- - - - - Aspekty otoneurologiczne wczesnych postaci stwardnienia rozsianego (SM) Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Otoneurological aspects of the early forms of sclerosis multiplex (SM) Ireneusz Rzewnicki, Elżbieta Pyd 1, Wiesław Drozdowski 1, Jalal Othman Klinika Otolaryngologii AM w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. med. M. Rogowski 1 Klinika Neurologii AM w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. med. W. Drozdowski Summary Sclerosis multiplex (SM) is characterized by multifocality of neurological changes and polyphasic course. The disease is caused by indefinite factors in the circumstances of genetically determined immune disorders. The aim of study. An attempt was made to identify otoneurological symptoms accompanying the early stage of sclerosis multiplex (SM). Material and research methods. 103 patients (diagnosed with uncharacteristic otoneurological symptoms, in further clinical observation defined as SM prodromes) were retrospectively examined. The following factors were taken into consideration: character and intensity of dizziness, results of static and dynamic tests, electronystagmography (ENG), caloric test, eye tracking and optokinetic nystagmus. Conclusion. Disorders of: vestibulospinal reflexes, eye tracking, optokinesis, time and regularity of caloric nystagmus occur in the very early stages of SM. Hasła indeksowe: stwardnienie rozsiane, wczesne postaci, aspekty otoneurologiczne Key words: sclerosis multiplex, early forms, otoneurological aspects Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): 822 826 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Stwardnienie rozsiane (SM) charakteryzuje się wieloogniskowością zmian neurologicznych i wielofazowym przebiegiem w wyniku działania nieustalonych czynników zewnętrznych w warunkach zdeterminowanych genetycznie nieprawidłowych reakcji immunologicznych organizmu. Dotychczas nie udowodniono jednoznacznie, że zasadowe białko mieliny stanowi antygen procesów autoimmunologicznych w SM prowadzących do demielinizacji [10]. Choroba występuje u obu płci, częściej u kobiet między 20 a 40 rokiem życia. Szczyt zachorowań przypada na 30 rok życia. W przebiegu SM dominują zaburzenia ruchowe, wzrokowe, słuchowe, wegetatywne, zespoły móżdżkowe, oraz objawy czuciowe. W Polsce choruje około 50 do 65 tysięcy ludzi. Wczesne rozpoznanie choroby bywa trudne. Dopiero w bardziej zaawansowanych stadiach charakterystyczny przebieg i wykazanie co najmniej dwóch niezależnych ognisk uszkodzenia w ośrodkowym układzie nerwowym są podstawą rozpoznania. Kolejne rzuty choroby pokazują jej bogatą symptomatologię zależną prawdopodobnie od czasu trwania choroby, lokalizacji zmian oraz liczebności patologicznych ognisk w ośrodkowym układzie nerwowym [6, 7, 14, 15]. W materiale Mullera wykazano aż w 78% przypadków zaburzenia równowagi, osłabienie słuchu w 4%, a nerwobóle u 2% badanych. W materiale Noffsingera u 98% osób występowały objawy spastyczne z hiperrefleksją, zaburzenia zwieraczy u 95%, a objawy otologiczne jedynie u 7% [8]. CEL PRACY Autorzy podjęli próbę oceny charakteru oraz częstości występowania objawów neurologicznych i oto- 822 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
- - - - - logicznych w bardzo wczesnych stadiach stwardnienia rozsianego, na wiele miesięcy przed ostatecznym ustaleniem rozpoznania. Analizy dokonano metodą retrospekcji 103 przypadków diagnozowanych z powodu niecharakterystycznych objawów neurologicznych i otologicznych, niedających wówczas podstaw pewnego rozpoznania klinicznego SM. We wszystkich analizowanych przypadkach, w toku dalszej obserwacji i dociekań klinicznych, ustalono, że przyczyną tych zaburzeń były początkowe stadia SM. Zainteresowanie autorów pracy skupione zostało na wychwyceniu najwcześniej zauważonych przez chorego lub lekarza objawów chorobowych, które przez wiele miesięcy lub nawet lat były powodem trudności diagnostycznych i terapeutycznych. MATERIAŁ I METODY Badaniami retrospektywnymi objęto 103 osoby w wieku od 21 do 44 lat (średnia 30,8), w tym 41 mężczyzn w wieku od 23 do 43 lat (34,8%) oraz 62 kobiety w wieku 21 44 lat (60,2%), które diagnozowano w Klinice Neurologii i Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Białymstoku z powodu zaburzeń równowagi i zawrotów głowy oraz innych objawów neurologicznych w ostatnich 20 latach. Warunkiem zakwalifikowania do badanej grupy było: występowanie niecharakterystycznych objawów otoneurologicznych; trudności diagnostyczne; brak rozpoznania klinicznego w okresie wstępnych objawów, oraz ostateczne potwierdzenie SM w wyniku dalszej wielomiesięcznej obserwacji i badań klinicznych. Analizie poddano dane odnoszące się do płci, wieku, zawodu, objawów klinicznych z uwzględnieniem ich nasilenia i czasu trwania, wyników badań: neurologicznego, laryngologicznego, okulistycznego oraz elektrofizjologicznych, radiologicznych i laboratoryjnych. W diagnostyce otoneurologicznej uwzględniono: ocenę słuchu (audiometria tonalna), badanie elektronystagmograficzne (ENG) z rejestracją (przy oczach otwartych i zamkniętych) oczopląsu samoistnego, spojrzeniowego i położeniowego; próbę kaloryczną według Fitzgeralda-Hallpike a; test śledzenia wahadła (TW); rejestrację oczopląsu optokinetycznego (OPK). WYNIKI BADAŃ W analizowanej grupie przeważały kobiety (60,2%) oraz osoby młode, w wieku do 35 roku życia Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5 Wczesna postać SM 83,4%. Średnia wieku w całej grupie wynosiła 30,8 lat. Pracownicy fizyczni płci męskiej stanowili 19%, kobiety 11%, rolnicy mężczyźni 12%, a kobiety 9%. Stosunkowo często choroba występowała u pracowników umysłowych (kobiety 14%, a mężczyźni 4%). Czas trwania wstępnych objawów choroby liczony do chwili postawienia pewnego rozpoznania SM wynosił od 3 miesięcy do 2 lat. Nie wykazano istotnych różnic zależnych od płci. Najczęściej jednak choroba rozpoznawana była pomiędzy 6 a 12 miesiącem od zauważenia pierwszych objawów. W tabeli I podano objawy zauważone przez pacjenta lub lekarza będące najczęściej powodem pierwszych trudności w pracy lub życiu codziennym. Aż 76% badanych zgłaszało zawroty głowy, których intensywność była przyczyną wizyty u lekarza. Większość pacjentów określiła je jako napadowe, niezależne od pozycji ciała i głowy, a 19% jako stałe. 39% badanych obserwowało, we wczesnym stadium choroby, pojedyncze, przemijające, o różnym nasileniu niedowłady kończynowe, postrzegane jako wyraz niezręczności lub zmęczenia mięśniowego po wysiłku. Zaburzenia równowagi, niepewny chód, obawę przed upadkiem podało 31% badanych. U 24% występowały szumy uszne, najczęściej jednostronne, przemijające, rzadziej stałe. W późniejszym okresie współistniały zaburzenia słuchu jedno- lub obustronne, najczęściej stałe. Współistnienie szumów usznych z niedosłuchem wykazano u 64% osób zgłaszających zaburzenia otologiczne. Z przeprowadzonych badań neurologicznych wynika, że we wczesnym okresie SM występowały patologiczne objawy, które przy braku wiarygodnych badań klinicznych nie dawały podstaw do ustalenia jednoznacznego rozpoznania klinicznego. W analizowanej grupie chorych w ponad 15% przypadków występowały zaburzenia w próbie Romberga, a chodu u prawie 12% badanych. Zaburzenia siły mięśniowej kończyn górnych i dolnych wykazano odpowiednio w 7,7 i 6,6% przypadków. Inne wyniki badań neurologicznych zestawiono w tabeli II. Badaniem laryngologicznym wykazano, że w bardzo wczesnych postaciach SM występują zaburzenia słuchu w postaci niedosłuchu o typie odbiorczym, w granicach 10 40 db, najczęściej jednostronne (5,8% badanych) lub obustronne (3,8% przypadków). W mniejszym odsetku stwierdzano również osłabienie odruchów podniebiennych i gardłowych (2,9%), zaburzenia czucia na skórze twarzy i szyi (1,9%), oraz samoistny, nieregularny oczopląs o charakterze ośrodkowym (1,9%). 823
- - - - - Wnikliwa ocena okulistyczna potwierdziła jednoznacznie, że we wczesnych postaciach sclerosis multiplex, objawy ze strony narządu wzroku wcale nie należą do rzadkości, chociaż ich nasilenie i charakter nie zawsze dają podstawę do pewnego rozpoznania choroby. Zaburzenia ostrości wzroku, niepowiązane z wiekiem stwierdzono w 10,6% przypadków, zmiany patologiczne na dnie oka w 4,8%, zaburzenia pola widzenia u dalszych 1,3% badanych. W prawie 4% przypadków obserwowano pozagałkowe, niekiedy nawracające, zapalenia nerwu wzrokowego, często jednak jako objaw izolowany. Wyniki badania ENG wykazały, że chociaż w zdecydowanej większości zapis był prawidłowy, to odsetek rejestrowanego oczopląsu, zwłaszcza w grupie osób młodych, może być powodem niepokoju i konieczności prowadzenia dalszej diagnostyki. Oczopląs samoistny występował bowiem w granicach 6%, spojrzeniowy 12%, a położeniowy 17%. Rejestracja oczopląsu optokinetycznego, przy obrotach 10 i 20 stopni/s wykazała w 79,5% analizowanych przypadków reakcję symetryczną. Jednostronne osłabienie reakcji występowało u 11,6% badanych, a obustronne u dalszych 4,8%. Reakcję paradoksalną, niepozwalającą na interpretację wyniku, stwierdzono u dwóch osób (1,9%). W teście dowolnego śledzenia wykazano wysoki odsetek patologicznych wyników 26,3%. Stwierdzono bowiem w 15,1% zapis ząbkowany, w dalszych 9,3% zapis anarchiczny, a u dwóch badanych (1,9%) zapis niepozwalający na interpretację wyniku. Analiza statystyczna wyników próby kalorycznej wykazała jednoznacznie, że u osób w bardzo wczesnym stadium SM istnieją patologiczne (statystycznie znamienne) reakcje błędników na bodziec kaloryczny. Wykazano, że istotnie statystycznie skrócony jest czas do wystąpienia szczytu reakcji, wydłużony całkowity czas reakcji kalorycznej oraz skrócony czas trwania szczytu reakcji. Nie stwierdzono w tej fazie choroby istotnych statystycznie różnic dotyczących szybkości kątowej wolnej fazy oczopląsu kalorycznego. Wyniki porównywano ze 100-osobową grupą młodych i zdrowych osób. Najczęściej stwierdzano występowanie przewagi kierunkowej oczopląsu kalorycznego (21,3%), osłabienie reakcji przedsionkowej (9%) i sporadycznie porażenie przedsionka (tab. VI). DYSKUSJA Wczesne postaci stwardnienia rozsianego stanowią trudny problem kliniczny. Dyskretny i przemijający charakter objawów w tej fazie choroby powoduje trudne do wytłumaczenia zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, narządu równowagi, wzroku, ruchu, czucia czy moczowo-płciowego. Dalsze wieloletnie obserwacje kliniczne pozwalają ustalić, u pewnej liczby z nich, prawdziwą ich przyczynę, którą może być sclerosis multiplex [1 3, 10]. Diagnostyka otoneurologiczna Tabela I. Najczęściej zgłaszane wczesne objawy Objaw % Okresowo występujące zawroty głowy 76 Niezręczność i osłabienie kończyny 39 Zaburzenia równowagi 31 Szumy uszne jednostronne lub obustronne 24 Podwójne widzenie 21 Przemijające nerwobóle 20 Zawroty głowy stałe 19 Osłabienie słuchu jednostronne lub obustronne 11 Zaburzenia funkcji zwieraczy 6 Tiki nerwowe 2 Tabela II. Wyniki badania neurologicznego Objawy n % Próba Romberga 16 15,5 Próba pięta kolano 5 4,8 Próba palec nos 4 3,8 Zaburzenia chodu 12 11,6 Osłabienie siły mięśniowej kończyn górnych 8 7,7 kończyn dolnych 7 6,7 Hemiparesis 3 2,9 Zaburzona diadochokineza 3 2,9 Patologiczne objawy z kończyn dolnych 2 1,9 Zaburzenia mowy 1 0,8 Zaburzenia czucia na tułowiu 1 0,8 Tabela III. Wyniki badania laryngologicznego Wynik badania n % Osłabione odruchy podniebienno-gardłowe 3 2,9 Zaburzenia czucia na twarzy i szyi 2 1,9 Niedosłuch odbiorczy jednostronny 6 5,8 Niedosłuch odbiorczy obustronny 4 3,8 Oczopląs samoistny ośrodkowy 2 1,9 Tabela IV. Wyniki badań okulistycznych Wynik badania n % Zaburzenia ostrości wzroku 11 10,6 Zaburzenia pola widzenia 2 1,3 Zmiany na dnie oka (niecharakterystyczne) 5 4,8 Zapalenie pozagałkowe nerwu wzrokowego 4 3,8 Zaburzenia odruchu rogówkowego 2 1,9 824 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
- - - - - Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5 Wczesna postać SM Tabela V. Wyniki badania elektronystagmograficznego (ENG) Charakter Oczy otwarte Oczy zamknięte oczopląsu n % n % Samoistny 2 1,9 6 5,8 Kierunkowo-spojrzeniowy 8 7,7 12 11,6 Położeniowy 14 13,5 18 17,4 Tabela VI. Wyniki próby kalorycznej (grupa 1 kontrolna, grupa 2 badana wartości średnie i odchylenia standardowe) Grupa Czas utajenia Czas do szczytu Czas reakcji Czas trwania szczytu Szybkość kątowa wolnej fazy 1 30 UL 17,9 ± 2,4 79,9 ± 8,3 137,6 ± 14,8 27,1 ± 14,4 17,8 ± 4,7 30 UP 18,0 ± 2,3 79,2 ± 8,6 137,6 ± 14,8 26,8 ± 3,8 18,0 ± 4,4 44 UL 17,5 ± 2,0 76,2 ± 8,4 131,6 ± 12,3 25,9 ± 3,7 18,1 ± 4,8 44 UP 18,1 ± 2,1 76,2 ± 8,2 130,7 ± 11,7 26,0 ± 3,6 18,5 ± 4,8 2 30 UL 18,1 ± 3,9 76,1 ± 16,6 * 150,5 ± 23,0 * 24,9 ± 5,5 * 17,3 ± 3,3 30 UP 17,9 ± 4,0 75,9 ± 15,7 * 148,1 ± 21,7 * 24,8 ± 5,4 * 17,7 ± 3,6 44 UL 18,4 ± 4,1 * 78,9 ± 15,7 143,5 ± 20,9 * 23,3 ± 5,5 * 18,4 ± 3,7 44 UP 17,9 ± 3,8 78,9 ± 16,1 141,7 ± 20,1 * 23,2 ± 5,8 * 18,1 ± 3,5 Legenda: pole zaznaczone * oznacza istotną statystycznie różnicę badanego parametru pomiędzy grupą badaną a kontrolną w SM wykazuje wysoki odsetek patologicznych wyników. Dyskusyjny jest też udział w diagnostyce poszczególnych metod, co zależeć może głównie od zaawansowania choroby i lokalizacji zmian w układzie nerwowym. Według Oberaschera najbardziej dokładne wskazania daje acoustic stapedius reflex, brainstem auditory evoked potentials oraz vestibular investigation. Odsetek patologicznych wyników tych badań wynosi nawet do 60%. Inne metody diagnostyczne odgrywają mniejszą rolę. Dzięki wymienionym wyżej trzem metodom możliwe jest wykrycie uszkodzeń pnia mózgu już na wczesnym etapie [9]. Ze względu na charakter ośrodkowych zaburzeń równowagi duże znaczenie przypisuje się badaniu wykorzystując wideonystagmografię (VNG). Badanie to pozwala na jednoczesną ocenę oczopląsu pionowego i poziomego. Uważa się, że jedynie oczopląs pionowy jest charakterystycznym objawem zaburzeń równowagi w centralnym układzie nerwowym spowodowanych m.in. SM [3]. Liczba nieprawidłowych wyników w badaniu otoneurologicznym jest zaskakująco duża [2]. W materiale Grenmana tylko jeden pacjent miał prawidłowe wyniki wszystkich testów. Najczęściej zarejestrowane nieprawidłowości to te związane ze smooth pursuit 96%, ruch sakadowany 76%, oczopląs optokinetyczny 53%, oraz nieprawidłowości w reakcjach kalorycznych, jak dysrytmia (40%) i nieprawidłowe wzrokowe hamowanie oczopląsu (43%). Porównując wyniki ENG z danymi klinicznymi uzyskanymi podczas badania neurookulistycznego zauważono dużą ich korelację. Jednak w wielu badaniach ENG zarejestrowano szereg przypadków jedynie podklinicznych, co wskazuje na duże znaczenie dokładnych i obiektywnych metod rejestrowania ruchów oka [2]. Z badań Pośpiech, Kaźmierczaka, Keniga wynika, że w SM rejestruje się w dużym odsetku przypadków oczopląs samoistny (ponad 40%), zaburzenia w testach śledzenia (prawie 50%), teście kaskad (ponad 80%) [1, 3, 4]. Występuje również wysoki odsetek patologicznych reakcji błędnikowych (dotyczących symetrii pobudzeń, występowania niedowładu kanałowego i przewagi kierunkowej) [5]. Z wcześniejszych badań autora, ale również licznych danych z piśmiennictwa wynika też, że w SM obserwuje się wysoki odsetek nieprawidłowych odpowiedzi optokinetycznych [13]. Wykonane w niniejszej pracy badania potwierdziły, że w bardzo wczesnych postaciach SM istnieją liczne kliniczne dowody uszkodzenia obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego wyrażające się zaburzeniami równowagi i patologią wyników badań otoneurologicznych. Oczywiście odsetek wykazanej patologii jest wyraźnie niższy, niż cytowany przez wielu autorów analizujących zaawansowane postaci SM, bo też i obszar uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego jest mniejszy. Ze względu na wieloletnie gromadzenie materiału badawczego autorzy, z przyczyn oczywistych, dokonali analizy wyników prób możliwych do wykonania przed wieloma laty. Uzyskane wyniki wskazują, że dokładne badanie kliniczne, poparte licznymi badaniami otoneurologicznymi mogą w bardzo wielu przypadkach być 825
- - - - - pomocne w rozpoznaniu wczesnych, subklinicznych postaci stwardnienia rozsianego. PIŚMIENNICTWO 01. Gawron W, Pośpiech L, Koziorowska-Gawron E, Podemski R, Orendorz-Frączkowska K, Budrewicz S i wsp. Obraz elektronystagmograficzny ośrodkowych zaburzeń w obrębie narządu równowagi ze szczególnym uwzględnieniem deficytu otoneurologicznego w stwardnieniu rozsianym. III Polsko- Amerykańska Konferencja Otolaryngologiczna, 15-17.03.2007, Warszawa; p. 37. 02. Grenman R. Involvement of audiovestibular system in multiple sclerosis. Acta Otolaryngol. 1985; Suppl. 420: 1-95. 03. Kenig D, Kantor I, Jurkiewicz D. Evaluation of the equilibrium system in patients with multiple sclerosis based on qualitative assessment with videonystagmography. Pol Merkuriusz Lek. 2005; 19(111): 301-303. 04. Kaźmierczak H. Badania kliniczne zjawiska przewagi kierunkowej oczopląsu kalorycznego. Bydgoszcz: Bydgoskie Towarzystwo Naukowe; 1989. 05. Kugler R, Schecherew G, Marlicz M, Andrzejewski K. Znaczenie badania elektronystagmograficznego (ENG) we wczesnym rozpoznaniu stwardnienia rozsianego (SR). Otolaryngol Pol. 1984; Supl.: 411-413. 06. Mc Donald WJ, Halliday AM. Diagnosis and classification of multiple sclerosis. Br Med Bull 1977; 33: 4. 07. Mc Donald WJ. Diagnosis of multiple sclerosis. Br Med J. 1989; 299: 635-638. 08. Muller R. Studies on disseminated sclerosis with special reference to symptomatology, course and prognosis. Acta Med. Scand. 1949; 133(Suppl. 122): 1-124. 09. Oberascher G. Otoneurologic testing in multiple sclerosis. Wien Med Wochenschr. 1985; 31(135): 1-2, 31-33. 10. Wender M. Choroby demielinizacyjne. W: Neurologia kliniczna. Warszawa: PZWL; 1987. p. 316-325. 11. Wender M. Wpływ leczenia stwardnienia rozsianego dużymi dawkami encortonu na humoralne markery immunologiczne. Neurol Neurochir Pol. 1999; 33(4): 772-776. 12. Reicke N. Neurootologische Befunde bei der multiplen Sklerose. Laryngol Rhinol Otol. 1979; 53: 252-255. 13. Rzewnicki I. Czynność narządu przedsionkowego w przebiegu starzenia i schorzeń towarzyszących. Biblioteczka Prospera Meniere a 2002; 6(4): 3-118. 14. Schweri T, Greusing BG. Acute vestibular deficit with initial deafness as the first manifestation of late onset multiple sclerosis. HNO 1996; 44: 397-401. 15. Taniewski J, Kugler R. Hearing defects in disseminated sclerosis of the brain and spinal cord. Otolaryngol Pol. 1967; 21: 135-137. Adres autora: Ireneusz Rzewnicki ul. Wschodnia 49 15-158 Białystok Pracę nadesłano: 16.05.2007 r. 826 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5