Za^cznik do rozporzi dzenia Ministra Spraw Wcwii^trznych z dnia 14 czerwca 2012 r. (poz. 776) POUCZENIE 1. Osoba skladajqca oswiadczenie majqtkowe wypelnia dwie jego integralne cz^sci: w cz^sci A oswiadczenia zawarte sq informacje dotyczqce stanu majqtkowego, w cz^sci B zas informacje dotyczqce daty i miejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci - niepodlegajqce publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie okreslonym w art. 57a ust. 11 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Panstwowej Strazy Pozamej. 2. Osoba skladajqca oswiadczenie majqtkowe jest obowiqzana do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk oswiadczenia znajdujqcych si? w poszczegolnych jego cz?sciach (oznaczonych lit. A i cyframi rzymskimi albo lit. B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi arabskimi), kierujqc si? tresciq zamieszczonych objasnieh. 3. Jezeli poszczegolnc cz?sci i punkty oswiadczenia nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy skreslic niewlasciwe sfonnuiowanie w nich zawarte. 4. W przypadku wyczerpania miejsca przewidzianego w formularzu na podanie informacji w ramach poszczegolnych cz?sci, punktow lub pozycji, do oswiadczenia nalezy dolqczyc arkusze formatu A4 zawierajqce: uzupelnienie wymaganych informacji w ukladzie i stopniu szczegolowosci okreslonych we wlasciwych punktach oswiadczenia, oznaczenie formularza oswiadczenia, cz?sci, punktu i pozycji, do ktorych odnoszq si? te informacje, oraz dat? i podpis skladajqcego oswiadczenie. OSWIADCZENIE O S T A N I E MAJy^XKOWVM CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a), Waldemar Dariusz Wilk (imiq/imiona i nazwisko, nazwisko rodowe) pelniqcy(a) sluzb? Komenda Miejska PSP w Rzeszowie, ul. Mochnackiego 4; 35-016 Rzeszow Komendant Miejski PSP (micjsce(a) petnienia shizby - nazwa i adres oraz slanowisko shizhome lub fiinkcja) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Panstwowej Strazy Pozamej (Dz. U. z 2009 r. Nr 12, poz. 68, z pozn. zm.), skladajqc oswiadczenie o stanie majqtkowym zgodnie z art. 57a tej ustawy": We vvlasciwy kwadrat wpisac znak X oraz uzupelnic odpowiednie dane. 1/11
w zwiqzku z nawiqzaniem stosunku sluzbowego (nalezy podac stanowiska lub funkcji oraz datq ich objqcia) X wedlug stanu na dzien 31 grudnia roku poprzedniego, tj 2013 (nalezy podac rok, za ktdry skladane jest oswiadczenie majqikowe) w zwiqzku z rozwiqzaniem stosunku sluzbowego (nalezy podac stanowisko lub funkcji oraz datq opuszczenia stanowiska lub zaprzestania petnienia funkcji) w zwiqzku z zqdaniem przelozonego uprawnionego do mianowania lub powotania (nalezy podac dzien, na ktdry skladane jest oswiadczenie) podaj? wedlug stanu na okreslony powyzej dzien nast?pujqce informacje o skladnikach majqtku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami. I 1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomosci/nic posiadam dom6w, mieszkan lub innych nieruchomosci*; (nie dotyczy gospodarstwa rolnego - informacje w tym zakresie nalezy podac w pkt 2) Poz. Zakres informacji Nieruchomosd 1. Nieruchomosc 2. Nieruchomosc 3. 1 Opis nieruchomosci (dom, mieszkanie, iokal uzytkovvy, plac, dzialka - rodzaj zabudowy, garaz, hala, magazyn, inne - wymienic) Mieszkanie Garaz wbudowany 2 Powierzchnia nieruchomosci w m" 62,37 18 3 Wskazanie, czy nieruchomosc nalezy do majqtku osobistego osoby skladajqcej oswiadczenie czy do majqtku obj?tego malzehskq wspolnosciq majqtkowq 4 Tytul prawny do wladania nieruchomosci^ (wlasnosc, wspolwlasnosc: malzenska lub z osob^ trzeci^- wiclkosc udzialu. udziat we wspolnocie gruntowej, spoldzielcze wlasnosciowe prawo, inny tytul - wymienic) 5 Forma nabycia nieruchomosci (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie wspolwlasnoscl, zasiedzenie, inna forma - wymienic) Malzenska wspolnosc maj^tkowa SpoWzielcze wlasnosciowe prawo Kupno Malzeriska wspolnosc maj^tkowa Spoldzielcze wlasnosciowe prawo Kupno 2/11
6 Wartosc nieruchomosci z ostatniego posiadanego dokumentu okreslajqcego t? wartosc albo - w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzajqcego nabycie nieruchomosci (nalezy podac rodzaj i dat? wydania tych dokumentow). Ok. 125 tys. zl wartosc z umowy z 1998 r. Ok. 18 tys. zl wartosc z umowy z 1998 r. W przypadku braku wymienionych dokumentow podac opis nieruchomosci i przyblizonqdat? jej nabycia lub wybudowania 2. Posiadam gospodorstwo roine/nie posiadam gospodarstwa rolnego*: poz. Zakres informacji Gospodarstwo rolne 1. Gospodarstwo rolne 2. 1 Forma gospodarstwa rolnego, kierunek prowadzonej w gospodarstwie rolnym produkcji rolnej 2 Powierzchnia gruntow rolnych gospodarstwa rolnego w ha 3 Rodzaj zabudowy (dom. budynki gospodarcze, np. stajnia, stodola. inne - wymienic) 4 Powierzchnia wskazanych wyzej budynkow w m- 5 Wskazanie, czy gospodarstwo nalezy do majqtku osobistego osoby skladajqcej oswiadczenie czy do majqtku obj?tego matzenskq wspolnosciq majqtkowq 6 Tytul prawny do wladania gospodarstwem (wlasnosc, wspolwlasnosc: matzenska lub z osob^_trzecic\ wielkosc udzialu. uzytkowanie wieczyste, uzytkowanie. dzierzawa. udzial we wspolnocie gruntowej, inny tytut - wymienic) 7 Forma nabycia gospodarstwa (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie wspolwlasnosci, zasiedzenie, inna forma - wymienic) 8 Wartosc gospodarstwa rolnego z ostatniego posiadanego dokumentu okreslajqcego t? wartosc albo - w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzajqcego nabycie gospodarstwa (nalezy podac rodzaj i dat? wydania tych dokumentow). W przypadku braku wymienionych dokumentow podac opis gospodarstwa i przyblizonq dat? jego nabycia lub wybudowania 3/11
3. Posiadam zasoby pieni^zne/nic posiadam zasobow picniyznych*: Poz. Z>akres informacji 1 Kwota srodlcow pieni?znych zgromadzonych w walucie polskiej (suma srodkow zgromadzonych w gotowce oraz na rachunkach biez^cych i lokatach prowadzonych przez banki, spoldzielcze kasy oszcz^dnosciowo-kredytowe lub inne instytucje finansowe) 2 Kwota srodkow pieni?znych zgromadzonych w walucie obcej (w rozbiciu na poszczegolnc waluty - suma srodkow zgromadzonych w gotowce oraz na rachunkach biez^cych i lokatach prowadzonych przez banki lub inne instytucje finansowe) 3 Papiery wartosciowe (rodzaj, ilosc, data i cena nabycia. a vv przypadku papierow wartosciowych w obrocie publicznym - wartosc rynkowa na dzien zlozenia oswiadczenia) Przynaleznosc do maj^tku obj^tego matzensk^ wspolnosci^ maj^tkow^ 7 000,00 zl 775 USD 40 EUR 3750 szt. Akcji spolki Auto-Spa ok. 30 000 zl 78 szt. Obligacji Socrates Investment S.A. seria El i Kl ok. 128 000 zl Przynaleznosc do maj^tku osobistego skladajj^cego oswiadczenie II Posiadam micnic nabytc/nie posiadam mienia nabytego* od skarbu panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, gminy lub zwiazku miedzygminnego, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu: poz. zakres informacji skladnik mienia 1. sktadnik mienia 2. skladnik mienia 3. 1 Rodzaj mienia 2 Powierzchnia w ha lub m- (w przypadku nabycia nieruchomosci gruntowej, domu, mieszkania) 3 Wskazanie, czy mienie zostalo nabyte do maj^tku osobistego osoby skladaj^cej oswiadczenie, czy do maj^tku obj?tego malzensk^ wspolnosci^ maj^tkow^ 4 Tytul prawny do wladania mieniem (wlasnosc, wspolwlasnosc malzenska lub z osob^trzeci^- wielkosc udzialu, uzytkowanie wieczyste, uzytkowanie, dzierzawa, inny tytul - wymienic) Niewlasciwe skreslic. 4/11
5 Dane podmiotu, od ktorego mienie nabyto (nazwa i adres) 6 Wartosc nabytego mienia z ostatniego posiadanego dokumentu okreslaj^cego t? wartosc, a w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzaj^cego nabycie mienia (nalezy podac rodzaj i dat? wydania tych dokumentow) III 1. Jcstcm/nie jestem* czlonkiem zarzadu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spolki prawa handlowego lub spoldzieini-*: poz. zakres informacji podmiot 1. podmiot 2. podmiot 3. 1 Nazwa i adres spolki, spotdzielni 2 Pelnione funkcje lub zajmowane stanowiska (w tym czlonkostwo w zarzq^dzie, radzie nadzorczej, komisji rewizyjnej) 3 Data rozpocz?cia pelnienia funkcji lub zajmowania stanowisk 2. Uczcstniczy/nie uczestnicz^* w spolkach cywilnych lub spolkach prawa handlowego: poz. zakres informacji sp6tka 1. spotka 2. spolka 3. 1 Nazwa i adres spolki 2 Forma prawna uczestnictwa w spolce (wspolnik, partner, komandytariusz, komplementariusz, udzlalowiec, akcjonariusz) 3 Data rozpocz?cia uczestnictwa w spolce Nie dotyczy czlonkostwa w radach nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych. 5/11
3. posiadam udziafy lub akcjc/nie posiadam udzial6w lub akcji* w sp61kach prawa handlowego lub jestem/nie jestem* wspolnikiem w osobowych spolkach handlowych: poz. zakres informacji spolka 1. spolka 2. spolka 3. 1 Nazwa i adres sp6ti<i 2 Ilosc i wartosc nominalna wkladow lub udzialow 3 Ilosc i wartosc nominalna akcji, a w przypadku akcji w obrocie publicznym - wartosc rynkowa na dzien zlozenia oswiadczenia 4 Data nabycia wkladow, udzialow lub akcji IV prowadzy/zaw iesitcm(am)* dzialalnosc gospodarczq na w lasny rachunek lub wspolnie z innymi osobami/nie prowadzf dzialalnosci gospodarczej na wlasny rachunek lub wspolnie z innymi osobami*, zarzt^dzam/nie zarz^dzam* tak^ dzialalnosci^ lub jestem/nie jestem* przedstawicielem czy tez pelnomocnikiem w prowadzeniu takiej dzialalnosci^': poz. zakres informacji podmiot 1. podmiot 2. podmiot 3. 1 Nazwa/firma prowadzonej lub zarz^dzanej dzialalnosci gospodarczej, lub ktorej osoba skladaj^ca oswiadczenie jest przedstawicielem lub pelnomocnikiem, oraz numer NIP, REGON lub KRS wtasciwy dla tej dzialalnosci 2 Wskazanie, czy dzialalnosc gospodarcza jest przez osob? skladaj^c^ oswiadczenie prowadzona czy zarz^dzana, czy jest przedstawicielem lub pelnomocnikiem tej dzialalnosci V Posiadam skladniki rzeczowe/nic posiadam skladnikow rzeczowych* mienia ruchomego o wartosci jednostkowej powyzej 10000 zlotych: poz. zakres informacji skladnik mienia 1. skladnik mienia 2. skladnik mienia 3. 1 Rodzaj mienia ruchomego (pojazdy mechaniczne, sprz?t rolniczy, jachty, lodzie, dziela sztuki, bizutcria itp. - wymienic) Samochod osobowy Samochod osobowy Nie dotyczy to dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzqcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 6/11
2 Wskazanie, czy mienie nalezy do maj^tku osobistego osoby sktadaj^cej oswiadczenie czy do maj^tku obj?tego malzensk^ wspolnosci^^ maj^tkow^ 3 Tytul prawny do wladania mieniem (wlasnosc. wspolwlasnosc malzenska lub z osob^trzeci^- wielkosc udzialu. uzytkowanie. inny tytul - wymienic) 4 Wartosc skladnika mienia z ostatniego posiadanego dokumentu okreslaj^cego jego wartosc albo - w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia skladnika mienia z dokumentu stwierdzaj^cego jego nabycie (nalezy podac rodzaj oraz dat? wydania tych dokumentow). W przypadku braku wymienionych dokumentow podac opis skladnika mienia i przyblizon^ dat? jego nabycia lub wytworzenia 5 Marka, model i rok produkcji - w przypadku pojazdow mechanicznych Malzenska wspolnosc maj^tkowa wlasnosc 15 000,00 zl z 2014 r. z polisy AC Citroen Xsara Picasso 2006 r. Malzeriska wspolnosc maji^tkowa Wlasnosc 10 000,00 zl z 2014 r. z polisy AC Citroen C3 2003 r. VI 1. Jestem/nie jestem* podmiotem zobowi^zan pieni^znych'*' o wartosci jednostkowej powyzej 10 000 zlotych, w tym kredytow, pozyczek i wierzytelnosci: Poz. Zakres informacji Zobowi^zanie 1. Zobowi^zanie 2. Zobowi^zanie 3. 1 Rodzaj zobowi^zania (kredyt, pozyczka, wierzytelnosc, inne zobowi^anie - wymienic) 2 Dane podmiotu, wobec ktorego powstalo zobowi^zanie (nazwa banku, urz?du, instytucji. firmy. innego podmiotu wraz z adresem, a w przypadku zobowic^zan wobec osob fizycznych nalezy wpisac:..zobowic^zanie wobec osoby fizycznej'") ^' W mysl art. 353 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16. poz. 93. z pozn. zm.) podmiotami stosunku zobowii^zania s^ dluznik oraz wierzyciel. W zwiazku z tym osoba skladaj^ca oswiadczenie podaje w cz?sci A-Vl pkt 1 oswiadczenia informacje o zobowi^zaniach w zakresie okreslonym w tabeli, wtedy gdy jest dluznikiem albo wierzycielem w ramach poszczegolnych stosunkow zobowi^zaniowych. 7/11
3 Zdarzenie, w zwi^zicu z ktorym powstalo zobowi^zanie 4 Kwota zobowi^zania oraz kwota pozostala do splaty 5 Termin splaty zobowi^zania (jezeli jest okrcslony w tresci zobowii^zania) 2. Jcstcm/nie jestem* podmiotem praw maja^tkowych niewymienionych w innych cz^sciach oswiadczenia: Poz. Zakres informacji Prawo maj^tkowe 1. Prawo maja.tkowe 2. Prawo maja^tkowe 3. 1 Rodzaj prawa maj^tkowego (ograniczone prawa rzeczowe, prawa autorskie, prawa do wynalazku, patentu, inne prawo - wymienic) 2 Dane podmiotu, wobec ktorego przyshiguje prawo maje^tkowe (nazwa banku, urz?du, instytucji, firmy, innego podmiotu wraz z adresem, a w przypadku praw wobec osob fizycznych nalezy wpisac: prawo maj^tkowe wobec osoby llzycznej") 3 Zdarzenie, w zwiazku z ktorym powstalo prawo maj^tkowe 4 Wartosc prawa maj^tkowego z ostatniego posiadanego dokumentu okreslaj^cego jego wartosc albo - w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia prawa maj^tkowego z dokumentu stwierdzaj^cego jego nabycie (nalezy podac rodzaj oraz dat? wydania tych dokumentow). W przypadku braku wymienionych dokumentow podac opis prawa maj^tkowego i przyblizon^^ dat? jego nabycia lub powstania 8/11
VII UzyskaJem(am) w roku ubieglym przychody/nic uzyskalcm(nm) w roku ubieglym przychodow*; Nale^ podac w ponizszej tabeli: zrodla uzyskanego przychodu zgodnie z podzialem formularza oswiadczenia na cz?sci, w ktorych zostal wymieniony stan prawny lub faktyczny zwi^zany z uzyskaniem przychodu, np.: cz^sc A-I: przychod z najmu nieruchomosci, przychod z dzierzawy, przychod z gospodarstwa rolnego (z uwzgl?dnieniem rodzaju i wysokosci dotacji/doplat), odsetki z lokat bankowych, przychod z posiadanych papierow wartosciowych, czfsc A-II: przychod z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, gminy lub zwiazku miedzygminnego, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu, cz^sc A-III: przychod z tytulu czlonkostwa w organach stanowi^cych osob prawnych, udzialy w zysku podmiotow gospodarczych wymienionych w tej cz?sci, czfsc A-IV: przychod z prowadzonej lub zarz^dzanej dzialalnosci gospodarczej wymienionej w tej cz?sci, czfs^ A-V: przychod z najmu skladnikow mienia ruchomego wymienionych w tej cz?sci, cz^ c A-VI: odsetki od udzielonych pozyczek wymienionych w tej cz?sci, przychod z praw autorskich, inne; wynagrodzenie ze stosunku sluzbowego lub stosunku pracy, uposazenie, dieta, emerytura lub renta, przychod z umowy zlecenia lub umowy o dzielo, przychod z tytulu zbycia nieruchomosci, skladnikow mienia ruchomego lub papierow wartosciowych, przychod z otrzymanej darowizny pieni?znej lub spadku, przych(3d z wygranej pieni?znej w grach hazardowych, inne niewymienione powyzej zrodla przychodu - nalezy okreslic w tabeli; kwoty przychodow faktycznie uzyskane z poszczegolnych zrodel; przynaleznosc przychodu do maj^tku osobistego skladaj^cego oswiadczenie albo do maj^tku obj?tego malzenska wspolnosci^ maj^tkow^^\ Przynaleznosc przychodu Czfsc formularza Okreslenie zrodla przychodu Kwota przychodu Do maj^tku osobistego albo do maj^tku objftego malzensk^ Uwagi wspolnosci^ maj^tkow^ A-I A-II A-III A-IV Zgodnie z art. 31 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekunczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z pozn. zm.) do maj^tku wspolnego nalezf\e wynagrodzenia za prac? i dochody z innej dzialalnosci zarobkowej kazdego z malzonkow oraz dochody z maj^tku wspolnego, jak rowniez z maj^tku osobistego kazdego z malzonkow. 9/11
A-V A-VI inne Wynagrodzenie ze stosunku sluzbowego i pracy wraz z malzonkiem 170 000,00 PLN brutto Malzenska wspolnosc maj^tkowa Do oswiadczenia dolt^czam uzupehiienie/nie dol^czam uzupetnienia* informacji, o ktorym mowa w pkt 4 pouczenia. Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a) odpowiedzialnosci dyscyplinarnej przewidzianej w art. 115 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Panstwowej Strazy Pozamej (Dz. U. z 2009 r. Nr 12, poz. 68, z pozn. zm.). (miejscowosc i data ztozenia os^viadczenia) i&mar.. LI'M. (podpis suadajqcego os^viadczenie) Niewlasciwe skreslic. 10/11