Badania resorpcji podłoża protetycznego, stanu narządu żucia oraz potrzeb leczniczych pacjentek z osteoporozą*

PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 6, 408-418 Badania resorpcji podłoża protetycznego, stanu narządu żucia oraz potrzeb leczniczych pacjentek z osteoporozą* The survey on the prosthetic foundation resorption, function of the masticatory system and therapeutic needs in patients with osteoporosis* Krystyna Rusiniak-Kubik 1, Elżbieta Wojtyńska 1, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska 1, Iwona Weimert 1, Ewa Gawor 1, Jolanta Nawrocka-Furmanek 1, Wojciech Glinkowski 2 1 Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska 2 Z Poradnii Chorób Metabolicznych Kości przy Klinice Ortopedii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. A. Górecki HASŁA INDEKSOWE: narząd żucia w osteoporozie, potrzeby kliniczne w osteoporozie KEY WORDS: masticatory organ in osteoporosis, treatment needs in osteoporosis Streszczenie Wstęp. Zaburzenia gęstości mineralnej kości u pacjentów z osteoporozą dotyczące kości szczęki i żuchwy mają negatywny wpływ na stan, funkcję narządu żucia i zwiększające się potrzeby lecznicze tej grupy osób. Materiał i metoda. Badania ankietowe, kliniczne i radiologiczne przeprowadzono w grupie pacjentek z osteoporozą oraz w grupie porównawczej kobiet w tym samym przedziale wiekowym. Wyniki. Ocena badań narządu żucia oraz badań specjalistycznych (DEXA) dotyczących osteoporozy wykazała, że w grupie pacjentek z obniżonym poziomem gęstości mineralnej kości (BMD>-2,5) występuje zwiększenie niezrealizowanych potrzeb leczniczych dotyczących leczenia protetycznego i konieczności zwiększenia skuteczności tego leczenia. Analizowano statystycznie zależności: wiek, zaniki podłoża, BMD, dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia. Stwierdzono, że niekorzystne warunki w obrębie podłoża protetycznego występowały u pacjentów z osteoporozą znacząco częściej niż w grupie porównawczej i manifestowały się znaczną resorpcją kości szczęki i żuchwy (istotne statystycznie zależności dla żuchwy). Występowanie dysfunkcji ukła- Summary Aim of the study. The pronounced decrease in bone mass and bone mineral density in patients with osteoporosis, also affecting the maxillary and mandibular prosthetic foundation, impairs the function of the masticatory system and increases the need for prosthodontic treatment in this group of patients. Material and method. The survey covered two groups of patients: persons with osteoporosis and age- -matched healthy edentulous patients. Clinical and radiological examinations were performed, including the assessment of bone mineral density (BMD) with use of the DEXA method, laboratory tests (mineral metabolism, lipidograms) and a questionnaire to collect data on the dietary intake and masticatory ability. The dental status, residual ridges resorption and therapeutic needs were evaluated prior to the prosthodontic treatment. Results. Statistical analysis concerned the following variables: age, resorption rate, BMD level, dysfunction symptoms and masticatory ability. The survey revealed a more frequent occurrence of unfavourable conditions within the prosthetic foundation in patients with osteoporosis than in the control group. They were manife- *Praca prezentowana na XXVI Międzynarodowej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Sekcji Protetyki PTS, Książ 2-4.10.2008 r. 408

Osteoporoza du ruchowego narządu żucia było istotnie częstsze u pacjentów z osteoporozą i osteopenią. Wnioski. Systematyczne leczenie osteoporozy oraz wyrównanie metabolicznego bilansu wapniowego może znacząco przyczynić się do opóźnienia zmian kości. W grupie osób z osteoporozą leczenie protetyczne powinno uwzględniać uzupełnienie braków i atraumatyczną konstrukcję protez dla uzyskania funkcjonalnej poprawy narządu żucia. sted by local and systemic factors in jaw-bone resorption, functional impairment of the masticatory system and increased needs for prosthodontic treatment. Conclusions. Current strategies of osteoporosis control and treatment may significantly contribute to the delayed incidence of bone pathologies and to the reduction of fracture risk factors and some impairments in the stomatognathic system. Prosthodontic management of patients with osteoporosis should aimed at preserving foundation tissues to restore a lost dentition and to improve the masticatory functions. Osteoporoza jest społecznie groźną jednostką chorobową, o przewlekłym charakterze, zróżnicowanej etiologii, objawiającą się zaburzeniami metabolizmu, powodującą znaczną redukcję masy tkanki kostnej, uszkodzeniem mikroarchitektury kości i w następstwie zwiększonym ryzykiem złamań kości, dotyczącą znacznej części populacji świata. Ze względu na wydłużenie się przeciętnego okresu życia ludzkiego i starzenie populacji wielu krajów znaczna część życia przypada na okres po menopauzie u kobiet i andropauzie u mężczyzn, w którym utrata masy kostnej ulega przyspieszeniu, a niekorzystne procesy osteoporozy znacznie nasilają te zjawiska. Do typowych złamań kości (w wyniku niewielkich nawet urazów) u pacjentów z osteoporozą należą: złamania części dystalnej kości promieniowej i nadgarstka, złamania trzonów kości kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego (Th8 L 4 ) i złamania szyjki kości udowej i złamania bioder. Co trzecia kobieta powyżej 50 roku życia i co piąty mężczyzna doświadcza złamania osteoporotycznego. Przyjmuje się, że do 2050 roku częstość występowania w populacji światowej złamań biodra u mężczyzn prawdopodobnie zwiększy się o 31%, a u kobiet o 24%. Trzeba zaznaczyć, że około 80% osób, które miały conajmniej jedno złamanie osteoporotyczne, nie zostało zdiagnozowanych ani poddanych leczeniu (1, 2, 3, 4, 5, 6,8, 9). Klasyfikacja WHO, jak też większość obserwacji klinicznych opiera się na danych z badań przeprowadzonych u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Badania przeprowadzone w 11 krajach Europy, USA, Japonii wykazały, że kobiety w grupie ryzyka, po 50 roku życia nie rozmawiają z lekarzami o osteoporozie i mają ograniczony dostęp do diagnostyki i leczenia osteoporozy (2, 4, 10, 11). W Polsce do 1993 roku diagnostyka densytometryczna nie była w zasadzie dostępna, a nawet obecnie w 2008r dostępność badań jest iluzoryczna, gdyż w niektórych województwach nie ma aparatów densytometrycznych, a wielu skutecznych leków pacjenci nie mogą stosować, gdyż są zbyt drogie (1, 5, 6, 8). Na podstawie badań epidemiologicznych, klinicznych i laboratoryjnych różnicuje się osteoporozę tzw. pierwotną i wtórną. Pierwotna osteoporoza jest zaburzeniem metabolicznym, w którym zmniejszona masa kostna i ryzyko złamań występuje przy braku innych wykrywalnych przyczyn prowadzących do utraty kości. Zalicza się tu idiopatyczną osteoporozę wieku dziecięcego, idiopatyczną osteoporozę młodych i dorosłych oraz osteoporozę inwolucyjną. Osteoporoza wtórna związana jest albo spowodowana różnymi chorobami lub ich leczeniem. Są to: choroby przewodu pokarmowego, przewlekła niewydolność nerek, nadczynność tarczycy, pierwotna nadczynność przytarczyc, cukrzyca, anoreksja, bulimia, nowotwory. Niekorzystnie oddziaływują leki takie jak kortykosterydy, leki przeciwpadaczkowe, heparyna. Problemy etiopatogenezy, diagnostyki i leczenia osteoporozy są zjawiskiem złożonym, zmuszającym do zintegrowania działań wielu specjalności. Do działających w tej dziedzinie ortopedów dołączyli interniści, reumatolodzy, endokrynolodzy, neurolodzy, ginekolodzy oraz stomatolodzy: periodontolodzy i protetycy (1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 409

K. Rusianiak-Kubik i inni Cel pracy Założeniem badań była ocena stanu narządu żucia, braków uzębienia i resorpcji podłoża protetycznego oraz określenie potrzeb leczniczych w zakresie terapii protetycznej pacjentek z osteoporozą. Materiał Badania dotyczyły dwóch grup pacjentek: osób z rozpoznaną i leczoną osteoporozą, będących pod opieką Poradni Chorób Metabolicznych Kości WUM oraz grupy porównawczej w tym samym przedziale wiekowym pacjentek Katedry Protetyki Stomatologicznej WUM, nie diagnozowanych uprzednio w kierunku osteoporozy. Zestawienie i podział pacjentek według grup wiekowych przedstawiono w tabeli I. Wśród badanych osób wyróżniono pacjentki z przebytymi złamaniami kości były to kompresyjne złamania kręgosłupa bioder i kończyn (pojedyncze lub wielokrotne). Złamania dotyczyły wyłącznie pacjentek z osteoporozą, u znaczącego odsetka (55%) tej grupy chorych wystąpiły tego rodzaju skutki i powikłania osteoporozy. Natomiast w grupie kontrolnej nie stwierdzono przebytych złamań kości (tab. II). Metoda Pacjentki grupy I leczone w Poradni Chorób Metabolicznych Kości miały rutynowo przeprowadzane badania: krwi obwodowej, moczu, gęstości mineralnej kości i bilansu metabolicznego. Badania gęstości mineralnej kości (BMD Bone Mineral Density) przeprowadzono metodą DEXA i oceniano w gramach/cm 2. Ocena rutynowo dotyczyła odcinka lędźwiowego kręgosłupa (L 1 -L 4 ) i szyjki kości udowej. W densytometrii oblicza się i porównuje z normami dla płci i wieku wartości wskaźnika BMD i tak jeśli wartości T odchylenia standardowego wskazują na ubytek masy kostnej np. -4,00, to świadczy o 40% ubytku masy kostnej (dla danej płci, rasy i wieku). Pacjentki miały także dokonaną ocenę bilansu metabolicznego, wapniowego, magnezowego i fosforanowego. Wdrożono leczenie osteoporozy i leczenie wyrównawcze. Leczenie osteoporozy polegało na stosowaniu suplementacji hormonalnej wg wskazań oraz na standardowej terapii farmakologicznej. Leczenie farmakologiczne obejmowało suplementację wapnia i Wit. D oraz aktywną farmakoterapię: lekami pierwszego rzutu w leczeniu osteoporozy menopauzalnej, osteoporozy u mężczyzn oraz osteoporozy wtórnej są biofos- T a b e l a I. Zestawienie pacjentek według grup wiekowych Grupa z osteoporozą n=20 Porównawcza n=20 Wiek w latach 50 59 60 69 70 79 > 80 3 (15%) 3 (15%) 8 (40%) 6 (30%) 2 (10%) 9 (45%) 7 (35%) 2 (10%) Średnia wieku 74,18 (min 52 - max 88) 68,26 (min 58 - max 85) T a b e l a I I. Występowanie złamań kości (kręgosłupa, kończyn, biodra, innych) w badanych grupach pacjentek Grupa z osteoporozą n = 20 Porównawcza n = 20 Bez złamań Przebyte złamania Złamania* kończyn kręgosłupa biodra inne 45% 55% 15% 15% 20% 5% 100% 0 0 0 0 0 *Niektórzy pacjenci przebyli wielokrotnie różnorodne złamania kości. 410 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6

Osteoporoza foniany (alendronian, rizedronian). Zastosowanie w leczeniu znajdują również ranelinian strontu, PTH, leki grupy SERM oraz hormonalna terapia zastępcza (1, 8, 10). Dodatkowo pacjentki otrzymywały zalecenia dotyczące diety i zwiększenia norm spożywanego w pokarmach wapnia. Stan zdrowia ogólnego pacjentek obydwu grup był oceniany i klasyfikowany na podstawie kryteriów WHO: 1 pacjenci ogólnie zdrowi, 2 pacjenci z minimalnymi implikacjami terapeutycznymi, okresowo zażywający leki i 3 pacjenci funkcjonalnie zależni od przyjmowania leków (choroby ogólnoustrojowe, cukrzyca, osteoporoza). Pacjentki grupy porównawczej (P) były zaklasyfikowane w przedziale 1 i 2, pacjentki z osteoporozą do grupy w przedziale 3. Przeprowadzono badania kliniczne stomatologiczne narządu żucia według ogólnie przyjętych zasad, wraz z badaniami ankietowymi i badaniem radiologicznym. Stopień zaniku i konfigurację podłoża określano zgodnie z klasyfikacją Zarb a dla szczęki i żuchwy (ryc. 1) (18). Wywiad i badanie ankietowe dotyczyły: diety, stanu, funkcji i objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia i stawów skroniowo-żuchwowych oraz oceny wydolności żucia i funkcjonalnej efektywności użytkowanych uzupełnień protetycznych. Możliwości żucia i gryzienia pokarmów efektywność żucia określano na podstawie subiektywnej oceny pacjentek w skali 4 stopniowej: a) bardzo dobrze, bez żadnych problemów czy ograniczeń; b) dobrze, ale z pewnymi ograniczeniami, przy niektórych pokarmach; c) źle, ze średnimi trudnościami przy jedzeniu oraz d) bardzo źle, z dużymi problemami nawet podczas jedzenia miękkich pokarmów. Stan układu ruchowego narządu żucia i występowania objawów dysfunkcji oceniano na podstawie wywiadu i badań klinicznych i klasyfikowano zgodnie z Indeksem Dysfunkcji według Helkimo. Określano zakres potrzeb leczniczych w zakresie rehabilitacji protetycznej a przeprowadzona rehabilitacja narządu żucia pacjentek polegała na wykonaniu uzupełnień protetycznych różnego typu w zależności od warunków podłoża, wskazań i możliwości poszczególnych osób. Wyniki badań poddane zostały analizie statystycznej. W przeprowadzonych badaniach statystycznych przyjęto poziom istotności p=0,05. Wykorzystano komputerowy program Statistica.pl (19). Wyniki i omówienie Wyniki badań specjalistycznych dotyczących poziomu mineralnej gęstości kości (BMD) były analizowane statystycznie dla oceny zależności gęstości kości od wieku pacjentek. Wynik otrzymano na granicy istotności (przy p=0,05), tak więc można Ryc. 1. Klasyfikacja Zarba stopnie resorpcji podłoża i odmiany konfiguracji wyrostków zębodołowych szczęki i części zębodołowej trzonu żuchwy. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 411

K. Rusianiak-Kubik i inni T a b e l a I I I. Konfiguracja i stan podłoża protetycznego (wg klasyfikacji Zarb a) Stopień zaniku podłoża Pacjenci grupa Klasa Zarba z osteoporozą (%) n=20 porównawcza (%) n=20 1. b. korzystne 1 5% 6 30% Szczęka 2. korzystne 10 50% 8 40% 3. umiarkowanie niekorzystne 6 30% 6 30% 4. niekorzystne 3 15% - - 5. b. niekorzystne - - - - 1. b. korzystne 1 5% - - Żuchwa 2. korzystne 6 30% 10 50% 3. umiarkowanie niekorzystne 8 40% 8 40% 4. niekorzystne 3 15% 2 10% 5. b. niekorzystne 2 10% - - przypuszczać, że procesy osteoporozy (nawet leczonej i kontrolowanej), negatywnie wpływają na stan tkanki kostnej oraz, że nasilają się wraz z wiekiem pacjenta. Badania przeprowadzone w obrębie układu stomatognatycznego wraz z oceną stanu podłoża protetycznego szczęki i żuchwy wg. klasyfikacji Zarb a ilustruje tabela III. Niekorzystne warunki (znaczne zaniki wyrostków zębodołowych szczęk i trzonu żuchwy), zły stan podłoża kostnego i konfiguracja klas: 3 umiarkowanie niekorzystne, 4 niekorzystne i 5 bardzo niekorzystne, stwierdzono w grupie z osteoporozą aż w 65% w żuchwie i 45% w obrębie szczęki. W grupie porównawczej zarówno w żuchwie u 50%, jak i w szczęce u 30% badanych stwierdzono umiarkowanie niekorzystną konfigurację podłoża protetycznego. Istotna statystycznie była zależność pomiędzy stopniem zaniku podłoża żuchwy (klasyfikacja Zarb a) a nasileniem osteoporozy wyrażonym w poziomie BMD. Analizując wyniki badań radiologicznych (na podstawie zdjęć pantomograficznych) stwierdzono zmiany dotyczące konfiguracji i morfologii kości narządu żucia, stopnia zmineralizowania tkanki kostnej szczęki i żuchwy w odcinkach bezzębnych, okolicy zębów oraz w obrębie stawów skroniowo- -żuchwowych (ryc. 2 i 3). Oceniając w badaniach stan uzębienia trzeba podkreślić fakt, że pacjentki obydwu grup miały rozległe braki zębowe. Lokalizację braków przedstawiono w tabeli IV. Posługiwano się w ocenie uzębienia klasyfikacją okluzyjno-morfologiczną Eichnera dla określenia stref podparcia okluzyjnego, niezwykle ważnego czynnika warunkującego funkcję narządu żucia. Stwierdzono (tabela IV), że w obydwu badanych grupach znajdowały się pacjentki całkowicie lub częściowo bezzębne zakwalifikowane do grup B 2 B 3 C 2 i C 3, gdzie nie występowały właściwe warunki podparcia okluzyjnego. Stan układu ruchowego narządu żucia i występowanie dysfunkcji określano zgodnie z indeksem wg. Helkimo i zestawiono w tabeli V. Wyniki badań klinicznych i dane z wywiadu pozwoliły na wykrycie dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia o różnym nasileniu, aż u 45% pacjentek z osteoporozą, podczas gdy w grupie porównawczej w 25%. Badania pokazały, że 75% pacjentek tej grupy było wolne od występowania objawów dysfunkcji. 412 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6

Osteoporoza Ryc. 2. Pantomogram pacjentki z zaawansowaną osteoporozą i wyjątkowo niekorzystnymi warunkami podłoża; znaczny zanik kości szczęki i żuchwy. Stan po samoistnym złamaniu żuchwy i szynowaniu. Ryc. 3. Pantomogram pacjentki z osteoporozą (po przebytych złamaniach kompresyjnych kręgosłupa) znaczne zaniki struktur kostnych szczęki i żuchwy. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 413

K. Rusianiak-Kubik i inni T a b e l a I V. Stan okluzji, rodzaj braków zębowych i stref podparcia (wg klasyfikacji Eichnera) Pacjenci grupa Klasy wg. Eichnera z osteoporozą n=20 porównawcza n=20 A1 - - A2 - - A3-1 B1 - - B2 2 3 B3 3 1 B4-1 C1 1 - C2 3 4 C3 11 10 T a b e l a V. Zestawienie występowania oraz nasilenia objawów dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia (wg indeksu Helkimo*) Indeks Helkimo Di Di Podział dsyfunkcji Brak dysfunkcji nie występują żadne objawy Dysfunkcje o nieznacznym nasileniu pojedyncze trzaski w SSŻ, tkliwość palpacyjna mięśni, zmiana toru odwodzenia i przywodzenia żuchwy Grupa z osteoporozą % porównawcza % 11 55 15 70 2 3 Di Umiarkowane dysfunkcje trzaski w SSŻ, tkliwość palpacyjna mięśni, nieznaczne dolegliwości bólowe w obrębie mięśni i SSŻ, ból w czasie otwierania ust (<30 mm), zmiana toru odwodzenia i przywodzenia żuchwy 3 3 45 25 Di Ciężkie dysfunkcje trzaski i trzeszczenia w SSŻ, tkliwość palpacyjna oraz dolegliwości bólowe w obrębie mięśni, ból podczas ruchów żuchwy, ograniczenia ruchów żuchwy, zmiana toru odwodzenia i przywodzenia żuchwy 5 - *Obliczona zależność nasilenia objawów dysfunkcji przy p=0,037 istnieje zależność statystyczna, w grupie osteoporozy nasilenie objawów istotnie zwiększone. 414 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6

Osteoporoza T a b e l a V I. Występowanie dysfunkcji zaburzeń w obrębie SSŻ i układu ruchowego narządu żucia stwierdzonych u pacjentek z osteoporozą i grupie porównawczej Pacjenci grupa Objawy dysfunkcji URNŻ akustyczne bólowe ruchowe z osteoporozą n=20 7* 6** 6*** porównawcza n=20 1 3 7 Analiza statystyczna zależności: * istotne statystycznie (przy p=0,01) oraz (p=0,037), ** na granicy istotności, *** na granicy istotności. Charakterystykę i rodzaj występujących zaburzeń zestawiono w tabeli V i zanalizowano statystycznie. Objawy akustyczne (trzaski i trzeszczenia) przy odwodzeniu i przywodzeniu żuchwy, zbaczanie i zmiany toru ruchu żuchwy oraz bolesność w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych i w mięśniach żucia (żwaczowych) częściej stwierdzano u pacjentek z osteoporozą. Wykazano, istotne statystycznie, częstsze występowanie (przy p=0,01) objawów akustycznych pacjentek z osteoporozą, co świadczyło o pewnym uszkodzeniu struktur stawów skroniowo-żuchwowych. Również po rozdzieleniu wyników ze względu na poziom mineralnej gęstości kości (BMD) (osteoporoza i osteopenia), stwierdzono istotne statystycznie występowanie objawów dysfunkcji (p=0,037) w tych grupach w stosunku do grupy porównawczej (tab. V i VI). Określenie potrzeb leczniczych w zakresie leczenia protetycznego pozwoliło na stwierdzenie większych potrzeb rehabilitacji protetycznej, w tym wykonania znacznej liczby uzupełnień protetycznych w grupie pacjentek z osteoporozą oraz konieczność zastosowania skuteczniejszych, nowocześniejszych metod np. implantacji, w szczególnie trudnych przypadkach i niekorzystnych warunkach podłoża. Dane zestawiono w tabeli VII, osobno dla szczęki i dla żuchwy: zaplanowano wykonanie protez całkowitych i częściowych (osiadających i szkieletowych), koron i mostów a ponadto w grupie z osteoporozą wykonanie protez typu overdenture wspartych na specjalnych konstrukcjach i wszczepach śródkostnych. Rehabilitacja narządu żucia pacjentek badanych grup polegała na wykonaniu uzupełnień protetycznych różnego typu w zależności od warunków podłoża, wskazań i przeciwwskazań zdrowotnych oraz możliwości finansowych poszczególnych osób. Dyskusja Resorpcja tkanki kostnej w obrębie narządu żucia i podłoża protetycznego występować może w różnym zakresie w populacji osób starszych najczęściej jednak znaczna utrata tkanki kostnej dotyczy osób z chorobami systemowymi, w tym z osteoporozą. Zasadniczym celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie złamaniom osteoporotycznym kości. Dlatego też postępowanie terapeutyczne obejmować powinno leczenie farmakologiczne, które zwiększa wytrzymałość mechaniczną kości oraz działania niefarmakologiczne, mające na celu zmianę trybu życia i wyeliminowanie czynników ryzyka złamań, poprawę sprawności pacjenta poprzez rehabilitację ruchową oraz wdrożenie programu specjalnego zapobiegania upadkom (1, 9, 10). Wiele prac poświęconych leczeniu stomatologicznemu i protetycznemu pacjentów z osteoporozą podkreśla konieczność specjalistycznego leczenia (farmakologicznego) osteoporozy, zmiany diety i wyrównania bilansu metabolicznego w prewencji utraty tkanek narządu żucia, zębów i kości wyrostków zębodołowych (22, 23, 24). Wzajemne relacje między mineralną gęstością (BMD) kości żuchwy a ogólnoustrojową BMD kości szkieletu potwierdzono w wielu badaniach (7, 11, 12, 17, 18, 20, 21, 26, 27). Niskie poziomy gęstości mineralnej kości pacjentów z osteoporozą, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 415

K. Rusianiak-Kubik i inni T a b e l a V I I. Określenie potrzeb leczniczych w zakresie rehabilitacji protetycznej Szczęka Żuchwa Planowane uzupełnienia protetyczne z osteoporozą Pacjenci grupa porównawcza Protezy całkowite 14 15 Protezy częściowe osiadające 3 5 Protezy szkieletowe 1 0 Korony/mosty 6 4 Implanty + protezy overdenture 1 0 Protezy całkowite 13 12 Protezy częściowe osiadające 2 6 Protezy szkieletowe 1 2 Korony/mosty 8 5 Implanty + protezy overdenture 4 0 Łącznie 54 49 w znaczącym stopniu pokrywają się z masą, jakością i grubością warstwy korowej kości żuchwy oraz stopniem zmineralizowania kości beleczkowej narządu żucia. Omawiano także wpływ czynników miejscowych, takich jak choroby przyzębia oraz konstrukcji i jakości uzupełnień protetycznych na stan tkanki kostnej szczęki i żuchwy w niektórych populacjach. Tak więc planowanie uzupełnień, wybór rodzaju, kształtu i materiału protez i formy podparcia okluzyjnego jest ważnym zagadnieniem leczenia pacjentów z osteoporozą, dla uniknięcia lub zmniejszenia traumatycznego wpływu na podłoże protetyczne (14, 16, 21, 22, 24, 25, 27, 28, 29, 30). Należy podkreślić, że prawie wszystkie użytkowane przez pacjentki uzupełnienia protetyczne nie spełniały warunków prawidłowości w zakresie stabilizacji i okluzji. Dotyczyło to pacjentek obydwu grup, przy czym znaczna i ciągle postępująca resorpcja tkanki kostnej podłoża pacjentek z osteoporozą powodowała szczególne problemy, dotyczące przylegania protez i ich użytkowania. Przeprowadzone badania potwierdziły spostrzeżenia innych autorów, że ocena zmian i zaburzeń w stawach skroniowo-żuchwowych układu ruchowego narządu żucia powinna być przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia protetycznego a terapia musi być prowadzona i kontynuowana po wykonaniu uzupełnień dla uzyskania lepszych wyników rehabilitacji narządu żucia (11, 12, 22, 25, 27, 28, 29, 30). Upośledzona funkcja układu ruchowego narządu żucia i dolegliwości związane z dysfunkcjami zazwyczaj utrudniają żucie i rozdrabnianie pokarmów nawet po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu protetycznym. W przypadkach pacjentów z osteoporozą takie ograniczenia przyczyniają się do niekorzystnych zmian diety i mogą prowadzić do nasilenia procesów destrukcji tkanki kostnej (4, 6, 8, 10, 11, 15, 22). Zaburzenia funkcjonalne w obrębie narządu żucia, dolegliwości i objawy dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia mogą występować u znacznej grupy pacjentów z brakami zębowymi. W szczególności dotyczy to osób w starszym wieku, przy współistniejących chorobach oraz osteoporozie, przy istniejących brakach zębów, szczególnie w strefach podparcia zwarciowego oraz przy braku uzupełnień protetycznych. W badaniach przeprowadzonych w obecnej pracy, mimo podobnych zaniedbań w zakresie uzupełniania braków, znacznie częściej (statystyczna znamienność) stwierdzono 416 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6

Osteoporoza dysfunkcje i zaburzenia funkcji stawów skroniowo- -żuchwowych i układu ruchowego narządu żucia u osób z osteoporozą. Świadczyć to może o destrukcyjnym wpływie osteoporozy na struktury kostne stawów skroniowo-żuchwowych i podłoża protetycznego, upośledzającym funkcjonowanie narządu żucia. Występujące wśród pacjentek z osteoporozą nasilenie niezrealizowanych potrzeb leczniczych, dotyczących uzupełnień protetycznych i konieczności zwiększenia skuteczności tego leczenia powinno skłaniać lekarzy protetyków do zwrócenia szczególnej uwagi na tę grupę chorych. Wnioski 1. Zaburzenia gęstości mineralnej kości u pacjentów z osteoprozą dotyczące kości szczęk i żuchwy mają negatywny wpływ na stan i funkcję narządu żucia oraz wpływają na zwiększające się potrzeby lecznicze tej grupy osób bezzębnych, w zakresie rehabilitacji protetycznej. 2. Ocena badań narządu żucia oraz badań specjalistycznych (DEXA) dotyczących osteoporozy wykazała, że w grupie pacjentek z obniżonym poziomem gęstości mineralnej kości (BMD>-2,5) występuje zwiększenie niezrealizowanych potrzeb leczniczych dotyczących leczenia protetycznego i wskazuje na konieczność zwiększenia skuteczności tego leczenia. 3. Niekorzystne warunki w obrębie podłoża protetycznego wystepują u pacjentek z osteoporozą znacząco częściej niż w grupie porównawczej i manifestują się znaczną resorpcją kości szczęki i żuchwy, co sprawia trudności w prognozowaniu korzystnych wyników leczenia protetycznego. 4. W grupie osób z osteoporozą leczenie protetyczne powinno uwzględniać konieczność optymalnego planowania leczenia i konstrukcji protez oraz warunków okluzyjnych uzupełnień, dla uzyskania funkcjonalnej poprawy narządu żucia. Piśmiennictwo 1. Czerwiński E., Lorenc W. P., Marcinowska- Suchowierska E., Milewicz A.: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie Standardów Diagnostyki i Leczenia Osteoporozy w Polsce. Ortop. Traumat. Rehab., 2006, 4, 8, 460-472. 2. Kanis J. A., Melton J. L., Christiansen C., Johnson C. C.: The diagnosis of osteoporosis. J. Bone Min. Res., 1994, 9, 1137-1141. 3. Roche M., Vessey M.: Hormone replacement therapy in the menopause: risks, benefirs and costs. Osteoporosis 1990, Smith R. ed. London R. C. Ph., 189-198. 4. Kanis J. A. et al.: Osteoporoza: epidemiologia i postępowanie terapeutyczne. PZWL. Post. Nauk Med., 1990, III, 4. 5. Miazgowski T. i wsp.: Częstość występowania i czynniki osteoporozy w badaniach epidemiologicznych w populacji warszawskiej i szczecińskiej. Medycyna 2000, 1993, 35/ 36, 11. 6. Hoszowski K., Lorenc R. S.: Osteoporoza, wielodyscyplinarny problem kliniczny: etiopatogeneza, diagnostyka, leczenie. Medycyna 2000, 1, 5-9. 7. Taguchi A.: Relationship between the mandibular and lumbar vertebral bone mineral density at different postmenopausal stages. Dentomaxillofac. Radiol., 1996, 25, 130-135. 8. Marcinkowska-Suchowierska E. (red): Osteoporoza-Diagnostyka, profilaktyka i leczenie. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego. Warszawa 1998. 9. Taguchi A., Tsuda M., Ohtsuka M. i wsp.: Use of dental panoramic radiographs in identifying younger postmenopausal women with osteoporosis. Osteoporos. Int., 2006, 17, 387-394. 10. Lorenc R. S., Olsztyński W. P.: Osteoporoza poradnik dla lekarzy. Warszawa 2006. 11. von Wowern N.: General and oral aspects of osteoporosis: a review. Clin. Oral Investig., 2001, 5, 71- -82. 12. Gołębiewska M. i wsp.: Badania zależności między ogólnym stanem kośćca a żuchwą u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Protet. Stomatol. 1999, XLVIX, 5, 239-246. 12. Rusiniak-Kubik K. i wsp.: Badania stanu narządu żucia i wpływu rehabilitacji protetycznej na efektywność żucia pacjentów z osteoporozą. Nowa Stom., 2002, 1, 21-26. 13. Hildebolt C. F.: Osteoporosis and oral bone loss. Review article. Dentomaxillofacial Radiol., 1997, 26, 3-15. 14. Devlin H., Horner K.: Diagnosis of osteoporosis in oral health care. J. Oral Rehab., 2008, 35, 152-157. 15. Fisher J. G.: Osteoporosis in dentistry. General Dentistry, 1990, 6, 434-439. 16. Jeffcoat M. K., Chesnut C. H.: Systematic osteoporosis and oral bone loss: Evidence shows increased risk factors. JADA 1993, 124, 49-56. 17. Jonasson G., Bankvall G., Kiliaridis S.: Estomation of skeletal bone mineral density by means of the trabecolar pattern of the alveolar bone, its interdental thickness, and the bone mass of the mandible. Oral Surg. Oral Med, Oral Pathol Oral Radiol Endod., 2001, 92, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6 417

K. Rusianiak-Kubik i inni 346-352. 18. Zarb G., Lekholm V., Albrektsson T., Tenenbaum T. E.: Aging, osteoporosis and dental implants. Quintessence Publish. Co., Carol Steam 2002. 19. Stanisz A.: Przystępny kurs statystyki z wykorzystaniem programu statistica Pl. Stat. SOFT, Kraków 2000, Tom II. 20. Klemetti E., Vainio P.: Effect of bone mineral density in skeleton and mandible on extraction of teeth and clinical alveolar height. J. Prosthet. Dent., 1993, 70, 1, 21-25. 21. Kribbs P. J.: Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J. Prosthet. Dent., 1990, 63, 218-222. 22. Miki H. et al.: The occlusion and masticatory function with relation to the bone mineral density in postmenopausal women. Proseedings of EPA Conference, Groningen. Holland 2000. 23. Rusiniak K. i wsp.: Badania kliniczne i radiologiczne manifestacji objawów osteoporozy w obrębie układu stomatognatycznego. Protet. Stomatol., 1998, XLVIII, 2, 63-69. 24. Rusiniak K. i wsp.: Występowanie zaniku podłoża protetycznego a objawy manifestacji osteoporozy w obrębie żuchwy u bezzębnych pacjentów geriatrycznych. Protet. Stomatol. 1999, XLIX, 5, 247- -253. 25. Rusiniak-Kubik K., Jaworska-Zaremba M., Weimert I.: Kliniczna i radiologiczna ocena zaburzeń funkcjonalnych narządu żucia i zmian struktur ssż pacjentów z osteoporozą. Stom. Współ., 2007, 14, 1, 16-25. 26. Drozdowska B., Pluskiewicz W., Tarnawska B.: Panoramic based mandibular indices in relation to mandibular bone mineral density and skeletal status assessed by dual energy X-ray absorptiometry and quantitative ultrasound. Dentomaxillofac. Radiol., 2002, 31, 361-367. 26. Civitelli R., Pilgram T. K., Dotson M. i wsp.: Alveolar and postcranial bone density in postmenopausal women receiving hormone replacement therapy: a randonized double-blind, placebo controlled trial. Arch. Intern. Med., 2002, 162, 1409-1415. 27. Devlin H., Allen P. D., Graham J. i wsp.: Automated osteoporosis risk assessment by dentists: A new pathway to diagnosis. Bone 2007, 40, 835-842. 28. Kleinrok M., Drop A., Mielnik-Hus J., Kister A.: Bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia u chorych z osteoporozą. Protet. Stomatol., 1999, XLIX, 6, 328. 29. Humphrey S. P., Lindroth J. E., Carlton C. R.: Routine dental care in patients with temporomandibular disorders. J. Orofac Pain, 2002, 16, 2, 129. 30. Okeson J. P.: Management of temporomandibular disorders and occlusion. Mosby Inc., London 2003. Zaakceptowano do druku: 25.X.2008 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, pawilon XIA. Zarząd Główny PTS 2008. 418 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 6