dr n. wet. Janina Łukaszewska prywatna praktyka we Wrocławiu PARTNER DZIAŁU Badanie płynów z jam ciała Examination of the fluid Streszczenie Badanie płynów z jam ciała jest ważnym elementem diagnostycznym u zwierząt z wodobrzuszem, wodopiersiem, wodoosierdziem czy płynem gromadzącym się w stawie. Badanie to możemy przeprowadzić sami, gdyż najważniejszymi jego elementami są ocena stężenia białka całkowiego, ciężaru właściwego, koloru oraz cytologia. Tą ostatnią możemy albo wykonać osobiście lub przesłać szkiełko do specjalisty. Nie powinniśmy wysyłać samego płynu, gdyż zawarte w nim komórki szybko ulegają zniszczeniu. Płyn, znajdujący się w jamie otrzewnej, opłucnej lub worku osierdziowym może być przesiękiem, zmodyfikowanym przesiękiem lub wysiękiem. Słowa kluczowe badanie, płyn, przesięk, wysięk Abstract An examination of the fluid from the body cavities is an important diagnostic test in animals with ascities, hydrothorax, pericardial effusion or joint fluid. As the examination involves evaluating the protein level, specific gravity, colour and cytology, the procedure may be performed on site, in a veterinary clinic. In some cases cytologic smears must be sent to a specialist. The fluid should not be subject to a cytologic examination as the cells are likely to be destroyed when transported. The fluid from the peritoneal, pleural or pericardial cavity may be a transudate, modified transudate or effusion. Keywords alopecia, melanoderma, yorkshire terrier Płyn, gromadzący się w jamie otrzewnej, opłucnej lub worku osierdziowym, może być przesiękiem, zmodyfikowanym przesiękiem lub wysiękiem. Niekiedy płyn gromadzi się równocześnie w dwóch jamach ciała, przyczynami tego mogą być (2): 1. zaburzenia naczyniowo-sercowe: idiopatyczny krwotok do worka osierdziowego, zaciskające zapalenie osierdzia, niewydolność dwukomorowa, zakrzepica prawego przedsionka, zakrzep żyły czczej tylnej, 2. zapalenie trzustki, 3. żółciowe zapalenie otrzewnej, 4. FIP, 5. późne stadia chorób wątroby 6. hypoalbuminemia, 7. nowotwory (m.in.: chłoniak, naczyniakomięsak, międzybłoniak, gruczolakorak prostaty). Przesięki Przesięki to płyny, w których występuje niskie stężenie białka całkowitego (< 2,5 g/dl), a zawartość komórek jest poniżej 1000/µl. Stosunek stężenia białka w płynie do białka w surowicy wynosi mniej niż 0,5. Stosunek stężenia albumin w płynie do albumin w surowicy przy hypoproteinemii jest powyżej 1,1. Ciężar właściwy, badany refraktometrem, wynosi < 1,017 (1, 4, 7-9). Gromadzenie się płynu pozakomórkowego zależy od wielkości ciśnienia hydrostatycznego i onkotycznego (które tworzą albuminy) we krwi. Tworzenie się przesięków może być skutkiem obniżenia stężenia albumin <1,5 g/ dl lub wzrostu stężenia hydrostatycznego i w związku z tym zwiększeniem ciśnienia filtracyjnego. Obniżenie stężenia albumin pojawić się może w enteropatiach białkogubnych, limfagiektazji, neuropatiach białkogubnych, niewydolności wątroby lub znacznych niedoborach pokarmowych. Albuminy zaliczane są do negatywnych białek ostrej fazy zapalenia, wystąpić może wówczas drastyczny spadek ich stężenia z równoczesnym wzrostem ilości globulin (gammapatie poli- lub monoklonalne). Obniżenie w tych przypadkach ich wartości do 1,5 g/dl spowoduje tworzenie się przesięków w stanach, w których się raczej ich nie spodziewamy, jak np.: hemoliza, powodująca ostry stan zapalny, anaplazmoza granulocytarna u psów lub bezwysiękowe zapalenie otrzewnej u kota (przypadki własne). Przesięki oraz zmodyfikowane przesięki mogą być spowodowane zastojem krwi wywołanym uciskiem guzów, wtedy możemy obserwować w takim płynie komórki nowotworowe. Przesięki najczęściej pojawiają się przy nadciśnieniu w żyle wrotnej, niewydolności wątroby, zespole wrotno-obocznym oraz zastoinowej niewydolności serca (powodująca nadciśnienie). W przesiękach znajdować się mogą w niedużej liczbie makrofagi, neutrofile, małe limfocyty oraz komórki nabłonka błony surowiczej mezotelialne. Zmodyfikowane przesięki Zmodyfikowany przesięk powstaje, gdy gromadzący się dłuższy czas płyn powoduje wzrost ciśnienia w jamie ciała, co drażni mające zdolność proliferacji komórki nabłonkowe, które namnażają się i migrują do przesięku. Obumarłe 82
ryc. archiwum autorki 1 2 Ryc. 1. Komórki mezotelium Ryc. 2. Komórka mezotelialna w stadium mitozy z czasem komórki niszczone są przez napływające makrofagi, dołącza się więc większa liczba komórek jednojądrzastych, a ich rozpad powoduje wzrost stężenia białka. Dzieje się tak przy wzroście ciśnienia hydrostatycznego żylnego, w chorobach serca (kardiomiopatia niewydolność prawokomorowa serca), ucisku guza na naczynia (węzeł chłonny), w zatorowości płucnej, zapaleniu, skręcie płuca lub po punkcji. Przy kardiomiopatii u kotów, wskutek ucisku powiększonego serca na przewód chłonny piersiowy i wytworzenie się w nim wskutek tego podwyższonego cienienia, jako następstwo w klatce piersiowej, obserwować można obecność chłonki z prawidłowymi limfocytami (1, 4, 7-9). Stężenie białka w płynie przesiękowym wynosi 2,5-3,0 g/dl; ciężar właściwy jest poniżej 1,017. Liczba komórek wynosi 500-10 000/µl, są to komórki nabłonka, niezdegenerowane neutrofile i makrofagi oraz niewielka liczba erytrocytów. Wysięk Wysięk zawiera dużo białka, powyżej 3,0 g/dl i więcej oraz powyżej 10 000 komórek/µl. Może być septyczny (ryc. 15) przyczyny to infekcje bakteryjne, grzybicze, wirusowe (FIP), pierwotniaki (toksoplazma) oraz aseptyczny (ryc. 9), wywołany czynnikami nieinfekcyjnymi, takimi jak: nowotwory czy jałowe ropnie płuc, migrujące pasożyty, czynniki immunologiczne, uraz (mechaniczny, chemiczny, termiczny) lub zwiększeniem przepuszczalności zmienionych naczyń włosowatych w zapaleniach różnych narządów miąższowych, otrzewnej, opłucnej i przy obecności nowotworu w obrębie jamy ciała (1, 4, 7-9). Przy wysięku septycznym zwiększa się liczba neutrofili (są one zdegenerowane) i makrofagów, często zawierających bakterie. Gnilny zapach płynu wskazuje na obecność nowotworu w stanie rozpadu. Stosunek stężenia białka całkowitego w płynie do białka całkowitego w surowicy wynosi powyżej 0,5; stosunek stężenia albumin w obu płynach jest poniżej 1,1. Stężenie białka całkowitego, najważniejszego wskaźnika do rozróżnienia przesięku i wysięku, najlepiej jest oznaczyć weterynaryjnym refraktometrem. Przy jego pomocy badamy również ciężar właściwy płynu, wynosi on powyżej 1,017. Oprócz stężenia białek można oznaczyć również stężenia cholesterolu, bilirubiny, oraz dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy i w płynie. Stężenie cholesterolu w przesięku w jamie opłucnowej wynosi < 60 mg/dl, w wysięku > 60 mg/d, a ich stosunek w pierwszym przypadku powinien być < 0,3, w drugim > 0,3. Stosunek stężenia bilirubiny w obu płynach przy przesięku jest < 0,6; przy wysięku > 0,6; a stosunek LDH < 0,6 i > 0,6. Badania te wykonujemy przy pomocy analizatorów biochemicznych. Parametry te badamy w nadsączu. Typ płynu Kolor Białko całkowite Przesięk Bezbarwny, jasny < 2,5g/dl < 1,017 <1000/µl Zmodyfikowany przesięk Wysięk Jasnożółty, do morelowego lub ciemny, mętny Morelowy do ciemnego brązowego, mętnego Ciężar właściwy WBC/µl Komórki dominujące Mezotelium, jednojądrzaste fagocyty > lub = 2,5 g/dl 1,017-1,025 >1000/µl Komórki jednojądrzaste > 3,0 g/dl > 1,025 > 5000/µl Chłonkowy Biały > 2,5 g/dl > 1,017 Różna Nowotworowy Jasnożółty do morelowego >2,5 g/dl >1,025 Różna Krwisty Różowy, do czerwonego >3,0 >1,025 >5000/µl Żółciopochodny Brązowy, ciemnożółty, zielony, mętny.3,0 >1,025 >5000 Neutrofile, makrofagi, bakterie wewnątrz- i zewnątrz neutrofili Ostra postać limfocyty małe, przewlekła różne Reaktywne mezotelium, makrofagi, neutrofile, komórki nowotworowe Erytrocyty, erytrofagi, komórki nowotworowe Różne, makrofagi z brązowym, żółtym lub zielonym materiałem Tab. 1. Charakterystyczne cechy różnych płynów z jam ciała. Wg (8): Rebar A., Thompson C.: Płyny z jam ciała. [W:] Raskin R., Meyer D.: Cytologia psa i kota. Elsevier, 2014; s. 177-197. 84
3 4 5 6 7 8 Ryc. 3. Dwie komórki mezotelialne; Ryc. 4. Komórki mezoteliane; Ryc. 5. Zlep reaktywnych komórek mezotelialnych; Ryc. 6. Neutrofile i eozynofile; Ryc. 7. Limfocyty; Ryc. 8. Makrofagi W praktyce najczęściej jednak opieramy się na określeniu poziomu białka całkowitego, ciężaru właściwego i cytologii z osadu. Badanie płynu obejmuje również liczenie białych i czerwonych krwinek (manualnie w komorze, np. Thoma) lub, gdy płyn nie zawiera skrzepów, można wykonać je w analizatorze hematologicznym. Bardzo ważnym elementem diagnostycznym jest badanie cytologiczne pły- Rodzaje komórek w płynie Możemy wyróżnić następujące rodzaje komórek w płynie: 1. Komórki nabłonka surowiczego (mezotelium) to duże komórki jednonu, w którym możemy zobaczyć znajdujące się w nim komórki. Po odwirowaniu płynu w cytowirówce lub zwyczajnej (3000 obrotów/10 min), wykonujemy rozmaz z osadu i po wyschnięciu barwimy go metodą Diff- -Quick. Odróżnienie krwawienia wywołanego pobieraniem płynu lub ostrego krwawienia do jamy ciała od krwistego wysięku możliwe jest poprzez znalezienie w tym drugim przypadku w cytologii erytrofagów (makrofagów pochłaniających erytrocyty) oraz oznaczenie wartości hematokrytu. Przy wysięku będzie niższy niż we krwi, przy krwotoku taki sam. 86
POD MIKROSKOPEM jądrzaste lub dwujądrzaste, spotkać można także figury mitotyczne. Mogą one być prawidłowe z jasnoniebieską cytoplazmą lub pojawiające się w zapaleniach odczynowe, z ciemną cytoplazmą, duże, czasami w zlepach. Często mają wypustki i różową otoczkę. Można je pomylić z komórkami nowotworowymi lub makrofagami (ryc. 1-5, 17), (1, 4, 8, 9). 2. Makrofagi towarzyszą stanom zapalnym, krwawieniom, nowotworom. Są one trudne do rozróżnienia od komórek nabłonka i często są zaliczone do tej samej grupy, można je również pomylić z komórkami nowotworowymi (ryc. 8, 9). 9 3. Neutrofile są komórkami dominującymi u koni, natomiast rzadziej u innych gatunków. Ich obecność świadczy o stanie zapalnym czy przewlekłym gromadzeniu się płynu (ryc. 6, 9). 4. Limfocyty małe jednojądrzaste komórki, które prawidłowo obecne są w niewielkiej liczbie (7). 5. Eozynofile (>10%) są rzadko obecne w wysiękach, mogą pojawić się w chorobach pasożytniczych (migrujące pasożyty), nadwrażliwości, chorobach immunologicznych, guzie z komórek tucznych, uogólnionej mastocytozie, chłoniaku, naczyniakomięsaku, zespole hypereozynofilowym czy eozynofilowym zapaleniu 10 płuc. Przy znacznej liczbie eozynofili płyn przyjmuje kolor zielonkawy (3, 4), (ryc. 6). Ryc. 9. Neutrofile i makrofagi; Ryc. 10. Plazmocyt; 87
11 12 12 14 15 16 Ryc. 11. Mastocyty w płynie z klatki piersiowej; Ryc. 12. Makrofag ze złogami bilirubiny; Ryc. 13. Makrofag erytrofag; Ryc. 14. Neutrofil erytrofag; Ryc. 15. Septyczne zapalenie otrzewnej, makrofag ze złogami hemosyderyny; Ryc. 16. Kryształy hematoidyny 6. Plazmocyty nowotwory, gruźlica, FIP u kotów (ryc. 10). 7. Mastocyty uogólniona mastocytoza, guz z komórek tucznych (ryc. 11). Charakter wysięku Wysięk może mieć charakter: 1. Krwisty (urazy, krwawienia, koagulopatie, nowotwory) zawiera świeże erytrocyty i erytrofagi, neutrofile, makrofagi z niebiesko- czarnymi zia- renkami hemosyderyny, (jeśli krew zalega co najmniej dwa dni), a nawet z kryształami hematoidyny (krwawienie od 3 tygodni), czasem pojawiają się płytki krwi (krótko) (ryc. 13-16), (7-9). Taki wysięk spotykamy najczęściej w chorobie nowotworowej o charakterze złośliwym. Przy zakażeniu Actinomyces sp. ma kolor zupy pomidorowej, w której połyskują żółte ziarnistości siarkowe (6). 2. Chłonkowy biały z małymi limfocytami (ryc. 7). Wysięk chłonkowy (chylothorax) zawiera chłonkę, limfocyty, chylomikrony, ma kolor biały. Będzie w nim duże stężenie trójglicerydów. Pseudochłonka (pseudochylothorax), mogąca powstać przy przewlekłych infekcjach zawierać będzie więcej cholesterolu mniej tłuszczu. Przyczyny: uszkodzenie przewodu chłonnego piersiowego, choroby serca i naczyń 88
POD MIKROSKOPEM krwionośnych, chłoniak, grasiczak, pasożyty serca, skręt płuca, grzybice, choroby immunologiczne, przewlekły kaszel lub wymioty, przepuklina przeponowa, przewlekłe infekcje. 3. Żółciowy przy pęknięciu przewodu żółciowego, przepuklinie przeponowej i uwięźnięciu wątroby tu szybko dołącza się zapalenie (ryc. 12). 4. Nowotworowy najczęściej przy rakach, międzybłoniakach i chłoniakach (ryc. 17, 18). Przy słabo złuszczających się nowotworach w płynie mogą nie pojawiać się komórki nowotworowe, ale jedynie wystąpią komórki towarzyszące krwawieniu lub przewlekłemu zapaleniu, łącznie z plazmocytami. Mezenchymalne nowotwory serca (np. hemangiosarcoma) mogą spowodować krwawienia, ale ich komórki nie złuszczają się do wysięku. Komórki nowotworowe łatwo jest pomylić z nabłonkowymi lub makrofagami. Płyn z worka osierdziowego Powinien być jasnożółty, przeźroczysty. Przyczyny tworzenia się wysięku to infekcje, ciała obce, nowotwory. Płyn zapalny lub przy obecności nowotworów przyjmuje barwę ciemną, jest mętny lub najczęściej krwisty. Krew pojawia się także po urazach, w koagulopatiach, pęknięciu lewego przedsionka, w idiopatycznym niezłośliwym krwawieniu do worka osierdziowego, przepuklinie worka, FIP-ie u kotów, zastoinowej niewydolności serca (łącznie z płynem w jamie brzusznej). U kotów główną przyczyną jest kardiomiopatia i zastoinowa niewydolność serca. Badanie cytologiczne jest trudne, gdyż najczęściej występują liczne erytrocyty i pobudzone komórki mezotelium, duże, z ciemną cytoplazmą, dwoma lub dzielącymi się jądrami. Można je więc pomylić z komórkami nowotworowymi. Dość dobrym wskaźnikiem, ułatwiającym odróżnienie nowotworowych i nienowotworowych przyczyn wodoosierdzia, jest pomiar ph. Wynik > 7,0 przy mierzeniu przy pomocy paska do moczu wskazuje w 93% na obecność nowotworu, a < 7,0 na inne przyczyny (7, 8). q Piśmiennictwo 1. Baker R., Lumdsen J.: Color Atlas of Cytology of the Dog and Cat. Mosby, St. Louis 2000, s. 159-176. 17 18 Ryc. 17. Limfoblasty i reaktywny nabłonek surowiczy z wypustkami i różową otoczką; Ryc. 18. Zlep komórek nowotworowych rak. Płyn z jamy brzusznej 2. Center S.: Fluid Accumulation Disorders. [W:] Small Animal Clinical diagnosis by laboratory Methods, red. Wllard M., Tvedten H., Elvevier, St. Louis 2004, s. 247-269. 3. Chira O., Radu B., Dimitrascu D. at all.: Eosinophilic ascites in a patient with Toxocara canis infection. A case report. Romania. J. Gastroenerol., 2005; 14, 397-400. 4. Cowell R., Tyler R., Meinkoth J.: Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat. Mosby, St. Louis 1999, s. 142-158. 5. Fossum T.W., Wellman M., Relford R.L., Slater M.R.: Eosinophilic pleural or peritoneal effusions in dogs and cats: 14 cases (1986-1992). J. Am. Vet. Med. Assoc., 1993 Jun 1; 202 (11): 1873-6. 6. Łukaszewska J., Gliszczyński Ł.: Przewlekła promienica jamy brzusznej u psa. Weterynaria w Praktyce, 2012, 5, s. 54. 7. Papasuouliotis K., Dewhurst E. Villers E, Blackwood L.: Manual of Canine and Feline Clinical Pathology. BSAVA, 2005, s. 340-354. 8. Rebar A., Thompson C.: Płyny z jam ciała. [W:] Raskin R., Meyer D.: Cytologia psa i kota. Elsevier, 2014, s. 177-197. 9. Strasinger S.K., Di Lorenzo M.: Urinalysis and Body Fluids. F.A. Davis, 2001, s. 189-198. dr n. wet. Janina Łukaszewska prywatna praktyka we Wrocławiu 89