KHW S.A Nr sprawy: WP-M-155-039230-2016 Załącznik nr 2 Miejscowość: Data.. FORMULARZ CENOWY Pełna nazwa Wykonawcy: Siedziba Wykonawcy (adres): Województwo, powiat: NIP: REGON: Nr fax: - - - Osoba prowadząca postępowanie ze strony Wykonawcy Nazwisko: Imię: E-mail: Nr telefonu: Do: Katowicki Holding Węglowy S.A. ul. Damrota 16-18 40-022 Katowice W związku z ogłoszeniem postępowania o udzielenie zamówienia w trybie przetargu na: DOSTAWA ELEMENTÓW STEROWANIA DO KHW S.A. W OKRESIE OD DNIA ZAWARCIA UMOWY DO 31.12.2016R. 1) Oferujemy wykonanie dostawy objętej zamówieniem, zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego, za cenę zgodnie z poniższą tabelą:. Przedmiot zamówienia Jm. Ilość Oferowana cena jednostkowa netto w PLN/jm 1 Część zamówienia nr 1 2 3 4 5 1.1 3/2 DROGOWY WKŁAD ZAWOROWY WYKONAWCZY DN12 07.20.TF.300.00 szt. 30 1.2 3/2 DROŻNY WKŁAD ZAWOROWY DN12 047449 szt. 100 1.3 3/2 DROŻNY WKŁAD ZAWORU DN12 Z FUNKCJĄ ZAWORU ZWROTNEGO 047598 szt. 80 1.4 4/3 DROGOWY ZAWÓR PILOTOWY 9102010402000 szt. 60 1.5 4/3 DROGOWY ZAWÓR PILOTOWY 91020110502000 szt. 40 1.6 4/3 DROŻNY ZAWÓR PILOTOWY NG-3 Z 1 DŹWIGNIĄ 213304 szt. 20 1.7 4/3 DROŻNY ZAWÓR PILOTOWY Z BLOKADĄ 200106 szt. 20 1.8 POJEDYNCZY ZAWÓR ZWROTNY DN12 STEROWANY CIŚNIENIEM PRZYKRĘCANY 208260 szt. 20 1.9 WKŁAD ZAWORU 3/2 DROŻNY DN12 048967 szt. 50 1.10 WKŁAD ZAWORU ZWROTNEGO DN12 STEROWANEGO CIŚNIENIEM 049069 szt. 10 1.11 WKŁAD ZAWORU ZWROTNEGO STEROWANEGO CIŚNIENIEM DN12 204414 szt. 50 1.12 ZAWÓR DŁAWIĄCO-ZWROTNY STEROWANY Z DŁAWIKIEM DN12 400 BAR 206787 szt. 60 1.13 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K5 DN10 120L/MIN 40-409383-00-01 szt. 60 1.14 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K7 DN12 40-409974-00-00 szt. 30 1.15 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K10 DN12 400L/MIN 40-410004-00-00 szt. 30 Razem wartość części zamówienia nr 1 Strona 1
. Przedmiot zamówienia Jm. Ilość Oferowana cena jednostkowa netto w PLN/jm 1 Część zamówienia nr 2 2 3 4 5 2.1 PRZEWÓD WIELOKANAŁOWY 16 FUNKCYJNY L-2800MM TYP szt. 15 2.2 PRZEWÓD WIELOKANAŁOWY 20 FUNKCYJNY L-2500MM szt. 5 Razem wartość części zamówienia nr 2 szt. 5 Część zamówienia nr 3 3.1 STEROWNIK HYDRAULICZNY 14F 208116 szt. 4 3.2 BLOK ZAWOROWY WYKONAWCZY 14F 208117 szt. 3 3.3 STEROWNIK HYDRAULICZNY 16-FUNKCYJNY 214573 szt. 2 3.4 BLOK WYKONAWCZY 16-FUNKCYJNY 214574 szt. 1 Razem wartość części zamówienia nr 3 4.1 DŹWIGNIA BLOKADY 033497 szt. 10 4.2 DŹWIGNIA PRZEŁĄCZENIOWA KRÓTKA 001732 szt. 5 4.3 DŹWIGNIA PRZYŁĄCZENIOWA DŁUGA 005132 szt. 10 4.4 KOŁEK CYLINDRYCZNY 2.5H8X38 004779 szt. 450 4.5 KOŁEK DYSTANSOWY NW3 002201 szt. 50 4.6 KULKA 002982 szt. 20 4.7 OBUDOWA SPRĘŻYNY 200101 szt. 40 4.8 OBUDOWA SPRĘŻYNY NG3 204298 szt. 20 4.9 PIERŚCIEŃ 060605 szt. 100 4.10 PIERŚCIEŃ "O" 15,55X2,62 060604 szt. 400 4.11 PIERŚCIEŃ "O" 3,1X1,6 004778 szt. 200 4.12 PIERŚCIEŃ "O" 3,68X1,78 000594 szt. 100 4.13 PIERŚCIEŃ "O" 9,25X1,78 001550 szt. 20 4.14 PIERŚCIEŃ "O" 9X1,5 031717 szt. 200 4.15 PIERŚCIEŃ 13,5X18X5 039269 szt. 100 4.16 PIERŚCIEŃ 17,1X20X3,8 039270 szt. 120 4.17 PIERŚCIEŃ OPOROWY 1,5X4X0,5 002217 szt. 20 4.18 PIERŚCIEŃ OPOROWY 4X7X0,5 002216 szt. 20 4.19 PIERŚCIEŃ OPOROWY 9,2X22X0,5 002215 szt. 20 4.20 PŁYTA POŚREDNIA N-197 szt. 30 4.21 POPYCHACZ ZAWORU 002233 szt. 200 4.22 SIEDZENIE ZAWORU 002232 szt. 200 4.23 SIEDZENIE ZAWORU 004870 szt. 100 4.24 SIEDZENIE ZAWORU 049070 szt. 200 Strona 2
. Przedmiot zamówienia Jm. Ilość Oferowana cena jednostkowa netto w PLN/jm 1 2 3 4 5 4.27 ŚRUBA IMBUSOWA 005482 szt. 20 4.28 ŚRUBA IMBUSOWA M5X35 000913 szt. 800 4.29 TULEJA PROWADZĄCA NG3 KOMPLETNA 204296 szt. 200 4.30 USZCZELKA 036211 szt. 100 4.31 ZAŚLEPKA FILTRUJĄCA 005040 szt. 50 4.32 SIEDZENIE ZAWORU NG3 KOMPLETNE 204297 szt. 700 Razem wartość części zamówienia nr 4 Całkowita wartość oferty FORMULARZ TECHNICZNY Część zamówienia nr 1 ZAWORY I WKŁADY Producent 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 3/2 DROGOWY WKŁAD ZAWOROWY WYKONAWCZY DN12 07.20.TF.300.00 3/2 DROŻNY WKŁAD ZAWOROWY DN12 047449 3/2 DROŻNY WKŁAD ZAWORU DN12 Z FUNKCJĄ ZAWORU ZWROTNEGO 047598 4/3 DROGOWY ZAWÓR PILOTOWY 9102010402000 4/3 DROGOWY ZAWÓR PILOTOWY 91020110502000 4/3 DROŻNY ZAWÓR PILOTOWY NG-3 Z 1 DŹWIGNIĄ 213304 4/3 DROŻNY ZAWÓR PILOTOWY Z BLOKADĄ 200106 POJEDYNCZY ZAWÓR ZWROTNY DN12 STEROWANY CIŚNIENIEM PRZYKRĘCANY 208260 WKŁAD ZAWORU 3/2 DROŻNY DN12 048967 WKŁAD ZAWORU ZWROTNEGO DN12 STEROWANEGO CIŚNIENIEM 049069 WKŁAD ZAWORU ZWROTNEGO STEROWANEGO CIŚNIENIEM DN12 204414 ZAWÓR DŁAWIĄCO-ZWROTNY STEROWANY Z DŁAWIKIEM DN12 400 BAR 206787 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K5 DN10 120L/MIN 40-409383-00-01 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K7 DN12 40-409974-00-00 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K10 DN12 400L/MIN 40-410004-00-00 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 3/2 DROGOWY WKŁAD ZAWOROWY WYKONAWCZY DN12 07.20.TF.300.00 3/2 DROŻNY WKŁAD ZAWOROWY DN12 047449 3/2 DROŻNY WKŁAD ZAWORU DN12 Z FUNKCJĄ ZAWORU ZWROTNEGO 047598 4/3 DROGOWY ZAWÓR PILOTOWY 9102010402000 4/3 DROGOWY ZAWÓR PILOTOWY 91020110502000 4/3 DROŻNY ZAWÓR PILOTOWY NG-3 Z 1 DŹWIGNIĄ 213304 4/3 DROŻNY ZAWÓR PILOTOWY Z BLOKADĄ 200106 POJEDYNCZY ZAWÓR ZWROTNY DN12 STEROWANY CIŚNIENIEM PRZYKRĘCANY 208260 WKŁAD ZAWORU 3/2 DROŻNY DN12 048967 WKŁAD ZAWORU ZWROTNEGO DN12 STEROWANEGO CIŚNIENIEM 049069 WKŁAD ZAWORU ZWROTNEGO STEROWANEGO CIŚNIENIEM DN12 204414 Strona 3
Część zamówienia nr 1 ZAWORY I WKŁADY 1.12 1.13 1.14 1.15 ZAWÓR DŁAWIĄCO-ZWROTNY STEROWANY Z DŁAWIKIEM DN12 400 BAR 206787 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K5 DN10 120L/MIN 40-409383-00-01 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K7 DN12 40-409974-00-00 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K10 DN12 400L/MIN 40-410004-00-00 Nazwa i nr certyfikatu 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 3/2 DROGOWY WKŁAD ZAWOROWY WYKONAWCZY DN12 07.20.TF.300.00 3/2 DROŻNY WKŁAD ZAWOROWY DN12 047449 3/2 DROŻNY WKŁAD ZAWORU DN12 Z FUNKCJĄ ZAWORU ZWROTNEGO 047598 4/3 DROGOWY ZAWÓR PILOTOWY 9102010402000 4/3 DROGOWY ZAWÓR PILOTOWY 91020110502000 4/3 DROŻNY ZAWÓR PILOTOWY NG-3 Z 1 DŹWIGNIĄ 213304 4/3 DROŻNY ZAWÓR PILOTOWY Z BLOKADĄ 200106 POJEDYNCZY ZAWÓR ZWROTNY DN12 STEROWANY CIŚNIENIEM PRZYKRĘCANY 208260 WKŁAD ZAWORU 3/2 DROŻNY DN12 048967 WKŁAD ZAWORU ZWROTNEGO DN12 STEROWANEGO CIŚNIENIEM 049069 WKŁAD ZAWORU ZWROTNEGO STEROWANEGO CIŚNIENIEM DN12 204414 ZAWÓR DŁAWIĄCO-ZWROTNY STEROWANY Z DŁAWIKIEM DN12 400 BAR 206787 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K5 DN10 120L/MIN 40-409383-00-01 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K7 DN12 40-409974-00-00 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K10 DN12 400L/MIN 40-410004-00-00 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 3/2 DROGOWY WKŁAD ZAWOROWY WYKONAWCZY DN12 07.20.TF.300.00 3/2 DROŻNY WKŁAD ZAWOROWY DN12 047449 3/2 DROŻNY WKŁAD ZAWORU DN12 Z FUNKCJĄ ZAWORU ZWROTNEGO 047598 4/3 DROGOWY ZAWÓR PILOTOWY 9102010402000 4/3 DROGOWY ZAWÓR PILOTOWY 91020110502000 4/3 DROŻNY ZAWÓR PILOTOWY NG-3 Z 1 DŹWIGNIĄ 213304 4/3 DROŻNY ZAWÓR PILOTOWY Z BLOKADĄ 200106 POJEDYNCZY ZAWÓR ZWROTNY DN12 STEROWANY CIŚNIENIEM PRZYKRĘCANY 208260 WKŁAD ZAWORU 3/2 DROŻNY DN12 048967 WKŁAD ZAWORU ZWROTNEGO DN12 STEROWANEGO CIŚNIENIEM 049069 WKŁAD ZAWORU ZWROTNEGO STEROWANEGO CIŚNIENIEM DN12 204414 ZAWÓR DŁAWIĄCO-ZWROTNY STEROWANY Z DŁAWIKIEM DN12 400 BAR 206787 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K5 DN10 120L/MIN 40-409383-00-01 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K7 DN12 40-409974-00-00 ZAWÓR PRZELEWOWY DBV K10 DN12 400L/MIN 40-410004-00-00 Część zamówienia nr 2 PRZEWODY WIELOKANAŁOWE Producent 2.1 2.2 PRZEWÓD WIELOKANAŁOWY 16 FUNKCYJNY L-2800MM TYP PRZEWÓD WIELOKANAŁOWY 20 FUNKCYJNY L-2500MM Strona 4
Część zamówienia nr 2 PRZEWODY WIELOKANAŁOWE 2.1 2.2 PRZEWÓD WIELOKANAŁOWY 16 FUNKCYJNY L-2800MM TYP PRZEWÓD WIELOKANAŁOWY 20 FUNKCYJNY L-2500MM Nazwa i nr certyfikatu 2.1 2.2 PRZEWÓD WIELOKANAŁOWY 16 FUNKCYJNY L-2800MM TYP PRZEWÓD WIELOKANAŁOWY 20 FUNKCYJNY L-2500MM 2.1 2.2 PRZEWÓD WIELOKANAŁOWY 16 FUNKCYJNY L-2800MM TYP PRZEWÓD WIELOKANAŁOWY 20 FUNKCYJNY L-2500MM Część zamówienia nr 3 STEROWNIKI I BLOKI WYKONAWCZE Producent 3.1 3.2 3.3 3.4 STEROWNIK HYDRAULICZNY 14F 208116 BLOK ZAWOROWY WYKONAWCZY 14F 208117 STEROWNIK HYDRAULICZNY 16-FUNKCYJNY 214573 BLOK WYKONAWCZY 16-FUNKCYJNY 214574 3.1 3.2 3.3 3.4 STEROWNIK HYDRAULICZNY 14F 208116 BLOK ZAWOROWY WYKONAWCZY 14F 208117 STEROWNIK HYDRAULICZNY 16-FUNKCYJNY 214573 BLOK WYKONAWCZY 16-FUNKCYJNY 214574 Nazwa i nr certyfikatu 3.1 3.2 3.3 3.4 STEROWNIK HYDRAULICZNY 14F 208116 BLOK ZAWOROWY WYKONAWCZY 14F 208117 STEROWNIK HYDRAULICZNY 16-FUNKCYJNY 214573 BLOK WYKONAWCZY 16-FUNKCYJNY 214574 3.1 3.2 3.3 3.4 STEROWNIK HYDRAULICZNY 14F 208116 BLOK ZAWOROWY WYKONAWCZY 14F 208117 STEROWNIK HYDRAULICZNY 16-FUNKCYJNY 214573 BLOK WYKONAWCZY 16-FUNKCYJNY 214574 Strona 5
CZĘŚCI ZAMIENNE Producent 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 DŹWIGNIA BLOKADY 033497 DŹWIGNIA PRZEŁĄCZENIOWA KRÓTKA 001732 DŹWIGNIA PRZYŁĄCZENIOWA DŁUGA 005132 KOŁEK CYLINDRYCZNY 2.5H8X38 004779 KOŁEK DYSTANSOWY NW3 002201 KULKA 002982 OBUDOWA SPRĘŻYNY 200101 OBUDOWA SPRĘŻYNY NG3 204298 PIERŚCIEŃ 060605 PIERŚCIEŃ "O" 15,55X2,62 060604 PIERŚCIEŃ "O" 3,1X1,6 004778 PIERŚCIEŃ "O" 3,68X1,78 000594 PIERŚCIEŃ "O" 9,25X1,78 001550 PIERŚCIEŃ "O" 9X1,5 031717 PIERŚCIEŃ 13,5X18X5 039269 PIERŚCIEŃ 17,1X20X3,8 039270 PIERŚCIEŃ OPOROWY 1,5X4X0,5 002217 PIERŚCIEŃ OPOROWY 4X7X0,5 002216 PIERŚCIEŃ OPOROWY 9,2X22X0,5 002215 PŁYTA POŚREDNIA N-197 POPYCHACZ ZAWORU 002233 SIEDZENIE ZAWORU 002232 SIEDZENIE ZAWORU 004870 SIEDZENIE ZAWORU 049070 ŚRUBA IMBUSOWA 005482 ŚRUBA IMBUSOWA M5X35 000913 TULEJA PROWADZĄCA NG3 KOMPLETNA 204296 USZCZELKA 036211 ZAŚLEPKA FILTRUJĄCA 005040 SIEDZENIE ZAWORU NG3 KOMPLETNE 204297 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 DŹWIGNIA BLOKADY 033497 DŹWIGNIA PRZEŁĄCZENIOWA KRÓTKA 001732 DŹWIGNIA PRZYŁĄCZENIOWA DŁUGA 005132 KOŁEK CYLINDRYCZNY 2.5H8X38 004779 KOŁEK DYSTANSOWY NW3 002201 KULKA 002982 OBUDOWA SPRĘŻYNY 200101 OBUDOWA SPRĘŻYNY NG3 204298 PIERŚCIEŃ 060605 PIERŚCIEŃ "O" 15,55X2,62 060604 PIERŚCIEŃ "O" 3,1X1,6 004778 PIERŚCIEŃ "O" 3,68X1,78 000594 PIERŚCIEŃ "O" 9,25X1,78 001550 PIERŚCIEŃ "O" 9X1,5 031717 PIERŚCIEŃ 13,5X18X5 039269 PIERŚCIEŃ 17,1X20X3,8 039270 PIERŚCIEŃ OPOROWY 1,5X4X0,5 002217 Strona 6
CZĘŚCI ZAMIENNE 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 PIERŚCIEŃ OPOROWY 4X7X0,5 002216 PIERŚCIEŃ OPOROWY 9,2X22X0,5 002215 PŁYTA POŚREDNIA N-197 POPYCHACZ ZAWORU 002233 SIEDZENIE ZAWORU 002232 SIEDZENIE ZAWORU 004870 SIEDZENIE ZAWORU 049070 ŚRUBA IMBUSOWA 005482 ŚRUBA IMBUSOWA M5X35 000913 TULEJA PROWADZĄCA NG3 KOMPLETNA 204296 USZCZELKA 036211 ZAŚLEPKA FILTRUJĄCA 005040 SIEDZENIE ZAWORU NG3 KOMPLETNE 204297 Nazwa i nr certyfikatu 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 DŹWIGNIA BLOKADY 033497 DŹWIGNIA PRZEŁĄCZENIOWA KRÓTKA 001732 DŹWIGNIA PRZYŁĄCZENIOWA DŁUGA 005132 KOŁEK CYLINDRYCZNY 2.5H8X38 004779 KOŁEK DYSTANSOWY NW3 002201 KULKA 002982 OBUDOWA SPRĘŻYNY 200101 OBUDOWA SPRĘŻYNY NG3 204298 PIERŚCIEŃ 060605 PIERŚCIEŃ "O" 15,55X2,62 060604 PIERŚCIEŃ "O" 3,1X1,6 004778 PIERŚCIEŃ "O" 3,68X1,78 000594 PIERŚCIEŃ "O" 9,25X1,78 001550 PIERŚCIEŃ "O" 9X1,5 031717 PIERŚCIEŃ 13,5X18X5 039269 PIERŚCIEŃ 17,1X20X3,8 039270 PIERŚCIEŃ OPOROWY 1,5X4X0,5 002217 PIERŚCIEŃ OPOROWY 4X7X0,5 002216 PIERŚCIEŃ OPOROWY 9,2X22X0,5 002215 PŁYTA POŚREDNIA N-197 POPYCHACZ ZAWORU 002233 SIEDZENIE ZAWORU 002232 SIEDZENIE ZAWORU 004870 SIEDZENIE ZAWORU 049070 ŚRUBA IMBUSOWA 005482 ŚRUBA IMBUSOWA M5X35 000913 TULEJA PROWADZĄCA NG3 KOMPLETNA 204296 USZCZELKA 036211 ZAŚLEPKA FILTRUJĄCA 005040 SIEDZENIE ZAWORU NG3 KOMPLETNE 204297 4.1 DŹWIGNIA BLOKADY 033497 Strona 7
CZĘŚCI ZAMIENNE 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 DŹWIGNIA PRZEŁĄCZENIOWA KRÓTKA 001732 DŹWIGNIA PRZYŁĄCZENIOWA DŁUGA 005132 KOŁEK CYLINDRYCZNY 2.5H8X38 004779 KOŁEK DYSTANSOWY NW3 002201 KULKA 002982 OBUDOWA SPRĘŻYNY 200101 OBUDOWA SPRĘŻYNY NG3 204298 PIERŚCIEŃ 060605 PIERŚCIEŃ "O" 15,55X2,62 060604 PIERŚCIEŃ "O" 3,1X1,6 004778 PIERŚCIEŃ "O" 3,68X1,78 000594 PIERŚCIEŃ "O" 9,25X1,78 001550 PIERŚCIEŃ "O" 9X1,5 031717 PIERŚCIEŃ 13,5X18X5 039269 PIERŚCIEŃ 17,1X20X3,8 039270 PIERŚCIEŃ OPOROWY 1,5X4X0,5 002217 PIERŚCIEŃ OPOROWY 4X7X0,5 002216 PIERŚCIEŃ OPOROWY 9,2X22X0,5 002215 PŁYTA POŚREDNIA N-197 POPYCHACZ ZAWORU 002233 SIEDZENIE ZAWORU 002232 SIEDZENIE ZAWORU 004870 SIEDZENIE ZAWORU 049070 ŚRUBA IMBUSOWA 005482 ŚRUBA IMBUSOWA M5X35 000913 TULEJA PROWADZĄCA NG3 KOMPLETNA 204296 USZCZELKA 036211 ZAŚLEPKA FILTRUJĄCA 005040 SIEDZENIE ZAWORU NG3 KOMPLETNE 204297 1. W każdej pozycji (wierszu) formularza cenowego odnoszącego się do materiału, na który Oferent składa ofertę, należy wypełnić wszystkie rubryki. 2. Oferent musi złożyć pełną ofertę cenową dla części zamówienia która(e) stanowi(ą) jego ofertę.... Miejscowość data... PIECZĘĆ IMIENNA I PODPIS DOSTAWCY Osob(y) upoważnionej do reprezentowania firmy Strona 8