(imię i nazwisko wnioskodawcy) Skwierzyna, Urząd Miejski w Skwierzynie (adres zamieszkania) ul. Rynek 1 66-440 Skwierzyna (seria i nr dokumentu tożsamości) (nr telefonu) WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY SOCJALNEGO* Zwracam się z prośbą o przydzielenie mi lokalu mieszkalnego na czas nieokreślony socjalnego* z zasobów mieszkaniowych Gminy Skwierzyna Prośbę swoją uzasadniam tym, że............. I. SYTUACJA RODZINNA WNIOSKODAWCY. 1. Wnioskodawca prowadzi gospodarstwo: jednoosobowe wieloosobowe*. 2. Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. (wnioskodawca) Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy (syn, córka, żona, mąż itp.) (wnioskodawca) Dochód** z ostatnich 3 miesięcy 1
** Za dochód uważa się wszelkie przychody wszystkich członków rodziny zgłoszonych we wniosku po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r. (podstawa prawna: art.3 ust.3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych /t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 150 ze zm./); 3. Łączny dochód mojej rodziny za okres ostatnich 3 m-cy wynosi:... zł., 4. Na jednego członka mojej rodziny przypada kwota w wysokości:... zł/miesiąc. (Łączny dochód rodziny z pkt. 3 należy podzielić przez 3 miesiące i przez ilość członków rodziny). II. SYTUACJA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCY 1. Adres faktycznego miejsca zamieszkania wnioskodawcy:..., a) lokal, w którym faktycznie zamieszkuje wnioskodawca stanowi własność:, b) wnioskodawca zamieszkuje w lokalu na podstawie:..., c) ilość wszystkich osób zamieszkujących w lokalu wraz z wnioskodawcą:..., d) lokal składa się z:... pokoi (podać ilość pokoi), e) łączna powierzchnia pokoi wynosi:... m 2, f) na jedna osobę zamieszkującą w lokalu przypada powierzchnia:...m 2, (łączną powierzchnię pokoi należy podzielić przez ilość osób zamieszkujących w lokalu) 2. Informacje o lokalu zamieszkiwanym przez wnioskodawcę: a) lokal przeznaczony jest do rozbiórki : TAK NIE* b) lokal nie spełnia warunków przeznaczenia na pobyt ludzi: TAK NIE* c) właściciel lokalu zamierza przebudować lokal na cele inne niż mieszkalne: TAK NIE* d) dotychczas zajmowany lokal wnioskodawca utracił w skutek klęski żywiołowej lub katastrofy budowlanej: TAK NIE* e) wnioskodawca otrzymał wyrok sądu o eksmisję z lokalu z prawem do przyznania lokalu socjalnego: TAK NIE* (kopię wyroku potwierdzoną za zgodność z oryginałem należy dołączyć do wniosku) III. STAN MAJĄTKOWY WNIOSKODAWCY Oświadczam, że nie posiadam/posiadam* tytułu prawnego do innego lokalu lub budynku mieszkalnego. W przypadku posiadania - adres... (data i podpis składającego wniosek) 2
KLAUZULE ZGÓD NA PRZETWARZANIE I POZYSKIWANIE DANYCH OSOBOWYCH 1. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i podanie do publicznej wiadomości danych osobowych niezbędnych do realizacji zadań w zakresie zaspokajania potrzeb mieszkaniowych na potrzeby Referatu Spraw Społecznych Urzędu Miejskiego w Skwierzynie (art. 23 ust. 1 i ust. 2 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 z 1997r., poz.883). 2. Wyrażam zgodę na pozyskiwanie informacji od innych organów i instytucji niezbędnych do dokonania prawidłowej oceny sytuacji życiowej wnioskodawcy oraz osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania. 3. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wizji lokalnej w miejscu zameldowania /zamieszkiwania wnioskodawcy oraz osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania. 4. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wywiadu środowiskowego celem rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu komunalnego na potrzeby Referatu Spraw Społecznych Urzędu Miejskiego w Skwierzynie (art. 119 ust. 2 pkt 5, ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (t.j. Dz.U. Nr 115 poz. 728 ze zm.). Brak wyrażenia zgody na przeprowadzenie kontroli warunków zamieszkiwania lub uniemożliwienie przez wnioskodawcę dokonania wizji, a także nieuzasadniona odmowa złożenia przez wnioskodawcę oraz pełnoletnich członków jego rodziny podpisu na protokole sporządzonym podczas wizji są równoznaczne z rezygnacją z ubiegania się o pomoc mieszkaniową. Niniejszym oświadczam, że złożone zaświadczenie/a o wysokości uzyskanych dochodów netto w okresie trzech miesięcy wstecz przed dniem złożenia wniosku są jedynymi osiągniętymi przeze mnie i moją rodzinę dochodami w tym okresie. Powyższe oświadczenie składam w związku z ubieganiem się o zawarcie umowy najmu lokalu komunalnego. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego za fałszywe zeznania, stwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność powyższych danych... (data i podpis składającego wniosek) 3
Do wniosku, zgodnie z Uchwałą Nr X/76/15 Rady Miejskiej w Skwierzynie z dnia 25 czerwca 2015 r. należy dołączyć: 1. Dowody potwierdzające zamieszkiwanie na terenie Gminy Skwierzyna. 2. Poświadczenia dotyczące uzyskiwanych dochodów netto wnioskodawcy i wszystkich osób ubiegających się wraz w wnioskodawcą lub pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym, z okresu 3 kolejnych miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku o najem, określonych w art. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych ( t.j. Dz.U. 2013 r., poz. 966 ze zm.); Za dochód uważa się wszelkie przychody wszystkich członków rodziny zgłoszonych we wniosku po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r. (podstawa prawna: art.3 ust.3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych /t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 150 ze zm./); 3. W przypadku posiadania, orzeczenia o niepełnosprawności wraz z dokumentacją medyczną określającego typ schorzenia, gdy stan zdrowia ma znaczenie dla sprawy mieszkaniowej. 4. W zależności od indywidualnej sytuacji życiowej wnioskodawcy: prawomocne orzeczenia sądów w przedmiocie rozwodu, separacji małżonków, podziału majątku wspólnego małżonków, władzy rodzicielskiej nad małoletnimi dziećmi, stosowania przemocy w rodzinie, inne dokumenty wydane przez organy/instytucje, które potwierdzają stan faktyczny podany przez wnioskodawcę we wniosku. 5. Prawomocne orzeczenie sądu w przedmiocie eksmisji z dotychczas zajmowanego lokalu w przypadku, gdy nakaz dotyczy wnioskodawcy, bądź którejkolwiek z osób objętych wnioskiem. 6. W przypadku osoby nieposiadającej zameldowania na pobyt stały potwierdzenie wymeldowania z ostatniego miejsca pobytu stałego wystawionego przez właściwy urząd gminy. 7. W przypadku braku zameldowania na terenie Gminy Skwierzyna dokumenty potwierdzające, iż centrum życiowe wnioskodawcy znajduje się na terenie Gminy Skwierzyna. Jednocześnie informujemy, że wszystkie oryginały wyżej wymienionych dokumentów winny być przedłożone w Referacie Spraw Społecznych tut. Urzędu do wglądu. Termin składania wniosku upływa z dniem 31 października każdego roku kalendarzowego 4
WYPEŁNIA SPOŁECZNA KOMISJA MIESZKANIOWA OPINIA SPOŁECZNEJ KOMISJI MIESZKANIOWEJ Komisja Mieszkaniowa powołana Zarządzeniami Burmistrza Skwierzyny w składzie:.. opiniuje powyższy wniosek: UZASADNIENIE: POZYTYWNIE NEGATYWNIE*.. Podpis Sekretarza Społecznej Komisji Mieszkaniowej:...... * niewłaściwe skreślić 5