Wniosek o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jedn. tekst ustawy Dz. U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjecie działalności gospodarczej (jedn. tekst rozporządzenia Dz. U. 2015r., poz. 1041). data wpływu pozycja rejestru zgłoszeń numer/pozycja protokołu Wypełnia PUP UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o zapoznanie się z Zasadami przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz Instrukcją wypełnienia wniosku. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Niedopuszczalne jest jakiekolwiek modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej. ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA Z OBOWIĄZKU ZGŁOSZENIA SIĘ NA OBOWIĄZKOWE WIZYTY W URZĘDZIE W WYZNACZONYCH TERMINACH. Wnioskuję o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w wysokości...zł., słownie:... I. Dane osobowe Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres korespondencyjny Telefon (stacjonarny, komórkowy) Numer PESEL Numer NIP Nazwa banku Numer rachunku bankowego Stan cywilny Ustrój majątkowy małżeński * nie dotyczy rozdzielność majątkowa wspólnota majątkowa Imię i nazwisko współmałżonka.. (nazwa firmy / PKD w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) Miejsce pracy współmałżonka.. (adres).. (branża / zajmowane stanowisko) * zaznaczyć właściwe Powiatowy Urząd Pracy w Pabianicach ul. Waryńskiego 11, 95-200 Pabianice, tel. (42) 22 54 200 fax (42) 215 23 00
II. Informacje ogólne 1. Prowadziłem / nie prowadziłem* działalności gospodarczej. 2. W przypadku wcześniejszego prowadzenia działalności gospodarczej: a.) rodzaj działalności......... b.) okres prowadzenia działalności.... c.) przyczyny likwidacji............ III. Podstawowe dane dotyczące przedsiębiorstwa 1. Przedmiotem prowadzonej działalności gospodarczej będzie.............. 2. Przedmiot działalności gospodarczej zgodnie z symbolem podklasy w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej określonym zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): PODKLASA NAZWA GRUPOWANIA 3. Działalność gospodarcza związana będzie z produkcją, handlem, usługami (podkreślić właściwe) 4. Działalność gospodarczą planuję rozpocząć od dnia.. 5. Zamierzoną działalność prowadzić będę pod adresem: a.) siedziba firmy...... lokal jest własnością... pod ww. adresami jest / nie jest prowadzona działalność gospodarcza. - jeśli tak wskazać jaka.... b.) miejsce przechowywania sprzętu... lokal jest własnością... pod ww. adresami jest / nie jest prowadzona działalność gospodarcza. - jeśli tak wskazać jaka.... 2
6. Zezwolenia i koncesje niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej itp... 7. Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności: a.) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia... b.) odbyte kursy i szkolenia, posiadane certyfikaty, dyplomy... c.) inne... 8. Charakterystyka planowanej działalności wraz z uzasadnieniem jej wyboru... 3
IV. Analiza rynku 1. Konkurencja (główni konkurenci na rynku; podać ilość i wielkość firm konkurencyjnych)... 2. Dostawcy (dostawcy - surowców, towarów: posiadane przedwstępne umowy z dostawcami, jeżeli są załączyć kserokopie)... 3. Odbiorcy (odbiorcy produktów lub usług - klienci indywidualni, hurtownicy, posiadane przedwstępne umowy z odbiorcami, podwykonawcami, zamówienia, jeżeli są załączyć kserokopie)... 4. Zasięg prowadzonej działalności (należy podać dokładnie, jaki zasięg będzie miała prowadzona działalność gospodarcza, np.: lokalny, teren całego kraju, obszar UE, czy inne państwa)... 5. Plan działań marketingowych, sposób pozyskania klientów... 6. Z tytułu planowanej działalności zamierzam zatrudnić... pracowników, od dnia... 4
V. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej 1. Stałe miesięczne przychody z tytułu prowadzenia działalności Wyszczególnienie Kwota Wyliczenie przychodu (w formie np. rodzaj towaru, usługi, ilość towaru, usługi x cena jednostkowa = utarg dzienny; utarg dzienny x liczba dni roboczych = przychód) sprzedaż towarów sprzedaż usług inne przychody (jakie?) Razem przychody 2. Stałe miesięczne koszty z tytułu prowadzenia działalności Wyszczególnienie Kwota Opis koszty materiałów, towarów płace (w przypadku planowanego zatrudnienia pracownika) ZUS i FP czynsze (np. z tytułu najmu, dzierżawy) eksploatacja lokalu (np. energia elektryczna, ogrzewanie, woda) koszty administracyjne (np. biuro rachunkowe) ubezpieczenia (np. lokalu, samochodu OC, AC) transport (np. koszty paliwa) inne koszty (np. reklama) Razem koszty 3. Dochód brutto przed opodatkowaniem (przychody koszty)... 4. Forma rozliczenia z Urzędem Skarbowym.... % 5. Dochód netto (dochód brutto podatek)... 5
VI. Plan inwestycji 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania: Źródła finansowania Lp. Ogólny koszt podjęcia działalności gospodarczej Środki własne Tabela A Środki FP (należy wpisać wnioskowaną kwotę) Inne źródła (jakie?) Tabela B Przewidywany udział środków wnioskodawcy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej : Kwota środków własnych. zł całkowita kwota środków brutto. zł x 100% =.. % Tabela A: Szczegółowa specyfikacja wkładu własnego: Lp. Specyfikacja wkładu własnego Kwota brutto w zł. RAZEM: Tabela B: Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków: Lp. A Specyfikacja zakupów w ramach dofinansowania (szczegółowe określenie przedmiotu zakupu) Zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn (do 100 % wnioskowanej kwoty dotacji) Kwota brutto w zł. Podstawa rozliczenia (faktura, rachunek imienny, umowa kupnasprzedaży) A - RAZEM: 6
B Zakup środków obrotowych (materiałów, surowców, towarów do 50 % wnioskowanej kwoty dotacji) C B - RAZEM: Stworzenie strony internetowej (do 15 % wnioskowanej kwoty dotacji) D Zakup materiałów reklamowych (do 5 % wnioskowanej kwoty dotacji) C - RAZEM: E Zakup środka transportu (do 50 % wnioskowanej kwoty dotacji) D - RAZEM: RAZEM (A + B + C + D + E) Uzasadnienie niezbędności dokonania ww. zakupów w zamierzonej działalności gospodarczej (w formie: nr poz. krótkie uzasadnienie)... 7
VII. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu środków poręczenie weksel z poręczeniem wekslowym (aval) gwarancja bankowa blokada rachunku bankowego zastaw na prawach lub rzeczach akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Załączniki do wniosku: 1. Kserokopia prawa jazdy (w przypadku osób, które wnioskują o zakup samochodu);... czytelny podpis składającego wniosek 2. Kserokopia tytułu prawnego do lokalu, w którym ma być prowadzona działalność (akt własności lokalu bądź decyzja lokalizacyjna, pisemna zgoda właścicieli lokalu lub wstępna umowy: najmu, przyrzeczenia, dzierżawy, itp.); 3. Kserokopia przyrzeczenia koncesji (dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji); 4. Kserokopia decyzji likwidacji działalności gospodarczej (w przypadku osób, które prowadziły wcześniej działalność gospodarczą); 5. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych. Każdy załącznik będący kopią oryginalnego dokumentu powinien być poświadczony za zgodność z oryginałem w następujący sposób: Za zgodność z oryginałem data, czytelny podpis składającego wniosek Złożenie wniosku wypełnionego nieczytelnie lub niezawierającego kompletu załączników spowoduje wydłużenie jego rozpatrzenia bądź odmowę, w przypadku braku uzupełnienia w wyznaczonym przez Urząd terminie zaznaczyć właściwe 8
... imię i nazwisko... adres zamieszkania... Oświadczam, że: 1. Jestem / nie jestem właścicielem lub posiadaczem majątku ruchomego i nieruchomego (np. budynki, maszyny, grunty, pojazdy podać markę przeznaczenie, współwłaścicieli lub osoby korzystające z samochodu itp.):........... 2. Jestem / nie jestem* zadłużony(a) z tytułu zaciągniętej pożyczki bądź kredytu. Jeśli tak, to gdzie?... Kwota zadłużenia, termin spłaty:... 3. Otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* bezzwrotne środki Funduszu Pracy lub inne bezzwrotne środki publiczne na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 4. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjecie działalności gospodarczej odmówiłem(am) / nie odmówiłem(am)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie*** oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy,*** przerwałem(am) / nie przerwałem(am)* z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie,*** po skierowaniu przez urząd podjąłem(am) / nie podjąłem(am) / nie dotyczy* szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu, prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie.*** 5. Posiadałem(am) / nie posiadałem(am) wpis do ewidencji działalności gospodarczej. 6. Zakończyłem(am) / nie zakończyłem(am) działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.** 7. Złożyłem(am) / nie złożyłem(am)* wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 8. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem(am) / nie byłem(am)* karany(a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28.10.2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 9. Jest / nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne. 10. Zobowiązuję się, że wykorzystam przyznane mi środki zgodnie z przeznaczeniem. 11. Zobowiązuję się, że nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 12. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 15 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nie złożę w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania 13. Zobowiązuję się do niezawieszenia działalności gospodarczej w okresie 15 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 14. Zapoznałem(am) się i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjecie działalności gospodarczej (jedn. tekst rozporządzenia Dz. U. z 2015r., poz. 1041) oraz Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1407/2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.U.UE.L.352 z 2013r., s1), *skreślić niewłaściwe ** uzupełnić w przypadku twierdzącej odpowiedzi w punkcie 5 *** Ustawa z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jedn. tekst ustawy Dz. U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.) 9
15. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Pabianicach moich danych osobowych dla celów związanych ze wskazaną wyżej sprawą (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.). 16. Będzie/nie będzie* przysługiwało mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054 ze zm.)... czytelny podpis składającego oświadczenie ROK 2016 10