Część II - uzupełniająca do wniosku Wn-O POUCZENIE: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie i starannie. 3. Udzielone informacje winny być jasne i precyzyjne, ponieważ będą one podstawą oceny przedsięwzięcia. 4. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków PFRON. 5. Wnioski niekompletne i nieprawidłowo sporządzone nie będą rozpatrywane. INFORMACJA UZUPEŁNIAJĄCA O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko... 2. Stan cywilny... 3. Stan majątkowy wnioskodawcy... 4. Posiadane kwalifikacje i doświadczenia zawodowe, w tym ukończone kursy i szkolenia na rzecz nowej działalności... 5. Data rejestracji w powiatowym urzędzie pracy (osoba poszukująca pracy, nie pozostająca w zatrudnieniu)... 6. Wnioskodawca jest / nie jest zadłużony - jeśli tak, podać : gdzie i w jakiej wysokości 7. Czy wcześniej była prowadzona działalność gospodarcza jeśli tak, podać: okres prowadzenia, rodzaj działalności oraz przyczyny rezygnacji. DANE DOTYCZĄCE PODEJMOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Rodzaj działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć wnioskodawca, ze wskazaniem miejsca jej prowadzenia... 2. Forma prowadzenia działalności:. 3. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej.. 4. Działalność gospodarczą zamierzam prowadzić pod adresem..... w lokalu, który jest własnością...
w załączeniu przedkładam*: kserokopię aktu własności nieruchomości, wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy, zgodę na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu, inne.. * (proszę zakreślić) 5. Szczegółowy opis proponowanego przedsięwzięcia (w opisie należy uwzględnić cele przedsięwzięcia, motywy podjęcia pracy na własny rachunek, oferowane produkty lub usługi, kierunek rozwoju firmy, plany zatrudnienia ile osób, na jakie stanowiska i od kiedy zamierza Pan/i zatrudnić z chwilą rozpoczęcia własnej działalności gospodarczej)
6. Potencjalni odbiorcy planowanej działalności gospodarczej (proszę wymienić):...... 7. Atuty firmy (kontakty handlowe, doświadczenie w branży):... 8. Analiza rynku na którym firma zamierza działać:... 9. Miejsca i źródła zaopatrzenia analiza rynku przyszłych dostawców:...... 10. Opis działań marketingowych (planowane formy promocji firmy, sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta):........ 11. Przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (dostawcami, odbiorcami):...... 12. Inne działania podjęte na rzecz nowej działalności:............ 13. Stan przygotowania do podjęcia działalności gospodarczej (właściwe wypełnić): - maszyny i urządzenia wymienić, podać wartość i stan techniczny - środki transportu wymienić, podać wartość i stan techniczny... - środki pieniężne...
- inne wymienić, podać wartość (np. surowce, towar nie wymienione wyżej) 14. Całkowity koszt uruchomienia działalności gospodarczej wynosi... złotych 15. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności: Lp. Wyszczególnienie środki własne środki z PFRON środki inne * Kwota razem Razem: *proszę wymienić źródło finansowania:.... 16. Szczegółowa specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanych środków Lp. Specyfikacja zakupów Wartość zakupu Uzasadnienie celowości zakupów
Razem :... (podpis wnioskodawcy)
Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej przez okres 12 miesięcy Załącznik nr 1 Lp. Treść 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. Przychody ze sprzedaży, w tym : produktów i usług towarów Z operacji finansowych Wynik na pozostałej sprzedaży 2. Kwota marży 3. Koszty uzyskania przychodów, w tym : Zużycie materiałów bezpośrednio produkcyjnych i handlowych Zużycie pozostałych materiałów Wynagrodzenie brutto pracowników Amortyzacja Koszty pozyskania lokalu Opłaty eksploatacyjne: światło, woda, c.o.,inne Transport własny / obcy Ubezpieczenie firmy Inne koszty: reklama, telefon, poczta Odsetki od kredytu / pożyczki 4. Zysk brutto 5. Składka ZUS 6. Podatek dochodowy 7. Zysk netto 8. Spłata zobowiązań Data. Podpis.
Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej przez okres 3 kolejnych lat Załącznik nr 2 Lp. Treść I rok II rok III rok 1. Przychody ze sprzedaży, w tym : produktów i usług towarów Z operacji finansowych Wynik na pozostałej sprzedaży 2. Kwota marży 3. Koszty uzyskania przychodów, w tym : Zużycie materiałów bezpośrednio produkcyjnych i handlowych Zużycie pozostałych materiałów Wynagrodzenie brutto pracowników Amortyzacja Koszty pozyskania lokalu Opłaty eksploatacyjne: światło, woda, c.o.,inne Transport własny / obcy Ubezpieczenie firmy Inne koszty: reklama, telefon, poczta Odsetki od kredytu / pożyczki 4. Zysk brutto 5. Składka ZUS 6. Podatek dochodowy 7. Zysk netto 8. Spłata zobowiązań Data. Podpis.