Występowanie zmian w jamie ustnej w przebiegu twardziny układowej

prace oryginalne Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 53 60 ISSN 1644-387X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Karolina Thum-Tyzo¹, Agnieszka Balawejder³, Bartłomiej Tyzo⁴, Beata Petkowicz¹, Dorota Krasowska², Joanna Wysokińska-Miszczuk¹ Występowanie zmian w jamie ustnej w przebiegu twardziny układowej Occurrence of Oral Lesions in Systemic Sclerosis ¹ Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ² Katedra i Zakład Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ³ Prywatna praktyka stomatologiczna 4 Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA w Lublinie Streszczenie Wprowadzenie. Twardzina układowa jest chorobą o podłożu autoimmunizacyjnym. Jej charakterystyczny obraz kliniczny jest wypadkową zmian włóknistych narządów. Punktem zainteresowania autorów pracy stały się objawy kliniczne chorób w obrębie jamy ustnej i twarzy. Cel pracy. Ocena charakteru i częstości występowania patologii jamy ustnej typowej dla twardziny układowej, próba określenia subiektywnych odczuć i problemów stomatologicznych pacjentów chorych na twardzinę układową. Materiał i metody. Badania przeprowadzono w Klinice Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w grupie 24 pacjentek z postawionym rozpoznaniem twardziny układowej. Pacjentki zostały poddane badaniu przedmiotowemu oraz poproszone o wypełnienie ankiety dotyczącej indywidualnego przebiegu choroby. Oceniono występowanie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, wargach, języku i tkankach przyzębia. Grupę kontrolną stanowiły 24 zdrowe pacjentki zgłaszające się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w celu leczenia stomatologicznego. Wyniki. Zmiany chorobowe najczęściej występowały na języku. U 19 pacjentek był on wygładzony ze skróconym wędzidełkiem podjęzykowym. U 18 pacjentek zaobserwowano zanik czerwieni wargowej. U połowy badanych stwierdzono zwiększone napięcie błony śluzowej jamy ustnej. U 2 badanych chorych nie znaleziono w obrębie jamy ustnej żadnych zmian typowych dla twardziny, zmiany skórne występowały jednak w całej grupie pacjentek. Wśród najczęściej zgłaszanych problemów dotyczących umiejscowienia wewnątrzustnego znalazły się uczucie suchości oraz ograniczenie ruchomości języka. Klinicznie zdrowe przyzębie stwierdzono u połowy badanych. Wnioski. Problemy stomatologiczne pacjentów chorych na twardzinę układową można określić jako znaczące. Postępujące zmiany mogą zwiększać ryzyko próchnicy i chorób przyzębia, a w konsekwencji prowadzić do szybkiej utraty zębów. Patologiczne włóknienie tkanek miękkich utrudnia leczenie stomatologiczne i korzystanie z uzupełnień protetycznych. Z wymienionych powodów ważna jest wczesna i trafna diagnoza oraz odpowiednie leczenie, a także skuteczna profilaktyka przeciwpróchnicowa (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 53 60). Słowa kluczowe: jama ustna, twardzina układowa, zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej. Abstract Background. Systemic sclerosis is a disease of autoimmune origin. Its characteristic clinical picture is a result of fibrotic changes in the bodily organs. Clinical manifestations of the disease within the mouth and face have aroused the interest of the authors of this article. Objectives. The aim of the study was evaluation of the nature and incidence of oral pathological changes typical of systemic sclerosis; an attempt to determine the patients` subjective feelings about the disease and associated dental problems. Material and Methods. The study was conducted in Dermatological Clinic of the Medical University of Lublin, Poland, and it included a group of 24 female patients diagnosed with systemic sclerosis. The patients were physically examined and asked to fill in a questionnaire concerning the individual course of the disease. The mucous membrane of the mouth, lips, tongue and periodontal tissue were of primary interest. Control group was made of 24 healthy patients admitted to Stomatological Clinic of the Medical University of Lublin for dental treatment.

54 K. Thum-Tyzo et al. Results. The tongue turned out to be the most frequent localization of pathological changes, in 19 of all the patients it was smooth and the sublingual frenulum was shortened. Thinning of the lips was observed in 18 of the studied patients. Half of the patients presented increased tension of the mucous membrane. In two of the investigated group no abnormal changes typical or systemic sclerosis were found, while skin changes were observed in all the studied patients. Dryness of the mouth and decreased tongue mobility were the most commonly reported symptoms concerning intraoral localization. Clinically healthy periodontal tissue was found in half of the examined patients. Conclusions. Obtained information gives grounds to define dental problems in patients suffering from systemic sclerosis as significant. Progressive changes may increase the risk of dental caries and development of periodontal diseases, which may lead to untimely loss of teeth. Pathological fibrosis of soft tissues makes it difficult to carry out dental treatment and apply dental prostheses. Because of all the reasons mentioned above, early and proper diagnosing and appropriate treatment as well as successful anticaries prophylaxis are of the utmost importance (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 53 60). Key words: oral cavity, systemic sclerosis, oral lesions. Twardzina układowa jest przewlekłą chorobą autoimmunizacyjną o nieznanej etiopatogenezie. Charakteryzuje się zaburzeniami morfologii i funkcji naczyń, nieprawidłowościami ze strony układu immunologicznego oraz postępującym włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych [1]. Częstość występowania wynosi 1 : 3300 osób z ogółu populacji. Kobiety chorują 3 razy częściej niż mężczyźni. Choroba zazwyczaj pojawia się między 30. a 50. r.ż. [1, 2]. Twardzina układowa dotyczy wszystkich ras, ale nieco częściej występuje u rasy czarnej [2]. Nazwa tej jednostki chorobowej pochodzi od dwóch słów z języka greckiego: skleros twardy i derma skóra. Pierwsze informacje na temat objawów dziś określanych jako typowe dla twardziny pochodzą z czasów Hipokratesa. Twardzinę dzieli się na układową (scleroderma systemica) oraz ograniczoną (morphea, scleroderma circumscripta). Twardzina układowa, oprócz skóry i tkanki podskórnej, zajmuje również narządy wewnętrzne. Według American College of Rheumatology (klasyfikacja ARA) stwierdzenie chociaż jednego dużego kryterium, czyli stwardnienia skóry proksymalnie od stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych lub przynajmniej dwóch małych, do których należą stwardnienie skóry dystalnie od wymienionych stawów, blizny lub ubytki w obrębie opuszek palców oraz włóknienie śródmiąższowe płuc, potwierdza rozpoznanie systemic sclerosis [3]. Wyróżniono dwie odmiany twardziny układowej: ograniczoną (limited systemic sclerosis lcssc), włączając zespół CREST, oraz uogólnioną (diffuse systemic sclerosis dcssc). Obie wykazują różnice kliniczne oraz w rodzaju zaburzeń immunologicznych [4]. Do najczęściej wykrywanych przeciwciał w twardzinie układowej należą przeciwciała antycentromerowe (ACA), występujące głównie w postaci ograniczonej, oraz przeciwko topoizomerazie I (anty-scl-70), bardzo specyficzne dla twardziny uogólnionej [5]. Właściwe leczenie objawowe umożliwia spowolnienie procesu chorobowego, dlatego ważnym zagadnieniem jest wczesne rozpoznanie choroby jest. Dotychczasowa klasyfikacja ARA nie stwarza takich możliwości. Zaproponowano więc 9 nowych kryteriów, z których 3 wystarczą do postawienia trafnej diagnozy [6]. Warto podkreślić, że badanie histologiczne wycinka skóry i badanie kapilaroskopowe są również bardzo przydatne z klinicznego punktu widzenia. Nazwa scleroderma wskazuje na najczęściej zauważany i charakterystyczny dla tej choroby objaw twardej skóry (niedającej się ująć w fałd), spowodowany postępującym włóknieniem. Zmiany początkowo obejmują części dystalne kończyn, skórę twarzy, szerząc się w kierunku tułowia. Według niektórych autorów rozległość zmian skórnych koreluje z liczbą zajętych narządów, co z kolei jest tożsame ze skróceniem czasu przeżycia pacjentów [7, 8]. Pierwszym objawem zwiastującym chorobę może być objaw Raynaud, wynikający z zaburzeń mikrokrążenia w obrębie skóry palców rąk, rzadziej stóp. Może on wyprzedzać nawet o kilka lat zmiany skórne (postać ograniczona) lub pojawiać się razem z nimi (postać uogólniona) [4]. Nierzadko pacjenci skarżą się również na obrzęki i bóle stawów, tzw. sztywność poranną, które wynikają z zajęcia układu kostno-stawowego. Oprócz tego dochodzi do zmian w przewodzie pokarmowym, układzie naczyniowo-sercowym, oddechowym, moczowym oraz nerwowym. Drugim co do częstości zajętym układem jest przewód pokarmowy (ponad 80%), a związane z tym dolegliwości, takie jak dysfagia i refluks żołądkowo-przełykowy, są spowodowane zaburzeniami motoryki i zmianami śluzówkowymi w obrębie całego przewodu pokarmowego [9]. Błona śluzowa jest bogato unaczyniona, dlatego jest częstym miejscem występowania patologii wielu chorób układowych. Najbardziej charakterystycznymi zmianami w obrębie twarzy i jamy ustnej pacjentów z twardziną układową są mikrostomia oraz kserostomia [2, 10]. Zmiany włóknieniowe skóry, błony śluzowej i towarzysząca im resorpcja kości żuchwy

Występowanie zmian w jamie ustnej w twardzinie układowej 55 [11] sprawiają, że twarz pacjenta przybiera postać maski. Z powodu objawów chorobowych w obrębie twarzy i jamy ustnej chorzy na twardzinę stają się pacjentami wymagającymi szczególnej opieki stomatologicznej [12]. Jak dowodzą badania Poole et al. [13], nie tylko zmiany w tej okolicy, ale także zmiany dotyczące stawów i skóry rąk mogą mieć ogromny wpływ na higienę jamy ustnej i przebieg leczenia stomatologicznego. Celem pracy było określenie charakteru i częstości występowania patologii jamy ustnej w przebiegu twardziny układowej. Dokonano próby oceny odczuć pacjentek w odniesieniu do zmian chorobowych umiejscowionych w obrębie twarzy i jamy ustnej. Zwrócono uwagę na potrzeby i problemy stomatologiczne chorych na twardzinę układową. Materiał i metody Badania zostały przeprowadzone w Klinice Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w grupie 24 pacjentek wybranych w sposób losowy w wieku 24 78 lat (średnia 55,5 lat ± ± 13,85) z rozpoznaną twardziną układową (grupa I). Średni czas trwania choroby określono na 18,5 lat ± 12,5 na podstawie wywiadu i dokumentacji lekarskiej. Pacjentki zostały poddane badaniu zewnątrz- i wewnątrzustnemu w dostosowanej do tego celu sali, w sztucznym oświetleniu oraz poproszone o wypełnienie ankiety dotyczącej indywidualnego przebiegu choroby. Głównym celem obserwacji była błona śluzowa jamy ustnej, wargi, język oraz tkanki przyzębia. Grupę kontrolną (grupa II) stanowiły 24 zdrowe pacjentki w wieku 24 78 lat zgłaszające się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w celu leczenia stomatologicznego. W opracowaniu statystycznym wykorzystano test χ². Przyjęto poziom istotności p < 0,05. nie zauważono zmian skórnych charakterystycznych dla twardziny układowej. Zmiany w obrębie jamy ustnej wykazywały w grupie badanej największą predylekcję do języka (skrócone wędzidełko, wygładzenie języka i fałdu podjęzykowego). Najczęstszymi z nich okazały się skrócone wędzidełko podjęzykowe oraz wygładzenie języka (po 19 pacjentek) (ryc. 1). Dość często obserwowano wygładzony fałd podjęzykowy (16 osób). Nieco rzadziej obserwowano stwardnienie języka (11 osób). Zmniejszenie języka stwierdzono u 6 badanych. Suchość i teleangiektazje występowały odpowiednio u 4 i 3 badanych grupy I. U 18 pacjentek z grupy I zaobserwowano zanik czerwieni wargowej. Z nieco tylko mniejszą częstością występowały bruzdy promieniste wokół ust (17 osób) (ryc. 2), suchość warg (16) oraz mikrostomia (13). Rzadziej wargi były popękane (9), sporadycznie obserwowano ich bladość (1) i teleangiektazje (3). Jedyną zauważalną zmianą w obrębie warg w grupie kontrolnej była suchość (7 osób). Ryc. 1. Ograniczone otwieranie ust i skrócone wędzidełko podjęzykowe Fig. 1. Reduced oral opening and shortened frenulum sublingual Wyniki Zmiany skórne twarzy w postaci stwardnienia, napięcia, hipo- bądź hiperpigmentacji oraz obecność zwapnień i suchości wykazano u wszystkich badanych pacjentek w grupie I. U dwóch nie zaobserwowano natomiast jakichkolwiek zmian w jamie ustnej typowych dla tej choroby. Aż 21 pacjentek z grupy I zgłaszało dyskomfort z powodu suchości skóry, u 16 zaobserwowano teleangiektazje. Z nieznacznie mniejszą częstością występowały zmiany hipo- i hiperpigmentacyjne na skórze twarzy (11 osób w grupie I). W grupie kontrolnej Ryc. 2. Bruzdy promieniste wokół ust Fig. 2. Radial furrowing around the mouth

56 K. Thum-Tyzo et al. 14 14 Ryc. 3. Odczucia subiektywne dotyczące dolegliwości stomatologicznych w grupie 1 Fig. 3. The presentation the patients feelings concerning mouth s problems 8 7 1 suchość w jamie ustnej oral dryness ograniczenie ruchomości języka decreased tongue mobility zaburzenia smaku taste disturbances problemy z przyjmowaniem pokarmów difficulty in eating problemy z mówieniem difficulty in speaking Ryc. 4. Sklerodaktylia Fig. 4. Sclerodactyly of the hands Oceniając stan błony śluzowej jamy ustnej w grupie pacjentek z twardziną układową, u 12 chorych stwierdzono wzmożone jej napięcie. U podobnej liczby zaznaczała się jej suchość (10 osób) i ścieńczenie (9). Teleangiektazje wystąpiły u 5 badanych, a owrzodzenia należały do rzadkości (1 osoba). W grupie kontrolnej błona śluzowa była najczęściej sucha (4 osoby) z teleangiektazjami (2 osoby). Odnośnie do dolegliwości w obrębie jamy ustnej, ta sama liczba pacjentek z grupy I podawała uczucie suchości w jamie ustnej i ograniczenie ruchomości języka (po 14 osób) (ryc. 3). Rzadziej zgłaszano zaburzenia smaku (8 osób) i problemy z przyjmowaniem pokarmów (7 osób). W grupie kontrolnej uczucie suchości jamy ustnej występowało u 8 osób, zaburzenia smaku u 2, a problemy z przyjmowaniem pokarmów podała 1 badana. W grupie z twardziną układową 16 osób używało protez osiadających, przy czym w 5 przypadkach były to protezy całkowite górne i dolne, a u 4 protezy całkowite w szczęce lub żuchwie. W grupie kontrolnej protezy osiadające użytkowało 11 osób, a protezy całkowite w szczęce lub żuchwie 3 osoby. Zdecydowanie większa liczba osób w grupie kontrolnej posiadała pełne uzębienie (11 osób) w porównaniu z grupą badaną (2 osoby). Oceniając stan przyzębia pacjentów posiadających własne uzębienie, u prawie połowy chorych z twardziną stwierdzono recesje dziąseł (11 osób). Częstsze występowanie recesji stwierdzono w grupie kontrolnej (15 osób). U 8 osób z grupy badanej pojawiła się ruchomość zębów. Identyczny wynik dotyczący tej cechy uzyskano w grupie II (8 osób), w której za to nieznacznie częściej obserwowano zapalenie dziąseł (8) oraz widoczne klinicznie płytkę i kamień nazębny (9) (w grupie I odpowiednio u 7 i 7 osób). W tabeli 1 porównano częstość występowania zmian w jamie ustnej w obu grupach badanych. U pacjentek z twardziną istotnie częściej występowały takie zmiany, jak: wygładzony język lub fałd podjęzykowy, skrócone wędzidełko podjęzykowe, stwardniały język, bruzdy promieniste wokół ust, mikrostomia, napięta błona śluzowa oraz ograniczenie ruchomości języka. Omówienie Wyniki badań przeprowadzonych w Klinice Dermatologii znajdują potwierdzenie w pracach poświęconych tematyce twardziny układowej. Postępujące włóknienie skóry, naczyń krwionośnych i narządów wewnętrznych jest charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej. Pierwszym objawem zwiastującym chorobę może być objaw Raynaud. Według Steena [14] jest on najwcześniejszym objawem choroby, występuje u 75% osób chorych na twardzinę. Może wyprzedzać zmiany dostrzegalne na twarzy o kilka tygodni, a nawet kilka lat. Im krótsza jest między nimi

Występowanie zmian w jamie ustnej w twardzinie układowej 57 Tabela 1. Występowanie zmian w jamie ustnej w obu badanych grupach Table 1. Mean values of the examined oral changes Grupa badana (Examined group) Grupa kontrolna (Control group) Istotność różnic (Significance of difference) Wygładzony język (Smoothed tongue) 19 3 s Skrócone wędzidełko podjęzykowe (Shortened frenulum) Wygładzony fałd podjęzykowy (Smoothed plica sublingual) 19 0 s 16 0 s Stwardniały język (Hardened tongue) 11 0 s Zmniejszony język (Diminished tongue) 6 0 n.s. Suchy język (Dry tongue) 4 4 n.s. Teleangiektazje języka (Telangiectasias of the tongue) 3 4 n.s. Ścieńczenie warg (Thinning of the lips) 18 0 s Suchość warg (Lips dryness) 16 7 n.s. Bruzdy promieniste (Radial furrowing) 17 0 s Mikrostomia (Microstomia) 13 0 s Pękanie (Cracked lips) 9 0 n.s. Teleangiektazje warg (Telangiectasias of the lips) 3 0 n.s. Bladość warg (Pallor) 1 0 n.s. Sucha błona śluzowa (Dry mucous membrane) 10 4 n.s. Teleangiektazje błony śluzowej (Telangiectasias of the mucous membrane) 5 2 n.s. Napięta błona śluzowa (Tight mucous membrane) 12 0 s Ścieńczona (Thinning) 9 0 n.s. Owrzodzenia (Ulcerations) 1 0 n.s. Suchość jamy ustnej (Oral dryness) 14 8 n.s. Zaburzenia smaku (Taste disturbances) 8 2 n.s. Problemy z przyjmowaniem pokarmu (Difficulty in eating) 7 1 n.s. Problemy z mówieniem (Difficulty in speaking) 1 0 n.s. Ograniczenie ruchomości języka (Decreased tongue mobility) 14 0 s Proteza osiadająca (Partial denture) 16 11 n.s. Proteza całkowita w szczęce lub żuchwie (Complete denture of maxilla or mandible) 4 3 n.s. Pełne uzębienie (Complete dentition) 2 11 n.s. Recesje dziąseł (Gingival recessions) 11 15 n.s. Ruchomość zębów (Tooth mobility) 8 8 n.s. Zapalenie dziąseł (Gingivitis) 7 8 n.s. Płytka i kamień nazębny (Plaque and dental calculus) 7 9 n.s. s różnica statystycznie istotna. n.s. różnica statystycznie nieistotna. s statistically significant differences. n.s. difference without statistical significance.

58 K. Thum-Tyzo et al. przerwa, tym rokowanie jest gorsze [15]. Badania własne wskazują na częstsze niż w wymienionym opracowaniu występowanie objawu Raynaud (u 22 osób), który był jednocześnie pierwszą manifestacją kliniczną choroby. Podobne wyniki podaje Kamińska-Winciorek [16], notując ten objaw u 80 90% osób. W badaniach własnych zmiany na skórze twarzy występowały u wszystkich chorych, w odróżnieniu od zmian w jamie ustnej, które zaobserwowano u 22/24 pacjentek. Według Vincenta et al. [10] zmiany skórne były obecne u 93% chorych i zazwyczaj wyprzedzały zmiany w jamie ustnej. Cazal et al. [17] stwierdzili, że najczęstszą lokalizacją zmian w jamie ustnej w twardzinie układowej był język. U 10 pacjentów w badaniach własnych zaobserwowano jednoczesne występowanie zmian na języku, błonie śluzowej, wargach oraz w przyzębiu. Z uwagi na włóknienie skóry twarzy jednym z głównych objawów choroby była mikrostomia [2, 10, 18]. W badaniu własnym u 13 pacjentek wykazano ograniczone otwieranie ust, co w połączeniu z zanikiem czerwieni wargowej (18 osób), bruzdami promienistymi wokół ust (17 osób), a także zmianami stwardnieniowymi skóry nadało twarzy wygląd maski [2, 17]. Podawana w piśmiennictwie częstość występowania mikrostomii jest zróżnicowana: Vincent et al. [10] 66,7%, Eversole et al. [19] 30 40%, Meirie [2] 68 100%. Ograniczone otwieranie ust sprawia pacjentkom problemy podczas leczenia stomatologicznego oraz codziennej higieny jamy ustnej. Rozwiązaniem może być leczenie niechirurgiczne lub zabiegowe (obustronna komisurotomia). Badania Pizzo et al. [20] przeprowadzone w grupie 10 pacjentów potwierdzają skuteczność metody leczenia polegającej na ćwiczeniach rozciągających i zwiększających zakres otwierania ust. Zapewnia to większy komfort podczas mówienia, jedzenia, a także ułatwia użytkowanie protez (problem często zgłaszany przez pacjentki z twardziną układową). Jedynym objawem niepożądanym tej terapii było krótkotrwałe zmęczenie mięśni. Błona śluzowa najczęściej była napięta, ścieńczała i sucha. Włóknieniowe zmiany twardzinowe obejmują również gruczoły ślinowe, co powoduje zmniejszone wydzielanie śliny. Z obserwacji własnych wynika, że kserostomia występowała u 14 badanych. Vincent et al. [10] stwierdził większy odsetek osób z tą dolegliwością (66%), podobnie Nagy et al. [21] zaobserwowali 69% chorych z upośledzoną funkcją gruczołów ślinowych. Według Domsica et al. [9] przewód pokarmowy jest jednym z najczęściej zajmowanych przez twardzinę (ponad 80%). Dominującymi dolegliwościami są dysfagia oraz refluks żołądkowo-przełykowy. Wyniki naszych badań wskazują na częste objawy pochodzące z układu oddechowego, takie jak: duszność (17) i chrypka (14). Spośród dolegliwości ze strony układu pokarmowego u 7 osób stwierdzono utrudnione połykanie, u 11 dyskomfort związany z refluksem. Zmniejszone wydzielanie śliny towarzyszące włóknieniu w obrębie jamy ustnej i przełyku utrudnia przeżuwanie i połykanie pokarmów. Refluks żołądkowo-przełykowy sprzyja erozji zębów i wystąpieniu nadwrażliwości. Grupa badanych pacjentek w równym stopniu wskazywała na suchość w jamie ustnej i ograniczoną ruchomość języka (14 osób) jako jedne z najbardziej uciążliwych dolegliwości spowodowanych chorobą. Vincent et al. [10] podali, że kserostomia została oceniona przez pacjentów na drugim miejscu wśród najbardziej dokuczliwych objawów choroby, ustępując miejsca tylko objawowi Raynaud. Zmiany włóknieniowe języka wraz ze skróceniem wędzidełka i zanikiem brodawek doprowadzają do ograniczenia jego ruchomości, zmniejszenia rozmiarów i zaburzeń smaku. Wszystkie opisane objawy sprzyjają problemom z przyjmowaniem pokarmów, mówieniem [22], użytkowaniem protez, a także mogą zwiększać ryzyko próchnicy i chorób przyzębia. Ograniczone otwieranie ust, zmniejszone wydzielanie śliny stwarzają problemy pacjentkom noszącym uzupełnienia protetyczne [2, 23], zwiększając ryzyko infekcji grzybiczych. Badania własne wykazały u 3 z 24 pacjentów problemy z użytkowaniem protez (trudności w nakładaniu i zdejmowaniu protezy), 15 osób natomiast wymagało leczenia protetycznego. U żadnej z chorych nie zaobserwowano zmian grzybiczych na błonie śluzowej jamy ustnej. Zbliżone objawy opisali Vincent et al. [10], stwierdzając u 15 na 30 zbadanych osób potrzebę leczenia protetycznego. Charakterystycznym objawem twardziny układowej mogą być poszerzenie szpary ozębnej obejmujące wszystkie zęby oraz neuropatia nerwu trójdzielnego. W pierwszym przypadku brak przyczyny zębowej powinien nasuwać podejrzenie twardziny [12]. W badaniach własnych nie zaobserwowano neuropatii, a badania RTG nie wykonano. Niektórzy autorzy wskazują również na zwiększone ryzyko raka języka u pacjentów z twardziną układową [24]. Niedokrwienie tkanek przyzębia w systemic sclerosis może doprowadzić do stanów zapalnych dziąseł i przyzębia [25, 26], a w konsekwencji do rozchwiania zębów. Vincent et al. [10] zaobserwowali zapalenie przyzębia u 20% pacjentów, a ruchomość zębów u 10%. Dane własne wskazują na nieco większą częstość występowania ruchomości zębów u osób chorych na twardzinę układową. Zwiększone ryzyko chorób jamy ustnej jest związane nie tylko ze zmianami tej okolicy, głównie mikrostomią, ale też może być rezultatem włóknienia stawów i skóry rąk. Zmiany te doprowadzają do bólu i obrzęku stawów, ograniczenia

Występowanie zmian w jamie ustnej w twardzinie układowej 59 ruchomości czynnej i biernej, twardnienia skóry, owrzodzeń opuszek palców, osteolizy paliczków lub atrofii paznokci (ryc. 4). Sprawność ogólna pacjenta pogarsza się, co sprawia, że utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej jest utrudnione. Dowodzą tego badania Poole at al. [13], którzy wykazali złą higienę u wszystkich badanych chorych na twardzinę układową. W przeprowadzonej ankiecie trudności w samym szczotkowaniu zębów zgłosiło 9 pacjentek. Poziom higieny u wszystkich badanych oceniono jako niezadowalający. Rozwiązaniem tego problemu mogą być wspomniane ćwiczenia poprawiające zakres otwierania jamy ustnej oraz ćwiczenia rozciągające obejmujące kończynę górną [12]. Niezbędne są również dodatkowe przybory higieniczne: specjalne szczoteczki elektryczne, nici do zębów, płukanki antybakteryjne [27]. Podsumowując, dane uzyskane z badania potwierdzają nie tylko problemy stomatologiczne pacjentów chorych na twardzinę, ale również problemy życia codziennego. Objawy choroby mogą zwiększać ryzyko próchnicy i chorób przyzębia, a jednocześnie utrudniają leczenie stomatologiczne. Z tego powodu niezwykle istotna staje się wczesna i trafna diagnoza oraz odpowiednia profilaktyka. Piśmiennictwo [1] Sierakowski S., Kowal-Bielecka O., Gindzieńska-Sieśkiewicz E.: Standardy postępowania diagnostyczno- -terapeutycznego u chorych na twardzinę uładową. Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych AM, Białystok 2003. [2] Meiri S.D.: Manifestations stomatologiques de la sclerodermie: Description et prise en charge [online]. Univ. Geneve 2002. Available at: http://archiveouverte.unige.ch/unige:555 [3] Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcommitte for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committe. Arthritis Rheum. 1980, 23, 581 590. [4] Leroy E.C., Black C., Fleischmajer R., Jabłońska S., Krieg T., Medsger T.A.J.R., Rowell N., Wollheim F.: Scleroderma (systemic sclerosis): classificatiom, subsets and pathogenesis. J. Rheumatol. 1988, 15, 202 205. [5] Ho K.T., Reveille J.D.: The clinical relevance of autoantibodies in scleroderma. Arthritis Res. Ther. 2003, 5, 80 93. [6] Nadashkevich O., Davis P., Fritzler M.J.: A proposal of criteria for the classification of systemic sclerosis. Med. Sci. Monit. 2004, 10, 615 621. [7] Steen V.D., Medsger T.A.J.R: Improvement in skin thickening in systemic sclerosis associated with improved survival. Arthritis Rheum. 2001, 44, 828 835. [8] Clements P.J., Hurwitz E.L., Wong W.K., Seibold J.R., Mayes M., White B., Wigley F., Weisman M., Barr W., Moreland L., Medsger T.A.J.R., Steen V.D., Martin R.W., Collier D., Weinstein A., Lally E., Varga J., Weiner S.R., Andrews B., Abeles M., Furst D.E.: Skin thickness score as a predictor and correlate of outcome in systemic sclerosis: high-dose versus low-dose penicillamine trial. Arthritis Rheum. 2000, 43, 2445 2454. [9] Domsic R., Fasanella K., Bielefeldt K.: Gastrointestinal manifestations of systemic sclerosis. Dig. Dis. Sci. 2008, 53, 1163 1174. [10] Vincent C., Agard C., Barbarot S., N Guyen J.M., Planchon B., Durant C., Pistorius M.A., Dreno B., Ponge T., Stalder J.F., Mercier J.M., Hamidou M.: Orofacial manifestations of systemic sclerosis: A study of 30 consecutive patients. Rev. Med. Intern. 2009, 30, 5 11. [11] Cankaya H., Kabasakal Y.: Mandibular resorption due to progressive systemic sclerosis: a case report. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001, 59, 565 567. [12] Tolle S.L.: Scleroderma: considerations for dental hygienists. Int. J. Dent. Hyg. 2008, 6, 77 83. [13] Poole J.L., Brewer C., Rossie K., Good C.C., Conte C., Steen V.: Factors related to oral hygiene in persons with scleroderma. Int. J. Dent. Hyg. 2005, 3, 13 17. [14] Steen V.D.: Clinical manifestations of systemic sclerosis. Semin. Cutan. Med. Surg. 1998, 17, 48 54. [15] Barnett A.J., Miller M., Littlejohn G.O.: The diagnosis and classification of scleroderma (systemic sclerosis). Postgrad. Med. J. 1988, 64, 121 125. [16] Kamińska-Winciorek G., Brzezińska-Wcisło L.: Objaw Raynaud u pacjentek z rozpoznaną chorobą tkanki łącznej charakterystyka kliniczna i kapilaroskopowa. Post. Derm. Alergol. 2004, 2, 84 90. [17] Cazal C., Sobral A.P., Neves R.F., Freire Filho F.W., Cardoso A.B., Da Silveira M.M.: Oral complaints in progressive systemic sclerosis: two cases report. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal 2008, 13, 114 118. [18] Albilia J.B., Lam D.K., Blanas N., Clokie C.M., Sandor G.K.: Small mouth... big problems? A review of scleroderma and its oral health implications. J. Can. Dentist. 2007, 73, 831 836. [19] Eversole L.R., Jacobsen P.L., Stone C.E.: Oral and gingival changes in systemic sclerosis. J. Periodontol. 1984, 55, 175 178. [20] Pizzo G., Scardina G.A., Messina P.: Effects of a nonsurgical exercise program on the decreased mouth opening in patients with systemic scleroderma. Clin. Oral Invest. 2003, 7, 175 188. [21] Nagy G., Kovacs J., Zeher M., Czirjak L.: Analysis of the oral manifestations of systemic sclerosis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1994, 77, 141 146. [22] Naylor W.P.: Oral management of the scleroderma patient. J. Am. Dent Assoc. 1982, 105, 814 817.

60 K. Thum-Tyzo et al. [23] Yenisey M., Kulunk T., Kent S., Ural C.: A prosthodontic management alternative for scleroderma patients. J. Oral Rehab. 2005, 32, 696 700. [24] Derk C.T., Rasheed M., Spiegel J.R., Jimenez S.A.: Increased incidence of carcinoma of the tongue in patients with systemic sclerosis. J. Rheumatol. 2005, 32, 637 641. [25] Marmary Y., Glais R., Pisanty S.: Scleroderma oral manifestations. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1981, 52, 32 37. [26] Wood R., Lee P.: Analysis of the oral manifestations of systemic sclerosis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1988, 65, 172 177. [27] Nauert P.: Scleroderma and dental health. Scleroderma Foundation Newsline, 1999, 2, 14 15. Adres do korespondencji: Karolina Thum-Tyzo Katedra i Zakład Periodontologii UM ul. Karmelicka 7 20-081 Lublin tel.: 081 532 44 41, 502 325 610 e-mail: karolina.thum@wp.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 15.01.2010 r. Po recenzji: 8.02.2010 r. Zaakceptowano do druku: 15.03.2010 r. Received: 15.01.2010 Revised: 8.02.2010 Accepted: 15.03.2010