Nr wniosku.. Data wpływu do MBM. Włocławek..

Transkrypt

1 Projekt Nr wniosku.. Data wpływu do MBM. Włocławek.. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA W RAMACH PROGRAMU NAJEM*/NAJEM Z DOJŚCIEM DO WŁASNOŚCI* REALIZOWANEGO W RAMACH INWESTYCJI PRZY ULICY. (*niewłaściwe skreślić) 1. Imię i nazwisko Wnioskodawcy tel. kontaktowy. adres .. adres zamieszkania. adres do korespondencji O każdej zmianie danych będę informował MBM. 2. Jakim mieszkaniem jesteście Państwo zainteresowani (podane metraże poniżej mogą ulec zmianie) Uwagi dodatkowe 2 pokojowe (36-45 m 2 ) 3 pokojowe (45-55 m 2 ) preferowane piętro -.. miejsce postojowe Uwagi dodatkowe.. 3. Tytuł prawny do obecnie zajmowanego lokalu własność prawo spółdzielcze lokatorskie zasoby miejskie inne potwierdzone pieczątką (AZK)

2 najem/dzierżawa prawo spółdzielcze własnościowe 4. Osoby zgłoszone przez Wnioskodawcę do zamieszkania w lokalu stanowiącym zasób Spółki MBM wraz z Wnioskodawcą Imię i nazwisko Data urodzenia Pesel/stan cywilny (panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziony/a, wdowiec/a,separacja sądowa) Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy (żona/mąż, konkubent/konkubina córka/syn, pasierb/pasierbica, matka/ojciec, teściowa/teść, siostra/brat,synowa/zięć, wnuczka/wnuk, dalsza rodzina, osoba obca) Miejsce pracy Wysokość dochodu za rok poprzedzający rok złożenia wniosku Wnioskodawca Kwota łącznie: Średni miesięczny dochód z całego gospodarstwa domowego uzyskany w roku poprzedzającym złożenie wniosku wynosił..zł (brutto) Słownie.

3 OŚWIADCZENIE /imię i nazwisko składającego oświadczenie/ /dokładny adres zamieszkania/ /adres korespondencyjny/ / numer telefonu/ Oświadczam, że: - jako Wnioskodawca nie posiadam żadnego tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego na terenie Gminy Miasto Włocławek i osoby pełnoletnie zgłoszone przeze mnie do wspólnego zamieszkania również nie posiadają żadnego tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego na terenie Gminy Miasto Włocławek, - wyzbędę się prawa do dotychczasowego lokalu do którego ja jako Wnioskodawca lub osoby pełnoletnie zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania posiadające tytuł prawny - zajmuję/nie zajmuję* lokal stanowiący Mieszkaniowy Zasób Gminy Miasta Włocławek, który w chwili uzyskania lokalu mieszkalnego z MBM zostanie zwolniony i oddany do Zasobu Mieszkaniowego Gminy Miasto Włocławek* - zapoznałem/łam się z treścią art. 30 i nast. Ustawy o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego (Dz. U. z 1995, Nr 133 poz 654 z późn.zm.) - moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1... /imię i nazwisko składającego deklarację/ /data urodzenia, nr dowodu tożsamości, PESEL / 2... /imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa/ /data urodzenia, nr dowodu tożsamości, PESEL/ 3... imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa/ /data urodzenia, nr dowodu tożsamości, PESEL/

4 4. /imię nazwisko oraz stopień pokrewieństwa//data urodzenia nr dowodu tożsamości, PESEL / 5. /imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa/ /data urodzenia nr dowodu tożsamości, PESEL / Załączniki: - kserokopia zeznania PIT wnioskodawcy i pełnoletnich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania za poprzedni rok kalendarzowy w którym składany jest wniosek lub zaświadczenie z Urzędu skarbowego potwierdzające rozliczenie za rok poprzedzający rok w którym składany jest wniosek - zaświadczenie z Urzędu Miasta potwierdzające ubieganie się o lokal z zasobów Gminy Miasta Włocławek, a nie umieszczenie na żadnej z list (Rozdz pkt1 pkt 2 Uchwały Rady Miasta Nr XXVI/145/2016z dnia 28 listopada 2016 r w sprawie wieloletniego programu gospodarowania mieszkaniowym zasobem Gminy Miasto Włocławek) - zaświadczenie wnioskodawcy i pełnoletnich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie oraz wysokość dochodu uzyskanego w roku poprzedzającym rok, w którym składany jest wniosek - zaświadczenie o zatrudnieniu - kserokopia aktu urodzenia dziecka/dzieci - kserokopia legitymacji szkolnej/studenckiej Oświadczam, że dokumenty na podstawie których złożyłem/-łam powyższe oświadczenia będę przechowywał/ła przez okres trzech lat i przedstawiał/-ła na żądanie Wynajmującego. Wyrażam zgodę na przekazywanie korespondencji pocztą elektroniczną. Zobowiązuję się do informowania MBM o każdorazowej zmianie adresu zamieszkania i adresu do korespondencji wnioskodawcy oraz osób zgłoszonych przez niego do zamieszkiwania ( w tym ).

5 Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. poz. 693 i 1220), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195 i 1579 oraz z 2017 r. poz. 60), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575, 1583 i 1860 oraz z 2017 r. poz. 60). Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 617 i 1579). Do dochodu nie wlicza się również tzw. świadczenia 500+ Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez MBM sp. z o.o. we Włocławku w celach zawarcia umowy, a następnie należytego wywiązywania się z działań związanych z zajmowaniem przeze mnie lokalu mieszkalnego w zasobach MBM sp. z o.o. W rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych administratorem zbioru danych, w którym przetwarzane będą moje dane osobowe jest MBM sp. z o.o. we Włocławku. Równocześnie oświadczam, że poinformowano mnie, że: - podanie moich danych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania, a także o prawie sprzeciwu wobec przetwarzania oraz przekazywania moich danych innym podmiotom. - moje dane przekazywane będą wyłącznie osobom działającym na rzecz MBM sp. z o.o. we Włocławku w celu prawidłowej obsługi/realizacji umowy - w przypadkach określonych w art 32 ust 1 pkt 7 i 8 ustawy mam prawo wniesienia umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz prawo sprzeciwu wobec przetwarzaniu danych w celach marketingowych lub wobec przekazywaniu danych innemu administratorowi danych osobowych. Przyjmuję do wiadomości, że informacje na temat moich danych osobowych przetwarzanych przez MBM sp. z o.o. we Włocławku będą mi udzielane na podstawie pisemnego wniosku.

6 Oświadczenia zostały złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań stosownie do art KK(ustawa z dnia 6 czerwca 1997 roku Dz. U Nr 88 poz. 553 ze zm. w myśl którego: kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.