Rola badań urodynamicznych w diagnostyce nietrzymania moczu u kobiet

Andrzej Prajsner Rola badań urodynamicznych w diagnostyce nietrzymania moczu u kobiet I Katedra i Klinika Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Kierownik Katedry i Kliniki: dr hab. med. Andrzej Prajsner Zgodnie z powszechnie przyjętą definicją I. C. S. nietrzymanie moczu to stan, w którym niezależna od woli i wykazana w sposób obiektywny utrata moczu przez cewkę moczową stanowi problem higieniczny i socjalny (). W rozważaniach diagnostycznych nietrzymania moczu należy uwzględnić: dolegliwości zgłaszane przez chorego; badanie fizykalne: neurologiczne, urologiczne, ginekologiczne, w tym udokumentowanie wycieku moczu; ocenę czynnościową dolnych dróg moczowych: badaniem urodynamicznym ustalenie warunków, w jakich dochodzi do wycieku. Wstępna diagnostyka opiera się na określeniu: rodzaju dolegliwości: wyciek moczu z /bez the urge syndrome, intensywności dolegliwości: wyznaczenie częstotliwości incydentów moczenia, liczby wkładek higienicznych, zmienności dolegliwości: zależność od pory dnia, aktywności, od szybkości napełniania pęcherza (ilość i rodzaj przyjmowanych płynów), okoliczności, w jakich dochodzi do wycieku: wysiłek, parcie naglące, śmiech, stanu psychologicznego. Analiza wypełnionych przez chorego kwestionariuszy, kart mikcyjnych pozwala na weryfikację wywiadu, obiektywizując go, a przede wszystkim daje nam ocenę ilościową dolegliwości (, 8, 2). Uwzględniając okoliczności wycieku moczu, wyróżniamy postacie: wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress incontinence); nietrzymania moczu z przynaglenia (urge incontinence) oraz nietrzymania moczu z przepełnienia (overflow incontinence). Postacie te mogą występować samodzielnie i wtedy mówimy o tzw. prawdziwej postaci wysiłkowego (genuine stress incontinence), czy genuine urge incontinence. 57

Data Godz. Dostarczone płyny (w ml) Obj. oddanego moczu (w ml) Moczenie Wkładki 8.05.89 5.00 250 30 parcie + 5.25 30 6.00 0 parcie ++ 7.20 00 50 7.45 50 parcie ++ 8.30 200 70 kaszel + 9.0 50 20.20 200 50 wysiłek ++ 2.0 40 22.40 80 kaszel + 23.00 9.05.89 4.30 00 6.0 250 40 parcie ++ 6.20 30 kaszel ++ 7.00 7.20 80 8.00 40 0.5 500 00 Ryc.. Karta mikcyjna pacjentki. Stopień wycieku moczu w czasie wysiłku, kaszlu lub parć naglących oceniano wg skali: (+) = minimalny wyciek, (++) = niewielki (średni), (+++) = wyciek szerokim strumieniem. Mogą wystąpić jednocześnie i wtedy mamy do czynienia z postaciami mieszanymi, z których najczęstszą jest połączenie wysiłkowego z postacią z przynaglenia. Postać prawdziwego wysiłkowego nietrzymania moczu charaktryzuje się wyciekiem moczu z cewki pod wpływem wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, bez udziału wypieracza, a będącego następstwem wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (3, 5, 9, 8, 23, 25). Nietrzymanie moczu z przynaglenia jest następstwem niekontrolowanego skurczu wypieracza, bez udziału ciśnienia śródbrzusznego. W tym przypadku mamy do czynienia z pęcherzem nadreaktywnym. Kurczący się wypieracz z przyczyn neu- 58

rogennych określany jest mianem wypieracza hypereflektorycznego, a z innych, wypieraczem niestabilnym (, 5, 8, 2, 24). W różnicowaniu rodzajów nietrzymania moczu należy uwzględnić niestabilność cewki moczowej (niekontrolowane obniżenie ciśnienia śródcewkowego bez udziału wypieracza i ciśnienia śródbrzusznego), jak również, udział tłoczni brzusznej w wyzwalaniu skurczu, niestabilnego wypieracza (, 5, 3, 24). W przypadkach współistnienia niekontrolowanego wycieku moczu przez cewkę moczową należy w sposób obiektywny udokumentować ten wyciek, określając jednocześnie jego stopień. Najczęściej posługujemy się znaną próbą wysiłkową, w różnych pozycjach, uzupełnioną testem podparcia. Badziej miarodajne są testy wkładkowe (pad test) jednogodzinny i dokładniejszy 24-godzinny. Podczas cystometrii w fazie napełniania posługujemy się wyznaczeniem najniższego ciśnienia wycieku, czyli LPP: detrussor LPP dla niestabilnego wypieracza oraz wysiłkowego LPP (cough, valsalva), wyznaczanego dla Pves uzależnionego od Pabd (5, 6, 8, 27, 28). Badanie urodynamiczne służy nam do oceny czynnościowej dolnych dróg moczowych, obu faz mikcji, pozwalając na ustalenie rodzaju dysfunkcji. W przypadku nietrzymania moczu szczegółowej ocenie zostaje poddana faza napełniania pęcherza i magazynowania w nim moczu, w tym stan kontynencji. Do dyspozycji mamy następujące narzędzia: uroflowmetrię naturalną; cystometrię konwencjonalną i ciągłą ambulatoryjną; profilometrię cewkową; badanie ciśnieniowo-przepływowe. Uroflowmetria i badanie ostatnie służą głównie do oceny fazy opróżniania, a więc pozwalają na ewentualne wykrycie przeszkody podpęcherzowej lub niedomogi wypieracza. Przeszkoda podpęcherzowa może być mechaniczna lub czynnościowa. W tym drugim przypadku może być następstwem dyssynergizmu wypieraczowo-zwieraczowego (gładkokomórkowego lub poprzecznie prążkowanego). Należy także pamiętać, że uroflowmetria, jako metoda całkowicie nieinwazyjna, daje nam również cenne informacje, mogące wskazywać, że mamy do czynienia z pęcherzem nadreaktywnym. Pojemność czynnościowa u tych chorych jest zmniejszona, czas uzyskania najwyższego tempa przepływu, jak i czas mikcji są skrócone, krzywa mikcyjna przyjmuje ostry kształt (8). 59

Ryc. 2. Schemat kompleksowego badania urodynamicznego. Podczas cystometrii dokonujemy przede wszystkim oceny fazy napełniania i magazynowania moczu. Badanie to powinniśmy wykonywać w pozycji leżącej, siedzącej a nawet stojącej, z dostępu przezcewkowego, rzadziej nadłonowego. Najlepszym środkiem napełniającym pęcherz moczowy jest jałowa woda destylowana. Pomiarów dokonujemy cewnikami tradycyjnymi lub z czujnikiem montowanym na końcu cewnika, kalibru nie więcej niż 8 F. Najistotniejszymi parametrami cystometrycznymi, które powinniśmy brać pod uwagę, są: FS, FD, SD /ml/: u chorych z zachowanym czuciem, pojemność cystometryczna /CysCapmax, ml/, aktywność wypieracza /cm H 2 O/, podatność C/ml/cm H 2 O/, LPP: SLPP, VLPP. Każde badanie powinno być uzupełniane testami prowokacyjnymi (kaszel, tłocznia, zmiana pozycji i prędkości napełniania), służącymi do wyzwolenia niekontrolowanego skurczu wypieracza z/lub bez wycieku, a w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu, wykazania wycieku z cewki, bez obecności skurczu wypieracza. Pozwla to również na wyznaczenie najniższego ciśnienia, zarówno wypieracza, jak i śrópęcherzowego, przy którym następuje wyciek. Są to wspomniane wcześniej SLPP i VLPP (2, 4, 9, 4, 6, 27). Pod koniec mikcji polecamy jej wstrzymanie (stop test), co pozwala nam wyznaczyć ciśnienie izometryczne wypieracza (Piso) oraz ocenić pętlę nerwową odpowiedzialną za zdolność dobrowolnej kontroli nad aktem mikcji. 60

Faza napełniania pęcherza u chorych w prawdziwym wysikowym nietrzymaniu moczu charakteryzuje się : prawidłowym czuciem pęcherzowym; prawidłową pojemnością czynnościową i cystometryczną pęcherza; prawidłową podatnością; obecnością wycieku moczu w czasie testu wysiłkowego, bez zmian w ciśnieniu wypieracza (SLPP +); stabilną cewką moczową. Uwzględniając wyniki badania urodynamicznego możemy przyjąć, że pęcherz nadreaktywny charakteryzuje się: nadwrażliwością czuciową; zmniejszoną pojemnością czynnościową i cystometryczną; zwiększonym napięciem wypieracza w fazie napełniania pęcherza; zmniejszoną podatnością,chociaż nie zawsze oraz wyższą wartością Piso, o ile badany jest w stanie dobrowolnie wstrzymać mikcję. Cechy urodynamiczne nietrzymania moczu z przepełnienia to: czucie pęcherzowe osłabione lub jego brak; zwiększona pojemność czynnościowa i cystometryczna; duże zaleganie moczu po mikcji; zwiększona podatność; niedoczynny wypieracz w fazie opróżniania. Kolejne ryciny przedstawiają przykłady różnych badań cystometrycznych. Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 3. Cystometria, faza napełniania, z wyznaczeniem SLPP. Wysiłkowe nietrzymanie moczu. Ryc. 4. Cystometria. Testy wysiłkowe nie wykazały wycieku moczu z cewki moczowej, chociaż w wywiadzie i karcie zgłaszano incydenty moczenia. Test wkładkowy u tej chorej był dodatni. 6

Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 5. Cystometria. Zmniejszona pojemność cystometryczna, nadwrażliwość czuciowa, uruchomienie mikcji od wpływem wysiłku (postać mieszana nietrzymania moczu). Ryc. 6. Cystometria. Cechy nadwrażliwości sensorycznej, zmniejszona pojemność, przy prawidłowej podatności. U chorej z wysiłkowym nietrzymaniem moczu było podejrzenie niestabilności wypieracza. Ryc. 7. Cechy nadreaktywności wypieracza motorycznej, idiopatycznej, bez nietrzymania moczu. Ryc. 7. 62

Kolejnym badaniem oceniającym fazę napełniania i magazynowania jest profilometria cewkowa. Profilometria cewkowa służy nam do wyznaczenia maksymalnego ciśnienia śródcewkowego, ciśnienia zamykającego cewkę moczową, jak i wyznaczenia długości profilu cewkowego. Wykonujemy ją metodą Brown- -Wickham, cewnikiem dwukanałowym z bocznym otworem, lub cewnikiem z dwoma przetwornikami ciśnieniowymi, wysuwanymi ze stałą prędkością, rejestrując jednocześnie ciśnienie śródpęcherzowe i śródcewkowe. Różnica pomiędzy tymi ciśnieniami stanowi ciśnienie zamykające cewkę moczową, mające w warunkach prawidłowych wartość dodatnią, zarówno w spoczynku, jak i w czasie wysiłku. Zatrzymanie wyciągania cewnika w momencie uzyskania maksymalnego ciśnienia cewkowego (wtedy otwór rejestrujący ciśnienie cewkowe jest na wyso- Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 8. Profilometria cewkowa statyczna, w pozycji leżącej. Powtarzalność testu. Ryc. 9. Profilometria cewkowa. Test wysiłkowy na stabilność cewki moczowej. Ryc. 0. Profilometria cewkowa. Ciśnienie zamykające cewkę moczową w wysiłkowym nietrzymaniu moczu przyjmuje wartości ujemne wyciek moczu obok cewnika. Ryc. 0 63

kości zwieracza zewnętrznego cewki moczowej) na okres około pięciu minut, pozwala nam na ocenę stabilności cewki moczowej. Cewka moczowa stabilna nie reaguje w tym czasie zmianą ciśnienia (obniżenie Pura). W niestabilności cewki moczowej następuje spadek ciśnienia cewkowego, bez jednoczesnego wzrostu napięcia wypieracza. Test ten pozwala na zróżnicowanie niestabilności cewki moczowej z nadreaktywnym wypieraczem. W obu tych stanach klinicznych następuje niekontrolowany wyciek moczu z cewki moczowej Przydatność profilometrii w diagnostyce różnicowej nietrzymania moczu jest różnie oceniana przez różnych autorów. Niektórzy uważają, że raczej odgrywa rolę w przewidywaniu wyników leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Wartości MUP, a przede wszystkim MUCP poniżej 20 cm H 2 O wskazują na dużego stopnia niedomogę mechanizmu zamykającego cewkę, zwłaszcza intrinsic sphincter. Jeżeli wartość kształtuje się pomiędzy 20 a 50 cm H 2 O, to dobry wynik leczenia uzyskujemy u 00 % leczonych, wybierając metodę typu sling. Przy wyniku < 20 cm H 2 O wynik dobry spodziewany jest u zaledwie 50 % operowanych. Najgorszy, kiedy wartość MUCP 50 cm H 2 O z jednoczesną niestabilnością wypieracza (6, 7,, 3, 8, 9, 20, 26). Aby uzyskać wiarygodne wyniki testu, należy ją wykonywać kilkakrotnie, uzyskując powtarzalność wyniku. Należy podkreślić, że pojedynczy zapis nie gwarantuje wiarygodności wyniku. Od kilku lat coraz częściej, na razie tylko na zachodzie, stosowana jest metoda ciągłej, ambulatoryjnej rejestracji parametrów urodynamicznych. Służy temu Ryc.. Schemat badania (wg Atlas of Urodynamics ed. J. Blaivas, M. Chancellor, Williams&Wilkins 996). 64

specjalny rejestrator uzyskanych wartości ciśnieniowych, przepływowych i EMG, dokonywanych przy użyciu cewników pomiarowych z umieszczonymi na nich czujnikami. Rejestracja dokonywana jest najczęściej przez okres 6 godzin. Napełnianie pęcherza odbywa się w sposób naturalny, a jego szybkość uzależniona jest od aktualnej diurezy. Dane są potem odtwarzane w komputerze (22, 28). Ryc. 2. Rejestrator wartości ciśnieniowych, przepływowych i EMG, dokonywanych przy użyciu cewników pomiarowych z umieszczonymi na nich czujnikami (wg Atlas of Urodynamics ed. J. Blaivas, M. Chancellor, Williams&Wilkins 996). Cechy niestabilności wykazywane są podczas rejestracji ciągłej, mniej więcej o 25 % częściej. Podjęto próbę określenia ilościowego aktywności wypieracza, wyznaczając DAI. Indeks aktywności wypieracza (DAI) wyznaczony na podstawie danych uzyskanych z analizy kart mikcyjnych i ciągłego ambulatoryjnego badania urodynamicznego, uwzględnia m.in. nawyki w przyjmowaniu płynów, częstotliwość mikcji, intensywność parć naglących, niekontrolowanych skurczów wypieracza z podaniem ich czasu trwania i amplitudy skurczu. DAI formuła matematyczna (22) DAI = K = (bo + b y + b2y2 + bcy3 + b4y4 + b5y5) Y = V4, Y2 = A2, Y3 = A4, Y4 = C3, Y5 = C4, e = 2,7828 V 4 = /średnia objętość oddanego moczu; A = aktywność wypieracza w trakcie napełniania; C = zmienne złożone (średni czas trwania skurczu x średnia objętość oddanego moczu w ciągu godziny). Im wartość DAI bliższa,0, tym niestabilność większa, a im bliższa 0, tym aktywność wypieracza bardziej normalna. Wartość graniczną wyznaczono na 0,4. + e - K 65

Ryc. 3. Zapis krzywych cystometrycznych w trakcie ciągłego ambulatoryjnego badania urodynamicznego. Zaznaczone niepohamowane skurcze wypieracza (wg Atlas of Urodynamics ed. J. Blaivas, M. Chancellor, Williams&Wilkins 996). 66

Ryc. 4. Nomogram określający stopień aktywności wypieracza DAI (wg Atlas of Urodynamics ed. J. Blaivas, M. Chancellor, Williams&Wilkins 996). Bardzo cennym narzędziem diagnostycznym, uzupełniającym wyniki badań ciśnieniowych i przepływowych, jest obrazowanie dolnych dróg moczowych, najlepiej w czasie rejestrowania powyższych parametrów. Może być radiologiczne i ultrasonograficzne, statyczne i dynamiczne. Pozwala na wyznaczanie kątów: pęcherzowo-cewkowego, inklinacji cewki i sprzężnej nietrzymania oraz na ocenę konfiguracji dolnych dróg moczowych w spoczynku i podczas wysiłku. Pozwala na określenie: typu nietrzymania moczu (Greena, Blaivasa), wykazanie odpływów wstecznych, cech beleczkowania ściany pęcherza oraz na dokonanie określenia grubości ściany pęcherza. Te ostatnie cechy są bardzo charakterystyczne dla pęcherza nadreaktywnego. Również wziernikowanie dolnych dróg moczowych może przynieść dodatkowe informacje, pomocne w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza pomiędzy przeszkodą czynnościową a mechaniczną (anatomiczną). Należy pamiętać, że warunkiem wyciagnięcia prawidłowych wniosków z przeprowadzonego badania urodynamicznego jest przede wszystkim poprawność jego wykonania. Ma to szczególne znaczenie przy rozpoznawaniu idiopatycznej niestabilności wypieracza. A zatem należy dążyć do maksymalnej standaryzacji testów oraz zwracać uwagę na powtarzalność wyników: 67

) ujemny wynik testu może być wynikiem fałszywie ujemnym, zatem zawsze test należy powtórzyć; 2) dodatni, może być wynikiem fałszywie dodatnim, np. w przypadku świadomego oddania moczu podczas testu wkładkowego, u chorego z nietrzymaniem, lub przy obfitej wydzielinie pochwowej. U kobiet z parciem naglącym i gubieniem moczu w 90 % przypadków stwierdzamy cechy niestabilnego wypieracza, natomiast 0 %, kobiet, u których w cystometrii wykazano niekontrolowany skurcz wypieracza, nie towarzyszy wyciek moczu. U 0 % badanych nie udaje się wykazać cech niestabilności wypieracza podczas szybkiego napełniania (, 4, 8, 20, 22). Piśmiennictwo. Abrams P., Blivas J. G., Stanton S. L., Andersen J.T.: The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand. J. Urol. Nephrol., 988 (suppl). 2. Appel R.A.: Sphincter insufficiency: testing and treatment. Curr, Opin. Urol., 997, 7, 4, 98. 3. Blaivas J. G., Olsson C. A.: Stress incontinence: classification and surgical approach. J. Urol., 987, 39, 727-730. 4. Bo K., Stien R.: Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic floor muscle activity patterns during cought, Valsalva, abdominal, hip adductor, and gluteal muscle contractions in nulliparous healthy females. Neurourol. Urodyn., 994, 3, 35-4. 5. Brading A.F., Turner W.H.: The unstable bladder: towards a common mechanism. Br. J. Urol., 994, 73, 3-8. 6. Brown M., Wickham J. E. A.: The urethral clossure pressure profile. Br. J. Urol., 976, 48, 4-43. 7. Cadogan M., Awad S., Field C., Acker K., Middleton A.: A comparison of the cough and standing urethral pressure profilometry in stress incontinence. Neurourol. Urodyn., 988, 7, 327-34. 8. Diokono A. C., Brown M. B., Brock B. M., Herzog A. R., Normolle D. P.: Clinical and cystometric characteristics of continent and incontinent nonistitutionalized elderly. J. Urol., 988, 40, 567-57. 9. Geirsson G., Fall M., Lindstrom S.: Cystometric classification of bladder overactivity: assesement of a new system in 50 patients. Int. Urogynecol. J., 993, 4, 86-93. 0. Griffiths D. J.: Mechanics of micturition. Neurology and Urodynamics. Yalla S.V. McGuire E. J., Elbadavi A., Blaivas J.G. (eds), McMillan, New York, 988, 96-05.. Hanzal E., Berger E., Koebl E.: Reliability of the urethral closure pressure profile during stress in the diagnosis of genuine stress incontinence. Br. J. Urol., 99, 88, 369-37. 68

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 20. 2. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Jensen J. K., Nielsen F. R., Ostergard D. R.: The role of patient history in the diagnosis of urinary ncontinence. Obstet. Gynaecol., 994, 83, 904-90. Kulsen-Hanssen S., Krostoffersen H.: Urethral pressure variations in females and without neurological symptoms. Scand. J. Urol. Nephrol., 988, 4 (suppl), 48-52. Lowe E. M., Fowler C. L., Osborne J. L., de Lancey J. O.: Improved method for needle electromyography of the urethral sphincter in women. Neurourol. Urodyn., 994, 3, 29-33. Mayne C. L., Hilton P.: Short pad test: Standardization of method and comparison with -hour test. Neurourol. Urodyn., 988, 7, 443-445. McGuire E. J., Cespedes R. D., O Connel H.E.: Leak-point pressures. Urol. Clin. North Am., 996, 23, 253-262. McNally D.S., Whyte T. D., James E. D.: Urethral pressure measurement using microtip transducers-their validity and effects of transducer orientation. Neurourol. Urodyn., 987, 6, 5-52. Meyer S., de Grandi P., Schmidt N., Sanzeni W., Spinoza J. P.: Urodynamic parameters in patients with slight and severe genuine stress incontinence: is the stress profile useful? Neurourol. Urodyn., 994, 3, 2-28. Meyer S.,de Grandi P.,Caccia G.,Gerber S.: Pressure Transmision Ratio: is it a reliable parameter in increased urethro-vesical junction mobility? Neurourol. Urodyn., 997, 6, 277-284. Moll F., Schmidt S., Schaffer W., Rubben H.: The real clinical value of urethral clossure pressure profile measurements for diagnosis and treatment of female incontinence. Neuro. Urol. Urodyn., 989, 8, 362-369, Abstr. No. 52. Petersen T., Chandiramini V., Fowler CJ.: The ice-water test in detrusor hyperreflexia and bladder instability. Br. J. Urol., 997, 79, 63-67. Salvatore S., Khullar V., Anders K., Cardozo L.D.: Reducing artefacts in ambulatory urodynamics. Br. J. Urol., 998, 8, 2-24. Stephenson T. P.: Stress incontinence. Curr. Opin. Urol., 995, 5, 84-86. Sullivan J., Abrams P.: Overactive detrussor. Curr. Opin. Urol., 999, 2, 4, 29-296. Summit R. L. Jr., Bent A. E., Ostergard D.R.: The pathophysiology of genuine stress incontinence. Int. Urogynecol., 990,, 2-8. Summit R. L., Sipes D. R., Bent A. E., Ostergard D. R.: Evaluation of pressure transmistion ratios in women with genuine stress incontinence and low urethral pressure: a comparative study. Obstet. Gynecol., 994, 83, 984-988. Swift S. E., Ostergrad D. R.: A comparoson of stress-leak point pressure and maximal urethral closure pressure in patients with genuine stress incontinence. Obstet. Gynecol. J., 995, 85, 839-842. Webb R. J., Ramsden P. D., Neal D. E.: Ambulatory monitoring and electronic measurement of urinary lekage in the diagnosis of detrusor instability and incontinence. Br. J. Urol., 99, 68, 48-52. 69