15812 Federacja Rosyjska 154842 141579 127581 115691 Słowacja 42779 44571 43549 4916 Słowenia 46523 44778 41893 4273 Ukraina 16164 9219 82762 71616 Podsumowując należy stwierdzić, iż korzystne byłoby ujednolicenie definicji we wszystkich krajach Europy Środkowej i Wschodniej, ponieważ do czasu istnienia takich rozbieżności każdy kraj należy rozpatrywać indywidualnie w oparciu o istniejące w nim uwarunkowania prawne. Również rozbieżności dotyczące legislacji aborcji mają oczywisty wpływ na prezentowaną statystykę, stąd należy rozgraniczyć kraje, w których uwarunkowania prawne umożliwiają dokonywanie takich zabiegów. Piśmiennictwo [1] Commitee on Perinatal Health (1976). Toward improving the outcome of pregnancy: recommendations for the regional development of maternal and perinatal health services. White Plains, New York: The National Foundation-March of Dimes. [2] Gadzinowski J., Bręborowicz G. (1995) Program poprawy opieki perinatalnej w Polsce. OWN PAN, Poznań. [3] Roczniki Demograficzne 21-24, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa. [4] WHO: Europe s statistical databases. [5] Stembera Z., Velebil P. (23) The main tasks of Czech perinatology at the begining of the 21-st century. Ceska Gynecol. 68(6): 377-84. [6] Metodology and demographic indicators. National Statistical Institute of the Republic of Bulgaria, 23. [7] Faustic Z. (21) Perinatal mortality in the Federation of Bosnia and Herzegovina. J. Perinatal. Med. 29(3): 247-9. [8] Roczniki Statystyczne Rzeczypospolitej Polskiej 21-24. GUS, Warszawa. [9] UNICEF 23. The State of the World s Children 24. New York, Oxford University Press, [1] Hecht B.R. (1995) The impact of assisted reproductive technology on the incidence of multiple gestation. W: Keith M.D., Luke B. Parthenon, NY and London, 175-19. [11] Newman R.B,. Luke B. (2) Multifetal Pregnancy. A Handbook for Care of the Pregnant Patient. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. [12] Andreev E.M., Kvasha E.A. (22) Characteristic of indicators of infant mortality in Russia. Probl. Sotsialnoi Gig. Istor. Med. (4): 15-2. [13] Infant mortality trends in a region of Belarus, 198-2. (24) BMC-Pediatr., 11, 4(1): 3. J Dorota Pietrzycka Katedra i Klinika Neonatologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 6-535 Poznań, ul. Polna 33