Szkolenie w zakresie anestezjologii obejmować powinno w bloku operacyjnym nie tylko

SZKOLENIE ANESTEZJOLOGICZNE DLA PERSONELU BLOKU OPERACYJNEGO Tadeusz Szreter STRESZCZENIE Szkolenie w zakresie anestezjologii obejmować powinno w bloku operacyjnym nie tylko personel anestezjologiczny, lecz także inne zespoły. Takie działanie ma za zadanie współpracę zespołową konieczną w czasie normalnej pracy ale także w wypadku powikłań. Organizacja szkolenia należy do obowiązków kierownika bloku operacyjnego i pielęgniarki oddziałowej zespołu anestezjologicznego. Szkolenie takie powinno być ciągłe i obowiązkowe. Zakres szkolenia Tematyka szkolenia powinna obejmować tematy z zakresu programu specjalizacji w zakresie anestezjologii (lekarskiej i pielęgniarskiej), lecz musi być dostosowana do warunków danego bloku operacyjnego i wiedzy uczestników. Tematy szkoleń powinny mieć charakter praktyczny. Prowadzenie szkoleń oddzielnie dla lekarzy i pielęgniarek nie zawsze jest możliwe, ma to miejsce jedynie w dużych zespołach. Najbardziej wartościowe szkolenia powinny dotyczyć postępowania zespołowego. Działania w bloku operacyjnym obejmują współpracę wielu zespołów które wzajemnie powinny się ze sobą właściwie porozumieć i uzgodnić swoje działania przed (a nie w trakcie) wykonaniem pracy lub określonego zadania. Przykładowe problemy szkoleniowe mogą dotyczyć: a. określanie ryzyka poszczególnych działań i ich etapów, b. typowe i zalecane postępowanie w określonych sytuacjach, c. omawianie poszczególnych standardów ze wskazaniem udziału określonych osób w ich wykonaniu,

d. analizowanie powikłań ze wskazaniem na przyczyny ich powstawanie, e. zachowania się poszczególnych osób w sytuacjach zagrożenia (symulacje takich sytuacji), f. prowadzenia dokumentacji bieżącej i sposobu jej wykonywania. Sposoby i metody szkolenia Ze względu na charakter pracy w bloku operacyjnym organizacja szkoleń, szczególnie różnych zespołów, jest trudna. Szczególnie trudne jest włączenie do szkoleń osób z zespołów zabiegowych. Plan pracy bloku operacyjnego powiniene być tak ułożony aby pozwalał na regularne prowadzenie szkoleń, najlepiej w określonych odstępach czasu. Konieczny jest plan szkoleń podawany z wyprzedzeniem i znany wszystkim osobom. Szkolenia powinny mieć charakter praktyczny dostosowany do warunków pracy danego bloku operacyjnego. Należy zawsze poprosić określoną osobę której zadaniem jest krótkie wprowadzenie w omawiany temat. Najważniejszą rolę spełnia prowadzący szkolenie (lekarz lub pielęgniarka), który powinien podsumować i przedstawić wnioski możliwe do realizacji. W wielu zagadnieniach korzystne jest dopuszczanie firm (farmaceutycznych i sprzętowych), których możliwości prezentacji są bardzo zaawansowane. Procedury i standardy postępowania Procedury i standardy postępowania mogą stanowić znakomity materiał szkoleniowy, pod warunkiem że są spisane i dostępne dla pracowników bloku operacyjnego. Procedury i standardy powinny obejmować zasady postępowania w określonych sytuacjach oraz postępowanie w róznych metodach znieczulenia. Obowiązkiem kierownika bloku operacyjnego i pielęgniarki oddziałowej jest zmiana standardów zgodnie z postępem wiedzy i dostosowywanie ich do aktualnych wymagań danego bloku operacyjnego.

Raporty, brefingi Dobrym zwyczajem w bloku operacyjnym jest codzienna odprawa (brefing) przed rozpoczęciem dnia pracy. Celem takiej odprawy jest rozdział obowiązków zgodnie z planem operacyjnym oraz omówienie sytuacji szczególnych. Odprawy takie można również wykorzystać do celów szkoleniowych, przekazując odpowiednie zalecenia. Zjazdy, sympozja, konferencje szkoleniowe Spełniają bardzo ważną rolę, jednak są najtrudniejsze w realizacji głównie z powodu wysokich ich kosztów. W tego rodzaju szkoleniach biorą zazwyczaj udział nieliczne osoby, stąd bardzo ważne jest przekazywanie nabytej wiedzy w zespole. Symulacja jako metoda szkolenia w anestezjologii i intensywnej terapii Symulacja (simulatio) to sztuczne odtwarzanie właściwości danego obiektu, zjawiska lub przestrzeni występujących w naturze lecz trudnych do obserwowania, zbadania, powtórzenia, umożliwia prowadzenie pomiarów, badań, nauki, treningów w wybranym miejscu i czasie 1 Symulacja jest standardową metodą uczenia, sprawdzania poprawności wykonywania pewnych złożonych czynności i od dawna już stosowana jest w lotnictwie, astronautuce, dozorze elektrowni atomowych, kolejnictwie, wojsku oraz w medycynie. Symulacja polega na odtworzeniu rzeczywistego przebiegu określonego powikłania występującego w przebiegu znieczulenia lub innego zabiegu np. epizodu hipertermii złośliwej. W danej sesji ćwiczone jest jedynie jedno powikłanie. Anestezjolog szkolony pracuje w normalnym stanowisku znieczulenia w sali operacyjnej i wykonuje takie czynności

jak w przebiegu normalnego znieczulenia. Przed symulacją zaznajamiany jest z pacjentem i jego problemami, rodzajem wykonywanego zabiegu i szczególnymi problemami. Przebieg określonego powikłania tworzy scenariusz symulacji. Scenariusz taki w języku programowania wprowadzany jest do systemu komputerowego a następnie odtwarzany w czasie rzeczywistym w przebiegu symulacji. Dochodzi do zmian parametrów monitorowanych odczytywanych z ekranu aparatury monitorującej. Na podstawie tych zmian anestezjolog musi podjąć określone decyzje zgodne z posiadaną wiedzą i wykonać określone czynności. Sposób wykonania tych czynności jest zapisywany (obraz, dźwięk). W czasie debrifingu następuje otworzenie tych danych i omówienie postępowania anestezjologa. Postępowanie takie ma wyłącznie charakter szkoleniowy. Praca anestezjologa, stanowisko pracy, sposoby podejmowania decyzji. Podobieństwo pracy pilota i anestezjologa jest tak duże, że stanowisko znieczulenia określa się mianem kokpitu anestezjologicznego. W nim bowiem zgromadzone są wszystkie informacje jak i elementy sterowania procesami które wykonują zarówno pilot jak i anestezjolog. Istota pracy obydwu tych specjalistów polega na współpracy z urządzeniami technicznymi które generują informacje ale także przyjmują polecenia na wykonanie określonych czynności. Takie połączenie człowieka z urządzeniami technicznymi odbywa się poprzez tzw. interface człowiek/urządzenie. Zarówno w kokpicie pilota jak w kokpicie anestezjologicznym poszczególne elementy wyposażenia zawsze znajdują się w odpowiednim i tym samym miejscu zaś system prezentowanych informacji posiada (lub powinien posiadać) ten sam format. Tylko wtedy odczyt informacji jak i wykonywanie czynności może odbywać się w sposób właściwy, szybki i bezbłędny.

Wypadki i ich przyczyny Wypadki powstają w 80% z powodu błędu człowieka, w 20 % w wyniku błędu sprzętu. Taka zależność utrzymuje się w lotnictwie, podobne zależności stwierdzono w anestezjologii. Błędy można podzielić na 3 rodzaje: a. Pomyłka gdy zamierzone działanie jest prawidłowe jednak wykonanie jest złe. b. Błąd zamierzone działanie jest od początku złe c. Zaniedbanie gdy nie podjęto działania chociaż takie działanie było niezbędne. Powyższe rodzaje błędów występują głównie w wyniku braku odpowiedniej wiedzy lub niemożliwości podjęcia właściwego działania. Sama znajomość odpowiednich algorytmów postępowania nie jest w takich sytuacjach wystarczająca, należy mieć jeszcze pewność, że w określonej sytuacji zostanie podjęte odpowiednie postępowanie i że będzie ono poprawne. Temu celowi ma służyć symulacja. Przyczyny błędów są bardzo różne głównie jednak wynikają one z nieprawidłowego działania człowieka (anestezjologa). Jako przyczyny powstawania błędów uznaje się następujące sytuacje: brak wiedzy, niemożność wykorzystania wiedzy, niemożność zaakceptowania wniosków wypływających z analizy sytuacji, zła ocena sytuacji. Metody szkolenia Anestezjolog nawet bez posiadania specjalizacji przechodzi przeszkolenie teoretyczne i po zapoznaniu się ze sprzętem (bez zdefiniowania ani procedury ani czasu) wykonuje znieczulenia każdym rodzajem aparatu bez posiadania licencji. W wypadku wystąpienia powikłań zdobywa doświadczenie czyli uczy się na swoich błędach. Z tego powodu mimo

wprowadzenia nowoczesnej aparatury i leków częstość występowania powikłań nie zmniejszyła się znacząco. Pilot = szkolenie symulacja praca Anestezjolog = szkolenie praca Metody szkolenia lekarzy w tym również anestezjologów opierają się na zasadzie szkolenia podyplomowego. W założeniu stwierdza się, że jest to szkolenie ciągłe, jednak realizacja tej zasady ciągłości nie jest możliwa do sprawdzenia. Praktycznie lekarz po otrzymaniu dyplomu i uzyskaniu specjalizacji może w ogóle nie zetknąć się z żadną formą szkolenia. Szczególnie obecnie, gdy za szkolenie coraz częściej obowiązuje odpłatność i konieczność czasowej nieobecności w pracy (praktyce prywatnej) anestezjolodzy nie są zainteresowani formami szkolenia podyplomowego. Szkolenie anestezjologów odbywa się wyłącznie teoretycznie, polegając na wysłuchaniu mniej lub bardziej kompetentnych wykładowców. Forma szkolenia z nielicznymi wyjątkami nie jest oceniania zarówno przez słuchaczy czy gremia odpowiedzialne za proces szkolenia. Protokoły postępowania Dla ujednolicenia postępowania szczególnie w sytuacjach nagłych modne obecnie stało się wprowadzanie protokołów postępowania i algorytmów. Są to dokumenty których należy się nauczyć i według nich postępować. Nikt jednak nie sprawdza czy dany lekarz umie i czy postępuje według nich w sytuacji gdy powinny być użyte. Jedyną metodą sprawdzenia poprawności użycia tych zasad byłoby wytworzenie określonej sytuacji powikłań i sprawdzenie poprawności postępowania lekarza. Temu celowi służy symulacja.

Symulacja W sali operacyjnej zadania wykonuje zespół (operacyjny, anestezjologiczny), podobnie dzieje się w czasie lotu. Istotnym jest, aby w sytuacji krytycznej poszczególni członkowie zespołu wiedzieli jak należy prawidłowo postąpić. Wykrycie tych zależności doprowadziło do opracowania programów zarządzania zasobami ludzkimi (crew resource management CRM). Głównym celem CRM jest doprowadzenie do zespołowego działania załogi/zespołu oraz do uświadomienia znaczenia współpracy jako środka zapobiegającego powstawaniu błędów. 2 Scenariusze Przebieg symulacji czyli przebiegu określonego powikłania tworzy scenariusz symulacji. Scenariusz taki w specjalnym języku komputerowym wprowadzany jest do systemu komputerowego a następnie odtwarzany w czasie rzeczywistym w przebiegu symulacji. W wyniku działania scenariusza dochodzi do zmian parametrów monitorowanych odczytywanych z ekranu aparatury monitorującej. Na podstawie tych zmian anestezjolog musi podjąć określone decyzje zgodne z posiadaną wiedzą i wykonać określone czynności. Sposób wykonania tych czynności zapisywany jest na taśmie wideo a polecenia zapisywane na taśmie magnetofonowej tworząc dokumentację symulacji. W czasie debrifingu następuje otworzenie tych źródeł i omówienie postępowania anestezjologa. Można tworzyć nieograniczoną liczbę scenariuszy dotyczącą praktycznie wszystkich występujących powikłań. Anestezjolog ma więc możliwość sprawdzenia swojego postępowania w rzadko występujących powikłaniach w których ze względu na rzadkość nie posiada dostatecznego praktycznego doświadczenia.

Ośrodki symulacji Po potwierdzeniu skuteczności szkolenia metodą symulacji bardzo szybko, szczególnie w USA zaczęły powstawać ośrodki symulacji (Center for Medical Simulation). 6 Obecnie na świecie działa ponad 200 ośrodków symulacji dla potrzeb anestezjologii, większość w USA, Japonii, Szwajcarii, Holandii, Anglii, Danii. Najczęściej stosowany jest system symulacji firmy METI lub Liman firmy Laerdal. Celem tych ośrodków jest szkolenie anestezjologów i lekarzy innych specjalności, demonstracje i praca na sprzęcie określonych firm oraz ekspertyzy dla potrzeb firm ubezpieczeniowych. Organizacyjnie ośrodki symulacji stanowią część zespołów anestezjologicznych lub tworzą fundacje niezależne finansowo. Certyfikaty tych ośrodków honorowane są jako dorobek szkoleniowy przez narodowe Towarzystwa Anestezjologii i włączone są do systemu szkolenia ciągłego. 7,8 Organizacja symulacji Układ funkcjonalny symulatora. Symulator jest urządzeniem pozwalającym wytworzyć sytuacje powikłań i posiadającym realny interface użytkownika. W wypadku symulatora anestezjologicznego jest to sztuczny pacjent (manekin) posiadający możliwość intubacji, kontroli oddechu, podawania leków, wykonywania różnych zabiegów (np. defibrylacji, masażu serca i innych). Stanowisko anestezjologiczne wyposażone jest w aparat do znieczulenia, system monitorowania, respirator operacyjny oraz cały niezbędny sprzęt do prowadzenia znieczulenia (pompy, podgrzewacze krwi i płynów, leki, defibrylator). Anestezjolog prowadzi typową dokumentację przebiegu znieczulenia. Ośrodek symulacji składa się z 3 zasadniczych części: a. sali symulacji

Jest to normalna sala operacyjna z pełnym stanowiskiem do znieczulenia (aparat do znieczulenia, aparatura monitorująca, leki, aparatura pomocnicza, dokumentacja). Zamiast pacjenta znajduje się na stole operacyjnym manekin, na którym można wykonać intubację, wentylować płuca, podawać leki. Działania chirurga wykonuje najczęściej osobna osoba. Działania anestezjologa obserwowane są przez dwie kamery TV i nagrywane na taśmę. Podobnie nagrywane są wszystkie rozmowy. b. pomieszczenia kontrolnego W pomieszczeniu tym znajduje się system komputerowy generujący określone scenariusze powikłań transmitowane do aparatury monitorującej. Sytuacja z sali operacyjnej wyświetlana jest na monitorze TV. c. pomieszczenia do omówienia symulacji (debrefing room). Po zakończeniu symulacji następuje jej odtworzenie i omówienie. Błędy zostają skorygowane. Przeprowadzenie symulacji wymaga działania kilku osób: a. instruktora który koordynuje całość scenariusza b. operatora obsługującego system komputerowy c. chirurga lub osoby zastępującej (np. pielęgniarki operacyjnej). d. Pielęgniarki anestezjologicznej. Szkolony anestezjolog prowadzi normalną dokumentację znieczulenia, wykonuje wszystkie czynności manualne i podaje leki i płyny. Czas trwania jednego scenariusza wynosi najczęściej ok. 30 min. W podobny sposób można prowadzić symulację intensywnej terapii

Symulator anestezjologiczny SIMA W Ośrodku Szkolenia i Symulacji Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka oraz Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu Onkologii w Warszawie szkolenie zorganizowane jest zgodnie z wyżej podanymi zasadami. Kursy pt. Powikłania w anestezjologii (4 rocznie) prowadzone są z uzyciem metod symulacji. Jako symulator anestezjologiczny został użyty symulator SIMA, wypożyczony z firmy Math Tech, Kopenhaga, Dania. Symulator ten składa się z następujących elementów: a) Komputera PC (procesor Celeron 500 MHz, dysk twardy 8 Gb, karta sieciowa, monitor 17. System operacyjny Windows 98. b) Oprogramowania SIMA wersja 1.0 c) Interface z urządzeniami monitorującymi w systemie sieci Ethernet. d) System monitorowania Hewlett Packard. Istota symulacji jest wytworzenie określonego ciągu zdarzeń, zaprogramowanych według scenariusza a następnie odtworzenie ich w czasie rzeczywistym. Zdarzenia te dotyczą zmian w parametrach monitorowanych odtwarzanych następnie w systemie monitorowania anestezjologicznego. Oprogramowanie symulacyjne SIMA wersja 1.0 Oprogramowanie stanowi najważniejszą część składową każdego symulatora. W systemie SIMA opiera się ono na: a. modelu hemodynamicznym b. skryptach Model hemodynamiczny realizuje zgodnie z zaprogramowanymi algorytmami zmiany w układzie krążenia zależne od wprowadzanych zmian poszczególnych parametrów (częstości

tętna, ciśnienia krwi systemowego i ośrodkowego, rzutu serca, zaburzeń rytmu i innych). Zmiana jednego parametru powoduje zmiany innych zgodnie z działaniem modelu. Podanie określonego leku powoduje również zmiany poszczególnych parametrów hemodynamicznych. Model hemodynamiczny może być użyty lub wyłączony. System skryptów pozwala na zaprogramowanie w czasie rzeczywistym określonych zmian parametrów. Skrypty pisane zgodnie z regułami Visual Basic, pozwalają więc na grupowanie sekwencji zmian czyli tworzenie określonych scenariuszy. Scenariusz taki zostanie następnie zrealizowany w sesji symulacji, przy czym operator ma możliwość ręcznej modyfikacji scenariusza w trakcie jego wykonywania. Najczęściej stosuję się wykonywanie scenariusza w połączeniu z działaniem modelu hemodynamicznego. Istotną rolę odgrywa inferace operatora systemu. Został on napisany w konwencji okien, o zmiennej konfiguracji które wywoływane są za pomocą zagnieżdzonych menu myszką. System posiada możliwość śledzenia przebiegu sesji w czasie rzeczywistym, można również zmienić szybkość odtwarzania przebiegu (płynnie). Przebieg sesji jest dokładnie monitorowany a jej wykonanie zapisywane w pliku tekstowym. Zalety symulatora SIMA a. użycie prostego komputera PC b. realizacja modelu hemodynamicznego c. jasny i przejrzysty interface operatora d. możliwość programowania scenariusza e. prosty język programowania skryptów. Symulator SIMA nie posiada jednak możliwości automatycznego rozpoznawania leków i ich dawek, podanie leku musi być wprowadzone przez operatora na podstawie zaobserwowania

faktu wstrzyknięcia leku przez anestezjologa. Fakt ten przekazywany jest przez instruktora operatorowi systemu. Czas trwania jednego scenariusza wynosi 20-25 min. Scenariusz obejmuje dokładnie zdefiniowane zdarzenie np. epizod hipertermii złośliwej, wstrząs anafilaktyczny, zatrzymanie czynności serca, błąd techniczny w aparacie do znieczulenia i nigdy nie kończy się niepowodzeniem np. zgonem. W trakcie symulacji zapisywany jest na taśmie video przebieg symulacji (z kamery), zapis rozmów pomiędzy szkolonym, instruktorem i operatorem systemu, anestezjolog prowadzi kartę znieczulenia. Debrefing polega na odtworzeniu z powyższych źródeł przez instruktora przebiegu powikłania oraz omówieniu postępowania prawidłowego. W ten sposób uzyskuje się cel szkoleniowy. Symulator SIMA może być zainstalowany w każdej sali operacyjnej, gdzie można prowadzić szkolenie w warunkach znanych personelowi. Taka forma szkolenia jest szeroko stosowana np. w krajach skandynawskich. Wyniki symulacji Wyniki symulacji są bardzo zachęcające wykazując, że w następnych sesjach szkoleniowych szkolący popełniali dwukrotnie mniej błędów. Z tego powodu symulacja jako metoda została włączona do nauki anestezjologii i pomocy doraźnej dla studentów i rezydentów oraz do nauki z zakresu fizjologii i farmakologii. Wnioski Symulacja jako metoda szkolenia, przeniesiona z lotnictwa do anestezjologii, stanowi skuteczną metodę szkolenia ciągłego i została włączona do programu szkolenia. Najważniejsze jest szkolenie zorientowane na działania zespołowe. W wielu krajach szybko

zwiększa się liczba ośrodków symulacji. Pierwsze tego typu ośrodki w Polsce działają w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu Centrum Zdrowia Dziecka oraz Klinice Anestezjologii Instytutu Onkologii w Warszawie i oparte są na symulatorze Sima 1,0. Ryc. 1. Ogólny widok symulatora oraz stanowiska anestezjologicznego. Ryc. 2. Stanowisko operatora

. Ryc. 3. Omówienie symulacji.

Ryc. 4. Stanowisko symulacji w intensywnej terapii Ryc. 5. Schemat blokowy symulatora SIMA

Kamera TV Aparatura monitorująca Interface Magnetofon TV Magnetowid Komputer komputer Ryc. 6. Symulator anestezjologiczny METI ((USA). Piśmiennictwo 1. Encyklopedia PWN, 1976,str, 332.

2. Gaba DM, DeAnda A: A comprehensive anesthesia simulating envoirment recreating the operating room for research and training. Anesthesiology 1988; 69: 387-94. 3. Gaba DM, DeAnda A: The response of anesthesia trainees to simulated critical incidents. Anesth Analg 1989; 68: 444-45. 4. Chopra V, Engbers FHM, Geerts MJ, Filet WR, Bovill JG, Spierdijk J: The Leiden anaesthesia simulator. Br J Anaest. 1994; 73: 293-7. 5. Schaefer HG, Helmreich RL: The importance of human factors in the operating room. Anesthesiology 1994; 80: 479. 6. Helmreich RL: Błędy lotników - jak zapobiec katastrofom. Świat Nauki 1997; 7: 28-33. 7. Byrick RJ: Realistic simulation in education: The Canadian perspective. WCA 2000 Proceedings. Montreal 2000, str. 53 8. Kurrek M, Devitt JH: The cost of construction and operation of a simulation center. Can J. Anaesth. 1997; 44: 1191-5