Badanie nosa jest ważnym fragmentem badania

Obiektywne badanie drożności nosa w praktyce alergologicznej u dzieci Objective assessment of nasal airway patency in allergology practice in children S u m m a r y The most often methods for assessment of nasal airway patency in children were presented. Rhinomanometry, nasal peakflometry, acoustic rhinometry and rhinospirography as particullary usefulness methods in allergology practice were discussed.... dr hab. n. med Andrzej Emeryk Klinika Pediatrii, Chorób Płuc i Reumatologii AM w Lublinie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Ewa Tuszkiewicz-Misztal Małgorzata Bartkowiak-Emeryk Zakład Immunologii Klinicznej AM w Lublinie Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Jacek Roliński W pracy przedstawiono najczęściej stosowane metody obiektywnej oceny drożności nosa u dzieci. Omówiono rynomanometrię, pikflometrię nosową, rynometrię akustyczną i rynospirografię pod kątem zastosowania w praktyce alergologicznej. Badanie nosa jest ważnym fragmentem badania pediatrycznego i alergologicznego. Prawidłowo przeprowadzone (łącznie z oceną drożności) w znacznym stopniu ułatwia zrozumienie, diagnostykę i leczenie różnorodnych problemów klinicznych z zakresu patologii górnych dróg oddechowych. Szczególnie dotyczy to takich schorzeń, jak: nieżyty nosa (infekcyjne, alergiczne, eozynofilowe niealergiczne, strukturalne, naczynioruchowe, hormonalne, polekowe), zespół nocnych bezdechów, wady zgryzu i inne interesujące nie tylko pediatrę, ale również alergologa, laryngologa czy też ortodontę (1, 2). W praktyce alergologicznej ocena drożności nosa jest niezbędna podczas testów prowokacji nosowej z alergenem (TPNa), przydatna w obiektywizacji symptomów alergicznego nieżytu nosa (ANN) oraz w ocenie skuteczności różnych leków stosowanych w terapii tej choroby, a także w różnicowaniu nieżytów nosa (3). W powszechnej, codziennej praktyce pediatrycznej i alergologicznej ocena drożności nosa u dzieci jest zazwyczaj subiektywna. Ogranicza się zwykle do pytania zadawanego matce dotyczącego sapki (w przypadku noworodków i niemowląt) lub też oglądania niedrożnego nosa (w przypadku dzieci w wieku przedszkolnym i starszych). Można wprawdzie przeprowadzić próby, takie jak: ocenę ruchu watki lub piórka umieszczonego przed nozdrzami przednimi niemowlęcia, test wciągnięcia powietrza (sniff test) lub wydmuchania nosa z ewentualnym użyciem lusterka lub płytki metalowej Glatzela u dzieci starszych (4, 5, 6), jednakże wszystkie w/w sposoby cechuje znaczna niedokładność oceny. Warto również zwrócić uwagę na fakt, że powyżej opisane metody mają charakter jakościowy lub co najwyżej półilościowy. Nie mogą być zatem polecane do badania drożności nosa u dzieci w praktyce klinicznej, a szczególnie podczas TPNa, gdzie istnieje potrzeba obiektywnej i ilościowej oceny objawów chorób nosa lub dokładnego opisu stanu czynnościowego tego narządu. Jest też wiele innych przesłanek patofizjologicznych wskazujących na konieczność stosowania obiektywnych metod oceny drożności nosa (6, 7). Najważniejsze z nich opisano poniżej. Jesień 2003 ALERGIA 29

1. Odczucie niedrożności nosa przez dziecko jest często zmienne i niejednokrotnie nie korelujące z obiektywnym pomiarem jego drożności. 2. Stopniowanie odczuwania niedrożności nosa przez chorego jest znacznie utrudnione w przypadku dużej niedrożności oraz gdy narasta ona powoli. 3. Oddychanie przez usta może wskazywać na niedrożność nosa, szczególnie u dzieci lecz rozdział wentylacji na nos oraz usta nie musi korelować ze stopniem niedrożności nosa; dzieje się tak szczególnie u chorych na ANN. 4. Test wciągania powietrza przez nos jest niewiarygodny w ocenie drożności nosa u chorych z wiotkimi i szybko zapadającymi się skrzydełkami nosa podczas wdechu. 5. W ostrym wirusowym nieżycie nosa niektórzy chorzy odczuwają jego niedrożność przy prawidłowych wartościach oporu dróg nosowych. 6. W znieczulenie nerwu trójdzielnego lub w zanikowym nieżycie nosa, dochodzić może do uszkodzenia receptorów czuciowych reagujących na oziębienie powstające podczas przepływu powietrza - wówczas chorzy nie czują przepływu powietrza, a mają odczucie stałego zatkania nosa (tzw. typ otwarty zaburzeń drożności nosa) przy prawidłowych wartościach w obiektywnych metodach oceny drożności nosa. Ocena drożności nosa w oparciu o obiektywne metody nie jest jednak prostym problemem. Na złożoność tego zagadnienia, szczególnie w pediatrii składa się różnorodność morfologiczna struktur kostnych, rusztowania chrzęstnego oraz pozostałych tkanek w obrębie nosa, a także możliwość modyfikacji drożności nosa przez szereg czynników wewnętrznych i zewnętrznych (Tabela 1). Ich znajomość jest niezbędna do prawidłowego wykonania i interpretacji różnych obiektywnych metod oceniających drożność nosa. Ponadto właściwa ocena drożności nosa (a także jego funkcji oddechowej ) u dzieci powinna spełniać co najmniej 3 kryteria: być obiektywna, powtarzalna i adekwatna do wieku badanego dziecka. Obiektywne badanie drożności nosa u dzieci może być dokonane przy pomocy 4 zasadniczych metod (13): 1. wyznaczenia oporu dróg nosowych dla przepływającego powietrza (Nasal Airway Resistance - NAR), 2. oceny nosowego przepływu powietrza, 3. oceny przepływu krwi przez nos, 4. pomiaru powierzchni przekroju poprzecznego lub objętości jam nosowych. Pomiar NAR można przeprowadzić 2 głównymi sposobami bezpośrednimi: metodą rynomanometrii (RMM) oraz pletyzmografii całego ciała, a także metodami pośrednimi: 30 ALERGIA Jesień 2003

techniką wymuszonych oscylacji oraz metodą okluzji (7, 14, 15). Pomiar przepływu nosowego powietrza bezpośrednio odzwierciedla drożność nosa, a dla jego oceny stosuje się: pikflometrię nosową wdechową (NPIF) i wydechową (NPEF), rynospirometrię (RSM) oraz rynospirografię (RSG). Z kolei pomiar przepływu nosowego krwi oddaje drożność nosa w sposób pośredni. Istnieją tu dwie główne, rzadko stosowane metody: termografia nosowa oraz rynotermometria (16). Drożność nosa może być też oceniana przez bezpośredni pomiar powierzchni przekroju poprzecznego lub objętości jam nosowych. Wykorzystywane są tutaj nowoczesne techniki badawcze: rynometria akustyczna (RA), rynometria ciśnieniowa, rynoskopia fiberooptyczna, morfometria nosa z zastosowaniem tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Zestawienie obiektywnych metod wykorzystywanych do oceny drożności nosa u dzieci przedstawiono w Tabeli 2. Obecnie w praktyce alergologicznej u dzieci używa się najczęściej RMM, NPEF, NPIF, RSG oraz RA. Wybór i zastosowanie poszczególnych metod jest uwarunkowane między innymi wiekiem badanego dziecka, celem badania, dostępnością aparatury, kosztem badania, zakładaną skalą obiektywności oceny. Pomiar nosowego szczytowego przepływu wydechowego i wdechowego Istota tej metody sprowadza się do rejestracji szczytowego (maksymalnego) natężenia przepływającego powietrza przez nos podczas wdechu (Nasal Peak Inspiratory Flow - NPIF) lub podczas wydechu (Nasal Peak Expiratory Flow - NPEF), przy pomocy różnego typu pikflometrów. Najczęściej są to odpowiednio adaptowane pikflometry używane do badania przepływów oskrzelowych (17). Pomiar, choć obiektywny ma charakter względny - powinien być odniesiony do wyniku poprzedniego lub kolejnego. Zasadniczą wadą badania NPEF jest konieczność wykonania maksymalnego wysiłku wydechowego, co wymaga pełnej współpracy ze strony badanego. Ogranicza to zastosowanie tej metody do dzieci powyżej 6 roku życia. Inną ujemną cechą NPEF jest niedokładność pomiaru w przypadku dużej niedrożności nosa, gdyż w tym przypadku chory może obawiać się wykonania manewru maksymalnie szybkiego i silnego wydechu przez nos ze względu na ból związany z zatkanie uszu (17). U części badanych wartość NPEF może być ponadto zaniżona ze względu na dużą obturację oskrzeli (18). Pomimo tych niedogodności pomiar NPEF jest nadal stosowany w ocenie drożności nosa, szczególnie podczas TPNa, także ze względu na prostotę badania i niskie koszty wykonania (19). Kryterium dodatniego wyniku TPNa ocenianego przy pomocy NPEF, to spadek wartości NPEF o co najmniej 20-50% w odniesieniu do wartości początkowej (lub po podaniu roztworu kontrolnego) (3, 20, 21). Pomiar NPIF wprowadził Benson i wsp. już w 1971 roku, jednak dopiero badania Youlten a i wsp. doprowadziły do szerszego zastosowania tej metody oceny drożności nosa (22). Właśnie ten ostatni badacz skonstruował własny aparat oparty na pikflometrze Wright a połączonym z anestezjologiczną maską twarzową, będący w istocie odwrotnym pikflometrem, obecnie powszechnie dostępny. Główne zalety metody NPIF to: niski koszt, większa wygoda i lepsza akceptacja przez badanego w porównaniu do badania NPEF, a także wysoka powtarzalność i duża zgodność z wartościami NAR badanymi metodą RMM (3, 21, 23, 24). Wadami z kolei są: konieczność ścisłej współpracy badanego, brak możliwości zapisu wartości NPIF podczas dużej niedrożności nosa (gdy przepływ spada < 20 l/min.) lub zapadnięcia się skrzydełek nosa podczas wdechu, a także mniejsza czułość i powtarzalność w porównaniu do RMM (23, 25). Pomiary NPIF mają mniejszą powtarzalność od NPEF, ale też są w mniejszym stopniu niż NPEF uzależnione od drożności oskrzeli (23). Badanie NPIF wykorzystuje się najczęściej do oceny spontanicznej lub polekowej zmienności drożności nosa lub rzadziej w TPNα. Kryterium dodatniego wyniku TPNα ocenianego przy pomocy NPIF jest spadek wartości NPIF > 40% lub nawet 50% w porównaniu do wartości początkowej (lub po roztworze kontrolnym) (26, 27). Rynomanometria Rynomanometria jest metodą najczęściej stosowaną do obiektywnej oceny drożności nosa, szczególnie podczas TPNα oraz w praktyce laryngologicznej. Jej istotą jest jednoczasowy pomiar gradientu ciśnienia pomiędzy przednim odcinkiem przewodów nosowych a nosogardłem oraz wywołanego przepływu nosowego powietrza. Szczegółowy opis metody był przedmiotem wielu opracowań w literaturze polskiej (28, 29). U dzieci stosuje się 2 techniki rynomanometryczne związane z RMM czynną: RMM przednią (RMMA) oraz RMM tylną (RMMP). W RMMA wartości ciśnienia oraz przepływu (a po przekształceniach matematycznych oporu) są mierzone i obliczane oddzielnie dla każdej jamy nosowej. Nos Jesień 2003 ALERGIA 31

32 ALERGIA Jesień 2003 pacjenta objęty jest maską połączoną z pneumotachografem, przy czym jedno nozdrze (aktualnie nie badane) zaklejane jest plastrem. NAR wylicza się najczęściej przy przepływie 100-150 ml/s lub różnicy ciśnień 0,10-0,15 kpa (7, 28). Zaletą RMMA jest fakt, iż nie wymaga w ścisłej współpracy pacjenta i badanie to może być wykonywana nawet u dzieci już 5-6 - letnich. Zasadniczą wadą tej metody jest instalowanie końcówek pomiarowych w nozdrzach przednich, co może wywoływać reakcje odruchowe modyfikujące rzeczywisty NAR (30). W RMMP nos pacjenta objęty jest maską, w której mieści się pneumotachometr mierzący tzw. ciśnienie przednie, odpowiadające ciśnieniu w przednim odcinku przewodów nosowych. Tzw. ciśnienie tylne, odpowiadające ciśnieniu w nozdrzach tylnych mierzone jest za pośrednictwem sondy umieszczonej w jamie ustnej, utrzymywanej przez badanego wargami przy zamkniętych ustach. Najczęściej pomiaru dokonuje się przy przepływie 250 ml/s lub ciśnieniu 0,05 kpa (7, 29). Choć RMMP uważana jest za metodę bardziej fizjologiczną niż RMMA, jej wadą jest konieczność ścisłej współpracy pacjenta (sonda w jamie ustnej nie powinna dotykać podniebienia i gardła) oraz brak możliwości pomiaru NAR osobno w obu jamach nosowych. Zaletą tej metody jest natomiast unikanie instalowania końcówek pomiarowych w nozdrzach przednich oraz brak wpływu cyklu nosowego na wartość NAR przy pomiarach wielogodzinnych (30). Kryterium dodatniego wyniku TPNa w ocenie RMM jest wzrost NAR o co najmniej 100% w stosunku do wartości po aplikacji roztworu kontrolnego (7, 31, 32, 33). Rynospirografia Podstawy teoretyczne i praktyczne rynospirografii (RSG) zawdzięczamy Betlejewskiemu (34, 35). Istotą tej metody jest zastosowanie przepływomierza laminarnego ze zwężką oraz rejestracja przepływu powietrza podczas spokojnego oddychania (oddychanie objętością oddechową) przez nos przy zamkniętych ustach. W czasie wdechu, zgodnie z prawami Bernouliego i Poisulle a, w odcinku przed zwężką pojawia się podciśnienie, a w odcinku za zwężką nadciśnienie. W fazie wydechu zachodzą zjawiska odwrotne. Różnica ciśnień przenosi się przez przewody odprowadzające na membranę przetwornika ciśnienia (kondensator membranowy). Zmiany potencjału po jego wzmocnieniu w układzie wzmacniającym są rejestrowane na rejestratorze jako tzw. krzywa rynospirograficzna oraz uwidoczniane na monitorze. Najważniejszym parametrem krzywej RSG przydatnym w ocenie TPNa okazała się amplituda krzywej rynospirograficznej (3). Istotną zaletą rynospirografii jest prostota i taniość metody, możliwość oceny zmian w drożności każdej z jam nosowych osobno, a przede wszystkich możliwość badania dzieci już od 3 r. ż. (a podczas snu dzieci młodszych)(36). W badaniach własnych wykazano, iż rynospirograficzna ocena wyniku TPNα bardzo dobrze koreluje z oceną rynomanometryczną (r = 0,91, p <0,001) i pomiarem NPEF (r = 0,94, p < 0,001)(3). Kryterium dodatniego wyniku TPNα w ocenie rynospirograficznej u dzieci jest spadek wielkości amplitudy krzywej rynospirograficznej co najmniej o 32% w porównaniu do wartości początkowej (lub po roztworze kontrolnym)(36). Rynometria akustyczna Rynometria akustyczna (RA) jest najnowszą metodą spośród omawianych służącą do badania powierzchni przekroju jam nosowych lub ich objętości w różnych stanach fizjologicznych i patologicznych nosa (37). Zasada pomiaru polega na aplikacji do jednej jamy nosowej impulsu dźwiękowego (wytworzeniu fali ciśnieniowej w drogach nosowych), a następnie na zarejestrowaniu fali odbitej przy pomocy mikrofonu piezoelektrycznego. Komputerowa analiza zarejestrowanych sygnałów umożliwia obliczenie powierzchni przekroju poprzecznego lub objętości jamy nosowej w wybranym miejscu jamy nosowej (38). RA jest dobrze tolerowana przez dzieci, a nawet przez noworodki (Pedersen cyt. za 38). Jednakże artefakty występują częściej u dzieci, niż u dorosłych, rozdzielczość metody wynosi jedynie 3,3 mm, istnieją trudności techniczne i metodyczne z oceną wielkości małżowin nosowych i badania nosogardła, a sama metoda jest droga. W Polsce pierwsze próby zastosowania RA do oceny swoistych TPN przeprowadził w latach 90-tych ubiegłego wieku Samoliński (38). RA jest metodą o wysokiej specyficzności i czułości (odpowiednio: 93% oraz 66%) w diagnozowaniu chorych na astmę oskrzelową podejrzanych o nietolerancję aspiryny (39). Kryterium dodatniego wyniku TPNα w RA: zmniejszenie powierzchni przekroju poprzecznego jamy nosowej o co najmniej 30% w porównaniu do wartości początkowej (lub po roztworze kontrolnym) (40). W pediatrii istotną rzeczą przy wyborze metody obiektywizacji wyniku TPNa jest wiek dziecka, gdyż ten element determinuje zdolność do współpracy podczas badania. W oparciu o własne doświadczenia oraz dane z literatury można zaproponować następujący algorytm (Tabela 3) (3, 32, 33). Piśmiennictwo 1. Parker LP, Crysdale WS, Cole P i wsp. Rhinomanometry in children. Int J Ped Otorhinolaryng 1989; 17: 127-137. 2. Mc Donald TJ. Choroby nosa i części nosowej gardła dające takie same objawy, jak alergia. W: Samoliński B, Janczewski G (red.): Nieżyty nosa (Rhinosinusitis). Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa, 2000; 37-56. 3. Emeryk A. Rynospirograficzna ocena testu prowokacji nosowej z alergenem u dzieci chorych na astmę oskrzelową. PRIMOOFFSET s.c. Lublin, 2000, 64-85. 4. Boenninghaus HG. Otolaryngologia. Springer PWN, Warszawa 1997; 172-174. 5. Betlejewski S. Obiektywne badanie drożności nosa w eksperymencie i klinice.część I. Otolaryng Pol 1972; 26: 1-8. 6. Jessen M, Malm JM. Definition, prevalence and development of nasal obstruction. Allergy 1997; 52 (Suppl.): 3-6. 7. Schumacher MJ. Rhinomanometry. J Allergy Clin Immunol 1989;

83: 711-718. 8. Cole P, Forsyth R, Haight JSJ. Effects of cold air and exercise on nasal patency. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92: 196-198. 9. Corey JP, Kemker BJ, Nelson R i wsp. Evaluation of nasal cavity by acoustic rhinometry in normal and allergic subjects. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 22-28. 10. Eccles R. Rhinomanometry and nasal challenge. W: Mackay I, red. Rhinitis. Mechanismus and management. Royal Society Medicine Servises Limited. London, New York 1989; 53-67. 11. Schmidt BM, Kusma M, Feuring M i wsp. The phosphodiesterase 4 inhibitor roflumilast is effective in the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 530-536. 12. Vencheri C, Mastruzzo C, Amato F i wsp. Intranasal haparin reduces eosinophil recruitment after nasal allergen challenge in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 703-708. 13. Malm L. Measurement of nasal patency. Allergy 1997; 52 (Suppl.): 19-23. 14. Ghaem A, Dessanges JP, Lockhart A i wsp. Exploration par Rhinomanometrie des malades atteints d allergie respiratoiret. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22: 443-449. 15. Tawfik B, Sullivan KJ, Chang HK. A new method to measure nasal impedance in spontaneously breathing adults. J Appl Physiol 1991; 71: 9-15. 16. Druce HM. Nasal provocation challenge-strategies for experimental design. Ann Allergy 1988; 60: 191-195. 17. Taylor G, Path D, Macneil AR i wsp. Assessing degree of nasal patency by measuring peak expiratory flow rate through the nose. J Allergy Clin Immunol 1973; 52: 193-198. 18. Phagoo SB, Pride NB. Assessment of nasal patency by nasal peak flow: effects of coexisting bronchial obstruction. Eur Respir J 1991; 4 (Suppl.14): 583s. 19. Hellgren J, Jarlstedt J, Dimberg L i wsp. A study of some current methods for assessment of nasal obstruction. Eur Respir J 1996; 9 (Suppl.23): 18s. 20. Baki A, Ucar B. Diagnostic value of the nasal provocation test with Dermatophagoides pteronyssinus in childhood asthma. Allergy 1995; 50: 751-754. 21. Wihl JA, Malm L. Rhinomanometry and nasal peak expiratory and inspiratory flow rate. Ann Allergy 1988; 61: 50-55. 22. Youlten LJF. The peak nasal inspiratory flow meter: a new instrument for the assessment of the response to immunotherapy in seasonal allergic rhinitis. Allergol Immunopath 1980; 8: 344-349. 23. Enberg RN. The reproducibility of peak nasal inspiratory flow (PNIF). Ann Allergy 1989; 62: 247-250. 24. Youlten LJF. Nasal and conjunctival provocation testing. W: Lessof MH, Lee TH, Kemeny DM, red. Allergy. An International Textbook. J. Wiley and Sons Ltd. Chichester-New York-Brisbone-Toronto-Singapure 1987; 305-315. 25. Gleeson MJ, Youlten LJF, Shelton DM i wsp. Assessment of nasal airway patency: a comparison of four methods. Clin Otolaryngol 1986; 11: 99-107. 26. Terrien MH, Rahm F, Spertini F. Comparison of two antihistamines, terfenadine vs fexofenadine, in a nasal provocation test with allergen: a double-blind cross-over study. Allergy 1998; 53 (Suppl.): 109s. 27. Jimenez-Timon S, Vigaray J, Cimarra M i wsp. Nasal challenge in patients allergic to Alternaria. Allergy 1997; 52 (Suppl.): 208-209. 28. Samoliński B, Krzeski A, Nyckowska J. Zasady badania jam nosowych techniką rynomanometrii aktywnej. Otolaryng Pol 1994; 48: 92-107. 29. Wojdas A, Jurkiewicz D. Obiektywna ocena drożności nosa. W: Ligęziński A. Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób nosa i zatok przynosowych. Medycyna Praktyczna, Kraków 1998; 67-73. 30. Clement PAR, Hirsch C. Rhinomanometry - A review. Otorhinolaryngology 1984; 46: 173-191. 31. Testa B, Mesolella C, Testa F i wsp. Comparison of STP and NPT in the ascertainment of nasal mucosa as shock organ. Rhinology 1996; 34: 160-162. 32. Malm L, Gerth-van-Wijk R, Bachert C. Guidelines for nasal provocations with aspects on nasal patency, airflow, and airflow resistance. Rhinology 1999; 37: 133-135. 33. Litvyakova LKI, Baraniuk JN. Nasal provocation testing: a review. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86: 355-365. 34. Betlejewski S. Obiektywne badanie drożności nosa w eksperymencie i klinice. Część II. Otolaryng Pol 1972; 26: 381-390. 35. Betlejewski S, Kończal W, Sobecki Z. Elektrorynospirograf kliniczny. Otolaryng Pol 1984; 38: 543-547. 36. Emeryk A. Rhinospirographic method of estimation of variability of nasal airflow in children. Ann Univ Marie Curie Sklodowska 2002; 57: supl. 9, 61-71. 37. Hilberg O, Jackson AC, Swift DL i wsp. Acoustic rhinometry: evaluation of nasal cavity geometry by acoustic reflections. J Appl Physiol 1989; 66: 295-303. 38. Samoliński B. Analiza wyników rynometrii akustycznej na potrzeby diagnostyki rynoalergologicznej. Praca habilitacyjna. Akademia Medyczna w Warszawie, 1998. 39. Casadevall J, Mullol J, Picado C. Acoustic rhinometry in the diagnosis of aspirin-induced asthma by lysine-aspirin challenge. Eur Respir J 1997; 10 (Suppl.25): 476s. 40. Lenders H, Pirsig W. Diagnostic value of acoustic rhinometry: patients with allergic and vasomotor rhinitis compared with normal controls. Rhinology 1990; 28: 5-9. Jesień 2003 ALERGIA 33