STU Ergo Hestia SA 81-731 Sopot, ul. Hestii 1

STU Ergo Hestia SA 81-731 Sopot, ul. Hestii 1 2014-04-07 Sopot data i miejsce wystawienia Date and place of confirmation issue 311862 L.dz. Confirmation No. Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA zaświadcza, że: nazwa ubezpieczyciela (insurer) hereby confirms for: URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJ.MAZOWIECKIEGO W WARSZAWIE imię i nazwisko (name and surname) UL. JAGIELLOŃSKA 26 03-719 WARSZAWA adres (address) 1. Polisy z tytułu posiadania / używania pojazdu: (Policies issued in respect of owning the vehicle:) 293000001693 Numer polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make VOLKSWAGEN TOURAN Osobowe Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestr. pojazdu Registration no. 013272636 PESEL / REGON 901000476253 CITROEN C 5 Osobowe WH19964 OC 901000476263 SKODA SUPERB Osobowe WH23433 OC 2007-05-08 901000476271 SKODA SUPERB Osobowe WH27170 OC 2007-05-17 293000018572 SKODA OCTAVIA Osobowe WH27319 OC 2007-05-29 901000823647 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21422 OC 2007-09-19 901000823645 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21419 OC 2007-09-19 901000964044 VOLKSWAGEN TOURAN Osobowe WH25070 OC 2007-10-20 901001190884 SKODA SUPERB Osobowe WH22102 OC 2007-11-30 901001190885 SKODA OCTAVIA Osobowe WH22129 OC 2007-12-01 901001190894 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18863 OC 2007-12-15 901001190894 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18861 OC 2007-12-15 901001190895 PEUGEOT PARTNER Ciężarowe WH18942 OC 2007-12-22 293000044983 SKODA SUPERB Osobowe WH29639 OC 2007-12-31 901003190358 CITROEN C 5 Osobowe WH19964 OC 2009-04-15 901003190370 SKODA SUPERB Osobowe WH23435 OC 2009-05-08 901003190370 SKODA SUPERB Osobowe WH23433 OC 2009-05-08 901003190371 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27170 OC 2009-05-17 901003494241 FORD FT Ciężarowe WH35601 OC 2009-05-20 901004139679 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21423 OC 2009-09-19 901004139679 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21421 OC 2009-09-19 901004139679 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21418 OC 2009-09-19 2007-04-15 2008-04-14 901000476252 CITROEN C 5 Osobowe WH19963 OC 2007-04-15 2008-04-14 901000476265 SKODA SUPERB Osobowe WH23435 Zakres ubezpieczenia Scope of insurance Okres od: Insurance per. from Okres do: insurance per. to WH25070 OC 2006-10-20 2007-10-19 OC 2007-05-08 2008-05-07 901000476264 SKODA SUPERB Osobowe WH23434 OC 2007-05-08 2008-05-07 2008-05-07 901000476272 SKODA SUPERB Osobowe WH27172 OC 2007-05-17 2008-05-16 2008-05-16 901000476270 SKODA SUPERB Osobowe WH27168 OC 2007-05-17 2008-05-16 2008-05-28 901000823648 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21423 OC 2007-09-19 2008-09-18 2008-09-18 901000823646 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21421 OC 2007-09-19 2008-09-18 2008-09-18 901000823644 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21418 OC 2007-09-19 2008-09-18 2007-11-30 901001190883 PEUGEOT 407 Osobowe WH25449 OC 2007-11-29 2008-02-11 2008-11-29 901001190884 SKODA OCTAVIA Osobowe WH22101 OC 2007-11-30 2008-11-29 2008-11-30 901000823655 PEUGEOT PARTNER Osobowe WH22153 OC 2007-12-05 2008-12-04 2008-12-14 901001190894 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18862 OC 2007-12-15 2008-12-14 2008-12-14 901001190896 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH22259 OC 2007-12-16 2008-12-15 2008-12-21 293000044982 SKODA OCTAVIA Osobowe WH29640 OC 2007-12-31 2008-12-30 2008-12-30 901001190904 IVECO DAILY Dostawcze do 3.5t WH22450 OC 2008-01-06 2009-01-05 2010-04-14 901003190358 CITROEN C 5 Osobowe WH19963 OC 2009-04-15 2010-04-14 2010-05-07 901003190370 SKODA SUPERB Osobowe WH23434 OC 2009-05-08 2010-05-07 2010-05-07 901003190371 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27172 OC 2009-05-17 2010-05-16 2010-05-16 901003190371 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27168 OC 2009-05-17 2010-05-16 2010-05-19 901003494242 SKODA OCTAVIA Osobowe WH27319 OC 2009-05-29 2010-05-28 2010-09-18 901004139679 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21422 OC 2009-09-19 2010-09-18 2010-09-18 901004139679 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21419 OC 2009-09-19 2010-09-18 2010-09-18 901004452247 SKODA Superb 02-06 Osobowe WH22102 OC 2009-11-30 2010-11-29

901004452247 SKODA Octavia Kombi 00-11 Osobowe WH22101 OC 2009-11-30 2010-11-29 901004452248 SKODA Octavia Kombi 00-11 Osobowe WH22129 OC 2009-12-01 2010-11-30 901004452249 PEUGEOT PARTNER Osobowe WH22153 OC 2009-12-05 2010-12-04 901004452250 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18863 OC 2009-12-15 2010-12-14 901004452250 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18862 OC 2009-12-15 2010-12-14 901004452250 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18861 OC 2009-12-15 2010-12-14 901004452251 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH22259 OC 2009-12-16 2010-12-15 901004452256 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH34149 OC 2009-12-18 2010-12-17 901004452257 PEUGEOT PARTNER Ciężarowe WH18942 OC 2009-12-22 2010-12-21 901004452259 SKODA OCTAVIA Osobowe WH29640 OC 2009-12-31 2010-12-30 901004452259 SKODA SUPERB Osobowe WH29639 OC 2009-12-31 2010-12-30 901004452258 IVECO DAILY Dostawcze do 3.5t WH22450 OC 2010-01-06 2011-01-05 UG500WA782/10/BUK000002 CITROEN C 5 Osobowe WH19964 OC 2010-04-15 2010-12-23 UG500WA782/10/BUK000001 CITROEN C 5 Osobowe WH19963 OC 2010-04-15 2010-12-23 UG500WA782/10/BUK000009 SKODA SUPERB Osobowe WH23435 OC 2010-05-08 2011-05-07 UG500WA782/10/BUK000008 SKODA SUPERB Osobowe WH23434 OC 2010-05-08 2011-05-07 UG500WA782/10/BUK000007 SKODA SUPERB Osobowe WH23433 OC 2010-05-08 2011-05-07 UG500WA782/10/BUK000005 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27172 OC 2010-05-17 2011-05-16 UG500WA782/10/BUK000004 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27170 OC 2010-05-17 2011-05-16 UG500WA782/10/BUK000003 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27168 OC 2010-05-17 2011-05-16 UG500WA782/10/BUK000010 FORD TRANSIT Osobowe WH35601 OC 2010-05-20 2011-05-19 UG500WA782/10/BUK000006 SKODA OCTAVIA Osobowe WH27319 OC 2010-05-29 2011-05-28 UG500WA782/10/BUK000015 SKODA OCTAVIA Osobowe WH32748 OC 2010-08-08 2011-08-07 UG500WA782/10/BUK000013 SKODA OCTAVIA Osobowe WH32747 OC 2010-08-08 2011-08-07 UG500WA782/10/BUK000025 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21423 OC 2010-09-19 2011-07-26 UG500WA782/10/BUK000023 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21422 OC 2010-09-19 2011-07-26 UG500WA782/10/BUK000021 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21421 OC 2010-09-19 2011-08-28 UG500WA782/10/BUK000019 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21419 OC 2010-09-19 2011-07-26 UG500WA782/10/BUK000017 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21418 OC 2010-09-19 2011-08-28 UG500WA782/10/BUK000028 SKODA Superb 02-06 Osobowe WH22102 OC 2010-11-30 2011-08-27 UG500WA782/10/BUK000026 SKODA Octavia Kombi 00-11 Osobowe WH22101 OC 2010-11-30 2011-11-29 UG500WA782/10/BUK000030 SKODA Octavia Kombi 00-11 Osobowe WH22129 OC 2010-12-01 2011-11-30 UG500WA782/10/BUK000032 PEUGEOT PARTNER Osobowe WH22153 OC 2010-12-05 2010-12-23 UG500WA782/10/BUK000038 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18863 OC 2010-12-15 2011-07-26 UG500WA782/10/BUK000036 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18862 OC 2010-12-15 2011-07-26 UG500WA782/10/BUK000034 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18861 OC 2010-12-15 2011-03-15 UG500WA782/10/BUK000047 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH22259 OC 2010-12-16 2011-12-15 UG500WA782/10/BUK000046 SKODA SUPERB Osobowe WH34152 OC 2010-12-18 2011-12-17 UG500WA782/10/BUK000045 SKODA SUPERB Osobowe WH34151 OC 2010-12-18 2011-12-17 UG500WA782/10/BUK000044 SKODA SUPERB Osobowe WH34150 OC 2010-12-18 2011-12-17 UG500WA782/10/BUK000040 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH34149 OC 2010-12-18 2011-12-17 UG500WA782/10/BUK000043 PEUGEOT PARTNER Osobowe WH18942 OC 2010-12-22 2011-12-21 UG500WA782/10/BUK000042 SKODA OCTAVIA Osobowe WH29640 OC 2010-12-31 2011-12-30 UG500WA782/10/BUK000041 SKODA SUPERB Osobowe WH29639 OC 2010-12-31 2011-12-30 UG500WA782/10/BUK000048 IVECO DAILY Dostawcze do 3.5t WH22450 OC 2011-01-06 2012-01-05 UG500WA782/10/BUK000050 SKODA OCTAVIA Osobowe WH41107 OC 2011-01-31 2012-01-30 UG500WA782/10/BUK000049 SKODA YETI Osobowe WH41106 OC 2011-01-31 2012-01-30 UG500WA944/11/BUK000003 SKODA SUPERB Osobowe WH23435 OC 2011-05-08 2012-05-07 UG500WA944/11/BUK000002 SKODA SUPERB Osobowe WH23434 OC 2011-05-08 2012-05-07 UG500WA944/11/BUK000001 SKODA SUPERB Osobowe WH23433 OC 2011-05-08 2012-05-07 UG500WA944/11/BUK000006 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27172 OC 2011-05-17 2012-05-16 UG500WA944/11/BUK000005 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27170 OC 2011-05-17 2012-05-16 UG500WA944/11/BUK000004 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27168 OC 2011-05-17 2011-08-27 UG500WA944/11/BUK000007 FORD TRANSIT Osobowe WH35601 OC 2011-05-20 2012-05-19 UG500WA944/11/BUK000008 SKODA OCTAVIA Osobowe WH27319 OC 2011-05-29 2012-05-28 554000011601 SKODA SUPERB Osobowe WH42833 OC 2011-08-04 2012-08-03 UG500WA944/11/BUK000010 SKODA OCTAVIA Osobowe WH32748 OC 2011-08-08 2012-08-07 UG500WA944/11/BUK000009 SKODA OCTAVIA Osobowe WH32747 OC 2011-08-08 2012-08-07 UG500WA944/11/BUK000016 VOLKSWAGEN TOURAN Osobowe WH25070 OC 2011-10-20 2012-10-19 UG500WA944/11/BUK000017 SKODA Octavia Kombi 00-11 Osobowe WH22129 OC 2011-12-01 2012-11-30 UG500WA944/11/BUK000018 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH22259 OC 2011-12-16 2012-12-15 UG500WA944/11/BUK000022 SKODA SUPERB Osobowe WH34152 OC 2011-12-18 2012-12-17 UG500WA944/11/BUK000021 SKODA SUPERB Osobowe WH34151 OC 2011-12-18 2012-12-17 UG500WA944/11/BUK000020 SKODA SUPERB Osobowe WH34150 OC 2011-12-18 2012-12-17 UG500WA944/11/BUK000019 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH34149 OC 2011-12-18 2012-12-17 UG500WA944/11/BUK000023 PEUGEOT PARTNER Osobowe WH18942 OC 2011-12-22 2012-12-21 UG500WA944/11/BUK000028 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41043 OC 2011-12-28 2012-12-27

UG500WA944/11/BUK000027 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41040 OC 2011-12-28 2012-12-27 UG500WA944/11/BUK000026 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41039 OC 2011-12-28 2012-12-27 UG500WA944/11/BUK000025 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41038 OC 2011-12-28 2012-12-27 UG500WA944/11/BUK000024 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41037 OC 2011-12-28 2012-12-27 UG500WA944/11/BUK000030 SKODA OCTAVIA Osobowe WH29640 OC 2011-12-31 2012-12-30 UG500WA944/11/BUK000029 SKODA SUPERB Osobowe WH29639 OC 2011-12-31 2012-12-30 UG500WA944/11/BUK000031 IVECO DAILY Dostawcze do 3.5t WH22450 OC 2012-01-06 2013-01-05 UG500WA944/11/BUK000033 SKODA OCTAVIA Osobowe WH41107 OC 2012-01-31 2013-01-30 UG500WA944/11/BUK000032 SKODA YETI Osobowe WH41106 OC 2012-01-31 2013-01-30 901006665252 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41043 OC 2012-12-28 2013-01-10 901006665247 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41040 OC 2012-12-28 2013-01-10 901006665236 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41039 OC 2012-12-28 2013-01-10 901006665234 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41038 OC 2012-12-28 2013-01-10 901006665233 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41037 OC 2012-12-28 2013-01-10 293000001693 VOLKSWAGEN TOURAN Osobowe WH25070 AC 2006-10-20 2007-10-19 901000476253 CITROEN C 5 Osobowe WH19964 AC 2007-04-15 2008-04-14 901000476252 CITROEN C 5 Osobowe WH19963 AC 2007-04-15 2008-04-14 901000476265 SKODA SUPERB Osobowe WH23435 AC 2007-05-08 2008-05-07 901000476264 SKODA SUPERB Osobowe WH23434 AC 2007-05-08 2008-05-07 901000476263 SKODA SUPERB Osobowe WH23433 AC 2007-05-08 2008-05-07 901000476272 SKODA SUPERB Osobowe WH27172 AC 2007-05-17 2008-05-16 901000476271 SKODA SUPERB Osobowe WH27170 AC 2007-05-17 2008-05-16 901000476270 SKODA SUPERB Osobowe WH27168 AC 2007-05-17 2008-05-16 293000018572 SKODA OCTAVIA Osobowe WH27319 AC 2007-05-29 2008-05-28 901000823648 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21423 AC 2007-09-19 2008-09-18 901000823647 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21422 AC 2007-09-19 2008-09-18 901000823646 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21421 AC 2007-09-19 2008-09-18 901000823645 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21419 AC 2007-09-19 2008-09-18 901000823644 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21418 AC 2007-09-19 2008-09-18 901001190883 PEUGEOT 407 Osobowe WH25449 AC 2007-11-29 2008-02-11 901001190884 SKODA SUPERB Osobowe WH22102 AC 2007-11-30 2008-11-29 901001190884 SKODA OCTAVIA Osobowe WH22101 AC 2007-11-30 2008-11-29 901001190885 SKODA OCTAVIA Osobowe WH22129 AC 2007-12-01 2008-11-30 901000823655 PEUGEOT PARTNER Osobowe WH22153 AC 2007-12-05 2008-12-04 901001190894 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18863 AC 2007-12-15 2008-12-14 901001190894 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18862 AC 2007-12-15 2008-12-14 901001190894 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18861 AC 2007-12-15 2008-12-14 901001190896 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH22259 AC 2007-12-16 2008-12-15 901001190895 PEUGEOT PARTNER Ciężarowe WH18942 AC 2007-12-22 2008-12-21 293000044982 SKODA OCTAVIA Osobowe WH29640 AC 2007-12-31 2008-12-30 293000044983 SKODA SUPERB Osobowe WH29639 AC 2007-12-31 2008-12-30 901001190904 IVECO DAILY Dostawcze do 3.5t WH22450 AC 2008-01-06 2009-01-05 901000476270 AC 2008-04-29 2008-05-16 901003190358 CITROEN C 5 Osobowe WH19964 AC 2009-04-15 2010-04-14 901003190358 CITROEN C 5 Osobowe WH19963 AC 2009-04-15 2010-04-14 901003190370 SKODA SUPERB Osobowe WH23435 AC 2009-05-08 2010-05-07 901003190370 SKODA SUPERB Osobowe WH23434 AC 2009-05-08 2010-05-07 901003190370 SKODA SUPERB Osobowe WH23433 AC 2009-05-08 2010-05-07 901003190371 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27172 AC 2009-05-17 2010-05-16 901003190371 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27170 AC 2009-05-17 2010-05-16 901003190371 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27168 AC 2009-05-17 2010-05-16 901003494241 FORD FT Ciężarowe WH35601 AC 2009-05-20 2010-05-19 901003494242 SKODA OCTAVIA Osobowe WH27319 AC 2009-05-29 2010-05-28 901004139679 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21423 AC 2009-09-19 2010-09-18 901004139679 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21422 AC 2009-09-19 2010-09-18 901004139679 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21421 AC 2009-09-19 2010-09-18 901004139679 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21419 AC 2009-09-19 2010-09-18 901004139679 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21418 AC 2009-09-19 2010-09-18 901004452247 SKODA Superb 02-06 Osobowe WH22102 AC 2009-11-30 2010-11-29 901004452247 SKODA Octavia Kombi 00-11 Osobowe WH22101 AC 2009-11-30 2010-11-29 901004452248 SKODA Octavia Kombi 00-11 Osobowe WH22129 AC 2009-12-01 2010-11-30 901004452249 PEUGEOT PARTNER Osobowe WH22153 AC 2009-12-05 2010-12-04 901004452250 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18863 AC 2009-12-15 2010-12-14 901004452250 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18862 AC 2009-12-15 2010-12-14 901004452250 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18861 AC 2009-12-15 2010-12-14 901004452251 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH22259 AC 2009-12-16 2010-12-15 901004452256 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH34149 AC 2009-12-18 2010-12-17

901004452257 PEUGEOT PARTNER Ciężarowe WH18942 AC 2009-12-22 2010-12-21 901004452259 SKODA OCTAVIA Osobowe WH29640 AC 2009-12-31 2010-12-30 901004452259 SKODA SUPERB Osobowe WH29639 AC 2009-12-31 2010-12-30 901004452258 IVECO DAILY Dostawcze do 3.5t WH22450 AC 2010-01-06 2011-01-05 UG500WA782/10/BUK000002 CITROEN C 5 Osobowe WH19964 AC 2010-04-15 2010-12-23 UG500WA782/10/BUK000001 CITROEN C 5 Osobowe WH19963 AC 2010-04-15 2010-12-23 UG500WA782/10/BUK000009 SKODA SUPERB Osobowe WH23435 AC 2010-05-08 2011-05-07 UG500WA782/10/BUK000008 SKODA SUPERB Osobowe WH23434 AC 2010-05-08 2011-05-07 UG500WA782/10/BUK000007 SKODA SUPERB Osobowe WH23433 AC 2010-05-08 2011-05-07 UG500WA782/10/BUK000005 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27172 AC 2010-05-17 2011-05-16 UG500WA782/10/BUK000004 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27170 AC 2010-05-17 2011-05-16 UG500WA782/10/BUK000003 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27168 AC 2010-05-17 2011-05-16 UG500WA782/10/BUK000010 FORD TRANSIT Osobowe WH35601 AC 2010-05-20 2011-05-19 UG500WA782/10/BUK000006 SKODA OCTAVIA Osobowe WH27319 AC 2010-05-29 2011-05-28 UG500WA782/10/BUK000014 SKODA OCTAVIA Osobowe WH32748 AC 2010-08-08 2011-08-07 UG500WA782/10/BUK000012 SKODA OCTAVIA Osobowe WH32747 AC 2010-08-08 2011-08-07 UG500WA782/10/BUK000024 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21423 AC 2010-09-19 2011-07-26 UG500WA782/10/BUK000022 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21422 AC 2010-09-19 2011-07-29 UG500WA782/10/BUK000020 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21421 AC 2010-09-19 2011-07-26 UG500WA782/10/BUK000018 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21419 AC 2010-09-19 2011-07-29 UG500WA782/10/BUK000016 OPEL Astra II Classic Kombi 04-10 Osobowe WH21418 AC 2010-09-19 2011-07-29 UG500WA782/10/BUK000029 SKODA Superb 02-06 Osobowe WH22102 AC 2010-11-30 2011-07-28 UG500WA782/10/BUK000027 SKODA Octavia Kombi 00-11 Osobowe WH22101 AC 2010-11-30 2011-02-08 UG500WA782/10/BUK000031 SKODA Octavia Kombi 00-11 Osobowe WH22129 AC 2010-12-01 2011-11-30 UG500WA782/10/BUK000033 PEUGEOT PARTNER Osobowe WH22153 AC 2010-12-05 2010-12-23 UG500WA782/10/BUK000039 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18863 AC 2010-12-15 2011-07-26 UG500WA782/10/BUK000037 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18862 AC 2010-12-15 2011-07-26 UG500WA782/10/BUK000035 SKODA OCTAVIA Osobowe WH18861 AC 2010-12-15 2011-03-15 UG500WA782/10/BUK000047 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH22259 AC 2010-12-16 2011-12-15 UG500WA782/10/BUK000046 SKODA SUPERB Osobowe WH34152 AC 2010-12-18 2011-12-17 UG500WA782/10/BUK000045 SKODA SUPERB Osobowe WH34151 AC 2010-12-18 2011-12-17 UG500WA782/10/BUK000044 SKODA SUPERB Osobowe WH34150 AC 2010-12-18 2011-12-17 UG500WA782/10/BUK000040 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH34149 AC 2010-12-18 2011-12-17 UG500WA782/10/BUK000043 PEUGEOT PARTNER Osobowe WH18942 AC 2010-12-22 2011-12-21 UG500WA782/10/BUK000042 SKODA OCTAVIA Osobowe WH29640 AC 2010-12-31 2011-12-30 UG500WA782/10/BUK000041 SKODA SUPERB Osobowe WH29639 AC 2010-12-31 2011-12-30 UG500WA782/10/BUK000048 IVECO DAILY Dostawcze do 3.5t WH22450 AC 2011-01-06 2012-01-05 UG500WA782/10/BUK000050 SKODA OCTAVIA Osobowe WH41107 AC 2011-01-31 2012-01-30 UG500WA782/10/BUK000049 SKODA YETI Osobowe WH41106 AC 2011-01-31 2012-01-30 UG500WA944/11/BUK000003 SKODA SUPERB Osobowe WH23435 AC 2011-05-08 2012-05-07 UG500WA944/11/BUK000002 SKODA SUPERB Osobowe WH23434 AC 2011-05-08 2012-05-07 UG500WA944/11/BUK000001 SKODA SUPERB Osobowe WH23433 AC 2011-05-08 2012-05-07 UG500WA944/11/BUK000006 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27172 AC 2011-05-17 2012-05-16 UG500WA944/11/BUK000005 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27170 AC 2011-05-17 2012-05-16 UG500WA944/11/BUK000004 SKODA Superb 06-08 Osobowe WH27168 AC 2011-05-17 2011-07-28 UG500WA944/11/BUK000007 FORD TRANSIT Osobowe WH35601 AC 2011-05-20 2012-05-19 UG500WA944/11/BUK000008 SKODA OCTAVIA Osobowe WH27319 AC 2011-05-29 2012-05-28 554000011601 SKODA SUPERB Osobowe WH42833 AC 2011-08-04 2012-08-03 UG500WA944/11/BUK000010 SKODA OCTAVIA Osobowe WH32748 AC 2011-08-08 2012-08-07 UG500WA944/11/BUK000009 SKODA OCTAVIA Osobowe WH32747 AC 2011-08-08 2012-08-07 UG500WA944/11/BUK000016 VOLKSWAGEN TOURAN Osobowe WH25070 AC 2011-10-20 2012-10-19 UG500WA944/11/BUK000017 SKODA Octavia Kombi 00-11 Osobowe WH22129 AC 2011-12-01 2012-11-30 UG500WA944/11/BUK000018 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH22259 AC 2011-12-16 2012-12-15 UG500WA944/11/BUK000022 SKODA SUPERB Osobowe WH34152 AC 2011-12-18 2012-12-17 UG500WA944/11/BUK000021 SKODA SUPERB Osobowe WH34151 AC 2011-12-18 2012-12-17 UG500WA944/11/BUK000020 SKODA SUPERB Osobowe WH34150 AC 2011-12-18 2012-12-17 UG500WA944/11/BUK000019 MERCEDES - BENZ VIANO Osobowe WH34149 AC 2011-12-18 2012-12-17 UG500WA944/11/BUK000023 PEUGEOT PARTNER Osobowe WH18942 AC 2011-12-22 2012-12-21 UG500WA944/11/BUK000028 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41043 AC 2011-12-28 2012-12-27 UG500WA944/11/BUK000027 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41040 AC 2011-12-28 2012-12-27 UG500WA944/11/BUK000026 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41039 AC 2011-12-28 2012-12-27 UG500WA944/11/BUK000025 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41038 AC 2011-12-28 2012-12-27 UG500WA944/11/BUK000024 VOLKSWAGEN PASSAT Osobowe WH41037 AC 2011-12-28 2012-12-27 UG500WA944/11/BUK000030 SKODA OCTAVIA Osobowe WH29640 AC 2011-12-31 2012-12-30 UG500WA944/11/BUK000029 SKODA SUPERB Osobowe WH29639 AC 2011-12-31 2012-12-30 UG500WA944/11/BUK000031 IVECO DAILY Dostawcze do 3.5t WH22450 AC 2012-01-06 2013-01-05 UG500WA944/11/BUK000033 SKODA OCTAVIA Osobowe WH41107 AC 2012-01-31 2013-01-30

UG500WA944/11/BUK000032 SKODA YETI Osobowe WH41106 AC 2012-01-31 2013-01-30 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: (Claims paid or reserved from the above mentioned policies:) Numer polisy Policy No. UG500WA944/11/BUK000030 UG500WA944/11/BUK000029 AC 2012-01-20 4 923,62 zł 0 UG500WA944/11/BUK000028 Zakres ubezpieczenia Scope of insurance AC Data wystąpienia szkody Data of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid but reserved 2012-09-21 8 097,93 zł 0 AC 2012-12-27 2 338,61 zł 0 UG500WA944/11/BUK000025 OC 2012-07-19 4 920,37 zł 0 UG500WA944/11/BUK000025 AC 2012-07-11 3 058,95 zł 0 UG500WA944/11/BUK000025 AC 2012-07-16 1 785,65 zł 0 UG500WA944/11/BUK000021 AC 2012-06-11 2 367,22 zł 0 UG500WA944/11/BUK000020 AC 2012-09-12 1 577,45 zł 0 UG500WA944/11/BUK000019 AC 2012-09-20 10 975,95 zł 0 UG500WA944/11/BUK000018 AC 2012-04-01 205,78 zł 0 UG500WA944/11/BUK000017 AC 2012-09-11 4 139,97 zł 0 UG500WA944/11/BUK000009 OC 2012-08-02 4 618,97 zł 0 UG500WA944/11/BUK000009 AC 2012-08-02 7 251,74 zł 0 554000011601 AC 2011-11-30 2 826,13 zł 0 554000011601 AC 2012-06-21 1 687,54 zł 0 554000011601 AC 2012-06-28 9 180,88 zł 0 UG500WA944/11/BUK000008 AC 2011-08-29 12 917,50 zł 0 UG500WA944/11/BUK000008 AC 2011-11-17 1 329,28 zł 0 UG500WA944/11/BUK000006 AC 2011-11-04 9 783,30 zł 0 UG500WA944/11/BUK000002 AC 2012-03-06 153,75 zł 0 UG500WA944/11/BUK000001 AC 2011-09-27 596,59 zł 0 UG500WA782/10/BUK000050 AC 2011-10-14 4 701,60 zł 0 UG500WA782/10/BUK000041 OC 2011-06-08 9 779,45 zł 0 UG500WA782/10/BUK000041 AC 2011-02-04 1 054,36 zł 0 UG500WA782/10/BUK000031 AC 2011-02-18 153,75 zł 0 UG500WA782/10/BUK000031 AC 2011-02-18 1 082,97 zł 0 UG500WA782/10/BUK000018 AC 2011-07-07 153,75 zł 0 UG500WA782/10/BUK000016 AC 2011-06-21 412,07 zł 0 UG500WA782/10/BUK000006 AC 2010-06-01 1 765,67 zł 0 UG500WA782/10/BUK000004 AC 2010-12-09 2 469,64 zł 0 UG500WA782/10/BUK000003 AC 2010-08-24 2 943,75 zł 0 UG500WA782/10/BUK000003 AC 2011-04-15 153,75 zł 0 UG500WA782/10/BUK000001 AC 2010-09-24 152,50 zł 0 901004452258 OC 2010-12-21 7 649,62 zł 0 901004452258 AC 2010-01-27 961,00 zł 0 901004452251 AC 2010-05-23 481,90 zł 0 901004452251 AC 2010-07-23 12 238,55 zł 0 901004452250 AC 2010-03-17 1 613,50 zł 0 901004452247 AC 2010-10-19 2 060,38 zł 0 901003190371 AC 2009-08-21 1 112,16 zł 0 901003190371 AC 2009-08-28 1 112,16 zł 0 901003190371 AC 2010-05-06 3 071,99 zł 0 901003190358 AC 2010-02-15 1 618,48 zł 0 293000044983 AC 2008-09-30 2 347,17 zł 0 901000823648 OC 2007-09-20 1 784,66 zł 0 901000823648 OC 2008-02-11 2 835,35 zł 0 901000823648 AC 2007-09-20 5 159,42 zł 0 901000823648 AC 2008-02-11 1 668,65 zł 0 901000823647 AC 2007-10-26 2 057,66 zł 0 901000823644 AC 2007-10-19 1 893,14 zł 0 901000476271 OC 2007-11-14 2 282,45 zł 0 901000476271 AC 2007-11-14 6 484,71 zł 0 293000001693 AC 2007-06-14 980,25 zł 0 293000001693 AC 2007-06-15 875,20 zł 0 293000001693 AC 2007-06-19 2 148,64 zł 0 Uwagi: (Remarks) Zaświadczenie obejmuje dane zgodnie z dokumentacją ubezpieczeniowo - szkodową na dzień: 2014-04-06

Confirmation is consistent with insurance and claim record as at: * * OC ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance); AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Z wyrazami szacunku Krzysztof Sochacki Dział Rozliczeń i Obsługi Polis Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA, 81-731 Sopot, ul. Hestii 1, Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: 185.980.900 zł.