Dr n. med. Justyna Kotynia Prof. dr hab. n. med. Ewa Ma³ecka-Panas

Dr n. med. Justyna Kotynia Prof. dr hab. n. med. Ewa Ma³ecka-Panas Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego Instytutu Medycyny Wewnêtrznej Akademii Medycznej w odzi Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Ewa Ma³ecka-Panas diagnostyka i leczenie

Dr n. med. Justyna Kotynia, prof. dr hab. n. med. Ewa Ma³ecka-Panas Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego Instytutu Medycyny Wewnêtrznej Akademii Medycznej w odzi Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Ewa Ma³ecka-Panas Zaburzenia czynnoœciowe jelit diagnostyka i leczenie Zaburzenia czynnoœciowe jelit nale ¹ do jednych z najczêstszych chorób, z którymi chorzy zg³aszaj¹ siê do gastroenterologa. Ocenia siê, e oko³o 15-20% populacji osób doros³ych na œwiecie, w wiêkszoœci kobiet, cierpi z powodu czynnoœciowych zaburzeñ jelit. Zgodnie z tzw. kryteriami rzymskimi do tej grupy chorób zalicza siê: zespó³ jelita dra liwego, zaparcia czynnoœciowe, biegunkê czynnoœciow¹, czynnoœciowe wzdêcia brzucha oraz nieokreœlone zaburzenia czynnoœciowe jelit. Choroby czynnoœciowe jelit charakteryzuj¹ siê wystêpowaniem przewlek³ych dolegliwoœci typowych dla tego odcinka przewodu pokarmowego, bez istotnej uchwytnej przyczyny organicznej. Zarówno wyniki badania przedmiotowego jak i badañ laboratoryjnych, endoskopowych oraz obrazowych jamy brzusznej (kolonoskopii lub sigmoidoskopii, USG, wlewu doodbytniczego, CT jamy brzusznej) pozostaj¹ w normie. W diagnostyce tych chorób nale y wykluczyæ anatomiczne i metaboliczne przyczyny wystêpuj¹cych objawów, ponadto warunkiem rozpoznania jest wystêpowanie objawów przez co najmniej 12 tygodni w ci¹gu ostatnich 12 miesiêcy. Zgodnie z ustaleniami miêdzynarodowej grupy ekspertów, którzy dokonali w Rzymie opracowania zasad dotycz¹cych postêpowania w czynnoœciowych chorobach uk³adu pokarmowego, do tej grupy chorób zalicza siê: zespó³ jelita dra liwego, czynnoœciowe wzdêcia brzucha, biegunkê i zaparcia czynnoœciowe oraz nieokreœlone zaburzenia czynnoœciowe jelit. 1 Zespó³ jelita dra liwego Zespó³ jelita dra liwego (ZJD) jest zespo³em objawów wywo³anych zaburzeniami czynnoœciowymi jelit, które objawiaj¹ siê bólem lub dyskomfortem w obrêbie jamy brzusznej, zwi¹zanym z defekacj¹ lub zmian¹ rytmu wypró nieñ, zaœ sama defekacja przebiega w sposób nieprawid³owy. Charakterystyczn¹ cech¹ tego zespo³u jest przewlek³y przebieg z nawrotami, zaœ jego objawy mog¹ pokrywaæ siê z innymi chorobami czynnoœciowymi 2 Kryteria diagnostyczne zespo³u jelita dra liwego (tzw. kryteria rzymskie): W ci¹gu ostatnich 12 miesiêcy przez 12 tygodni wystêpowanie dyskomfortu lub bólów brzucha, które ponadto mia³y dwie z nastêpuj¹cych cech: ustêpowa³y po wypró nieniu i/ lub ich pocz¹tek wi¹za³ siê ze zmian¹ rytmu wypró nieñ, i/lub zmian¹ wygl¹du stolca. Ponadto za rozpoznaniem tego zespo³u przemawiaj¹ objawy takie jak: nieprawid³owa czêstoœæ wypró nieñ (powy ej 3 dziennie, lub poni ej 3 tygodniowo) nieprawid³owy wygl¹d stolca (stolec bry³owaty lub twardy lub wodnisty i luÿny) nieprawid³owy sposób defekacji (nasilone parcie, nagl¹ce parcie, uczucie niepe³nego wypró nienia) uczucie pe³noœci w brzuchu, wzdêcia lub powiêkszenie obwodu brzucha wydalanie œluzu W zale noœci od dominuj¹cych objawów wyró niono dwie postaci tego zespo³u: z dominuj¹c¹ biegunk¹ i dominuj¹cymi zaparciami. Pocz¹tek choroby rozpoczyna siê najczêœciej pomiêdzy 16 a 30 rokiem ycia; najwiêcej chorych cierpi¹cych z powodu tych dolegliwoœci mieœci siê w grupie wiekowej pomiêdzy 40 a 50 rokiem ycia. Etiopatogeneza tego zespo³u jest wieloczynnikowa i nie do koñca wyjaœniona. Przypuszcza siê e istotn¹ rolê odgrywaj¹ zaburzenia czynnoœci motorycznej i nadmierna reaktywnoœæ jelit na bodÿce, zarówno wewnêtrzne jak i zewnêtrzne. Istotne znaczenie mo e mieæ wp³yw czynników ŚWIAT MEDYCYNY I FARMACJI 1

LEKARZ RODZINNY mog¹cych wykazywaæ dzia³anie dra ni¹ce na œluzówkê jelita, takich jak: laktoza, fruktoza, kwasy ó³ciowe, alergeny pokarmowe. U chorych z ZJD czêœciej, ni w populacji ogólnej wystêpuj¹ nadmierna pobudliwoœæ, objawy neurastenii, zaburzenia wegetatywne, zaburzenia snu, fobie, objawy depresyjne. Nasilenie dolegliwoœci czêsto wi¹ e siê ze zwiêkszonym napiêciem psychicznym, sytuacjami stresowymi, antybiotykoterapi¹, zaka eniami 3 Objawy zespo³u jelita dra liwego mog¹ niekiedy imitowaæ choroby takie jak: choroba wrzodowa o³¹dka, choroby pêcherzyka ó³ciowego, zapalenie wyrostka robaczkowego, zaburzenia ginekologiczne. Ponadto towarzyszyæ temu zespo³owi mog¹ pozajelitowe objawy somatyczne, jak: dyspaurenia, dyspepsja, migreny, uczycie niepe³nej mikcji, nykturia, objawy nadreaktywnoœci oskrzeli, uczucie ci¹g³ego zmêczenia, zespó³ napiêcia przedmiesi¹czkowego. 4 Diagnostyka zespo³u jelita dra liwego opiera siê na wykluczeniu wszystkich chorób organicznych ze strony przewodu pokarmowego, wywo³uj¹cych podobne objawy. Dok³adnie zebrany wywiad, badania fizykalne, laboratoryjne i obrazowe istotne s¹, przede wszystkim dla wykluczenia innych chorób ze strony W badaniu fizykalnym brzucha i badaniu per rectum, u chorych z zespo³em jelita dra liwego, nie stwierdza siê adnych objawów patologicznych. Pacjenci z ZJD s¹ w dobrym stanie ogólnym. Wa nym kryterium odró - niaj¹cym ZJD od chorób organicznych jest ustêpowanie dolegliwoœci podczas snu. Wyst¹pienie objawów alarmuj¹cych, takich jak: utrata masy cia³a, anemia, pojawienie siê krwi w stolcu, nasilanie siê objawów z up³ywem czasu, wystêpowanie dolegliwoœci nocnych oraz pozytywny rodzinny wywiad w kierunku raka jelita grubego wymaga bezwzglêdnie pe³nej diagnostyki, obejmuj¹cej kolonoskopiê i badania obrazowe jamy brzusznej. 5 W pierwszym rzêdzie nale y wykluczyæ raka jelita grubego, którego objawy mog¹ imitowaæ objawy wystêpuj¹ce w zespole jelita dra liwego. W diagnostyce ró nicowej nale y uwzglêdniæ nieswoiste choroby zapalne jelit chorobê Leœniowskiego-Crohna i wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego. Ponadto zespo³u tego nie rozpoznaje u pacjentów, u których objawy po raz pierwszy wyst¹pi³y po 60 roku ycia. 6,7,8 Zaparcie czynnoœciowe Zaparcia czynnoœciowe, które mo na zaliczyæ do chorób cywilizacyjnych, s¹ najczêstszym rodzajem zaparæ zwi¹zanym ze stylem ycia i ywienia. Wed³ug tzw. kryteriów rzymskich zaparcie czynnoœciowe mo na rozpoznaæ gdy w ci¹gu ostatnich 12 miesiêcy przez co najmniej 12 tygodni, w co najmniej 25 % wypró nieñ, wystêpowa³y dwa lub wiêcej z poni - szych objawów: zwiêkszone parcie podczas defekacji bry³owate lub twarde stolce uczucie przeszkody w odbycie uczucie niepe³nego wypró - nienia koniecznoœæ rêcznego wspomagania wypró nienia, i/lub mniej ni trzy wypró nienia tygodniu G³ówn¹ przyczyn¹ tych zaburzeñ jest w wiêkszoœci przypadków nieprawid³owa dieta, z du ¹ iloœci¹ pokarmów wysokoprzetworzonych, ubogoresztkowa, z ma³¹ iloœci¹ p³ynów. Sprzyja im tak e siedz¹cy tryb ycia, ograniczenie aktywnoœci ruchowej, co doprowadza do os³abienia miêœni t³oczni brzusznej. Czêsto zaparcie jest wynikiem stresu, poœpiechu lub uczucia skrêpowania zwi¹zanego z wypró nieniem. 9 W diagnostyce tego zespo³u nale y wykluczyæ zaparcia bêd¹ce wynikiem wtórnych chorób przewodu pokarmowego i narz¹dów s¹siednich. Przeszkody organiczne w jelicie, mog¹ byæ wynikiem zmian takich jak: du y polip, guz nowotworowy, blizny, zrosty, szczelina odbytu, zapalenie guzków hemoroidalnych, wypadanie odbytu, przepukliny. Nale y tak e wykluczyæ stosowanie przez chorego leków wp³ywaj¹cych zapieraj¹co, np.: opiatów, leków stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona, leków przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych, antycholinergicznych, alkaliów zawieraj¹cych glin, blokerów kana³u wapniowego. Tak e choroby ogólnoustrojowe, m.in. niedoczynnoœæ tarczycy, niedoczynnoœæ przytarczyc, niedoczynnoœæ przysadki, cukrzyca, toczeñ trzewny, miopatie oraz choroby neurologiczne, jak: stwardnienie rozsiane, uszkodzenia rdzenia krêgowego mog¹ wywo³ywaæ trudnoœci w wypró nieniu. 1,2 Biegunka czynnoœciowa Biegunka czynnoœciowa to sta³e lub nawracaj¹ce wystêpowanie luÿnych stolców, bez towarzysz¹cego bólu brzucha i odchyleñ w badaniach laboratoryjnych. Wed³ug kryteriów rzymskich, biegunkê czynnoœciow¹ rozpoznajemy gdy: w ci¹gu ostatnich 12 miesiêcy, przez co najmniej 12 tygodni wystêpowa³y: p³ynne lub wodniste stolce nie wystêpowa³ ból brzucha 1,2 Przewlek³a biegunka bez bólu brzucha jest objawem wielu chorób, których nie mo na rozpoznaæ na podstawie wywiadu i nale y je wykluczyæ za pomoc¹ odpowiednich badañ. Wed³ug uzgodnieñ rzymskich II miêdzynarodowej grupy ekspertów, w przypadkach takich podstawowa diagnostyka obejmuje rutynowe badania krwi i ka³u oraz sigmoidoskopiê lub kolonoskopiê z pobraniem wycinków. Dla zaburzeñ o charakterze czynnoœciowym charakterystyczny jest dobry stan ogólny pacjenta i prawid³owe wyniki badañ dodatkowych. Wyst¹pienie krwi w stolcu, niedoborów ywieniowych, utraty masy cia³a wymaga dalszego postêpowania diagnostycznego, np.: badañ radiologicznych, biopsji dwunastnicy, oznaczeñ poziomu hormonów. Nale y okreœliæ zale noœæ dolegliwoœci od przyjmowanych pokarmów, czas trwania objawów. Istotne s¹ informacje o przebytych zabiegach operacyjnych oraz chorobach wspó³istniej¹cych. Powinno siê równie oceniæ potencjalne Ÿród³a zaka enia pokarmowego, zw³aszcza po pobycie w krajach tropikalnych. Przyjmowanie niektórych leków, takich jak: sole magnezu, glikozydy naparstnicy, rezerpina, metyldopa, cytostatyki, metoklopramid, chinidyna, teofilina mo e tak e wywo³ywaæ biegunki. Ponadto biegunka mo- e byæ wynikiem zaburzenia sk³adu flory jelitowej po antybiotykoterapii. 10 Od biegunki czynnoœciowej nale y odró niæ biegunkê rzekom¹ kiedy pacjent czêsto oddaje uformowany stolec. 1,2 Czynnoœciowe wzdêcia brzucha Czynnoœciowe wzdêcia brzucha stanowi grupê zaburzeñ, w których wed³ug kryteriów rzymskich w ci¹gu ostatnich 12 miesiêcy, przez co najmniej 12 tygodni wystêpowa³o: uczucie pe³noœci w jamie brzusznej, wzdêcie lub wyra- Ÿne powiêkszanie siê obwodu brzucha, oraz objawy te nie spe³nia³y kryteriów rozpoznania innych chorób czynnoœciowych jamy brzusznej Wzdêcie czynnoœciowe czêœciej dotyczy kobiet, zazwyczaj nie pojawia siê po przebudzeniu ale narasta w ci¹gu dnia. Mo e wi¹zaæ siê ze spo yciem okreœlonych pokarmów. Przyczyna tego zaburzenia nie jest znana. Czêsto poprawê uzyskuje siê po ograniczeniu w diecie pokarmów wzdymaj¹cych, niekiedy pomocne bywa ograniczenie w diecie pokarmów zawieraj¹cych w swym sk³adzie laktozê i fruktozê. 1,2 Objawy takie jak utrata masy cia³a, objawy niedoborów ywieniowych, biegunka wymagaj¹ poszukiwania innej choroby. Nieokreœlone zaburzenia czynnoœciowe jelit Nieokreœlone zaburzenia czynnoœciowe jelit to zespo³y objawów czynnoœciowych, które nie spe³niaj¹ kryteriów diagnostycznych chorób czynnoœciowych zdefiniowanych powy ej. 1,2 Mog¹ do nich nale eæ, np.: bóle brzucha bez dodatkowych cech zespo³u jelita dra liwego, nieprawid³owy sposób defekacji, nieprawid³owa czêstoœæ wypró - nieñ. Diagnostyka zaburzeñ czynnoœciowych jelit O postêpowaniu diagnostycznym decyduje wiek pacjenta i obecnoœæ objawów alarmuj¹cych, takich jak zmniejszenie masy cia³a, obecnoœæ krwi w stolcu, niedokrwistoœæ, objawy niedoborów ywieniowych. Decyzja o wykonaniu badañ dodatkowych powinna byæ podyktowana jego stanem klinicznym. Badania laboratoryjne rozpoczyna siê zazwyczaj od oznaczenia podstawowych parametrów biochemicznych oraz morfologicznych krwi. Przy podejrzeniu etiologii infekcyjnej wykonuje siê badania bakteriologiczne i parazytologiczne ka³u na krew utajon¹ oraz na zawartoœæ t³uszczu. 11 U osób m³odych bez objawów alarmuj¹cych mo na zastosowaæ leczenie empiryczne. U osób po 45 roku ycia z objawami alarmuj¹cymi oraz z chorob¹ nowotworow¹ jelit w wywiadzie rodzinnym obowi¹zuje wykonanie pe³nego badania kolonoskopowego z pobraniem wycinków do oceny histopatologicznej, w celu wykluczenia choroby nowotworowej i nieswoistych chorób zapalnych jelit, jak choroby Leœniowskiego-Crohna i wrzodziej¹cego zapalenie jelita grubego. Przy diagnozowaniu chorób w obrêbie jamy brzusznej wykorzystuje siê tak e badania obrazowe, jak: tomografiê komputerow¹, USG i badania kontrastowe Wybór badañ zale y od charakteru wystêpuj¹cych objawów. 12 W rozpoznaniu ró nicowym nale y braæ pod uwagê: zaburzenia wch³aniania laktozy, chorobê trzewn¹, kolonizacjê przez patogenne bakterie, choroby paso- ytnicze jelit, nieswoiste zapalenie jelit, polipy i uchy³ki jelit, wrzód trawienny, niedro noœæ wywo³an¹ zrostami pooperacyjnymi, nowotwory jelita grubego i u kobiet endometriozê. Leczenie Zasadnicze znaczenie ma w terapii ustalenie rozpoznania i wyjaœnienie pacjentowi istoty jego choroby. Szczególnie wa ne dla pacjenta jest wyjaœnienie, e przyczyn¹ jego dolegliwoœci nie jest choroba nowotworowa. Dieta pacjenta z zaburzeniami czynnoœciowymi jelit powinna byæ lekkostrawna, pe³noenergetyczna z zachowaniem prawid³owych proporcji pomiêdzy sk³adnikami. Wskazana jest indywidualna eliminacja niektórych produktów nasilaj¹cych dolegliwoœci. Nale ¹ do nich: produkty mleczne, warzywa wzdymaj¹ce (cebula, czosnek, kapusta, warzywa str¹czkowe), owoce cytru- ŚWIAT MEDYCYNY I FARMACJI 2 ŚWIAT MEDYCYNY I FARMACJI 3

LEKARZ RODZINNY sowe. Ograniczenia dotycz¹ tak- e kawy naturalnej i mocnej herbaty, poniewa zawarta w nich kofeina lub teina pobudza kurczliwoœæ miêœniówki jelita grubego i cienkiego. Z tego powodu zaleca siê tak e unikanie picia napojów alkoholowych. Ponadto spo- ywanie produktów zawieraj¹cych du e iloœci laktozy, produktów dietetycznych s³odzonych sorbitolem lub fruktoz¹ mo e powodowaæ wyst¹pienia biegunek i wzdêæ. W zaburzeniach czynnoœciowych jelit w zale noœci od objawów dominuj¹cych i ich nasilenia stosuje siê ró ne grupy leków. W terapii zespo³u jelita dra liwego znalaz³y zastosowanie preparaty mebeweryny i trimebutyny, wykazuj¹ce dzia³anie normalizuj¹ce zaburzenia motoryki Trimebutyna (Tribux, Debridat) jest agonist¹ receptorów enkefalinergicznych. W zale noœci od stanu czynnoœciowego przewodu pokarmowego ³¹czy siê z obwodowymi receptorami mi i delta dzia³aj¹c pobudzaj¹co na motorykê jelit, lub z receptorami kappa dzia³aj¹c hamuj¹co. Ponadto wp³ywa na wydzielanie peptydów jelitowych (motyliny, wazoaktywnego peptydu jelitowego, gastryny i glukagonu). Przywraca normaln¹ aktywnoœæ motoryczn¹ w zale noœci od tego czy uk³ad pokarmowy znajduje siê w stanie wzmo onej czy os³abionej aktywnoœci motorycznej. Lek jest skuteczny w zwalczaniu bólów brzucha, wzdêæ oraz normalizuje pasa jelitowy u pacjentów z ZJD. Mebeweryna (Duspatalin, Duspatal), pochodna metoksybenzaminy, jest lekiem spazmolitycznym dzia³aj¹cym bezpoœrednio rozkurczowo na miêœniówkê przewodu pokarmowego, w tym jelit. Mechanizm dzia³ania leku polega na obni eniu napiêcia miêœni g³adkich poprzez wzrost wewn¹trzkomórkowego stê enia catp (blokowanie kana³ów sodowych) lub obni enie stê enia wapnia. Poprzez swoje dzia³anie zmniejsza zaburzenia czynnoœciowe jelit oraz ³agodzi dolegliwoœci bólowe. Podobne dzia³anie rozkurczowe wykazuje drotaweryna (No- Spa) i papaweryna. 13,14 Dzia³anie spazmolityczne wykazuje równie butyloskopolamina (Buscopan), która oddzia³ywuje wybiórczo na receptory muskarynowe znajduj¹ce siê w miêœniach g³adkich trzewi. Lek ten cechuje du a selektywnoœæ (bez utraty powinowactwa) w stosunku do receptorów muskarynowych, zlokalizowanych w miêœniach g³adkich narz¹dów jamy brzusznej (przewód pokarmowy, przewody ó³ciowe, uk³ad moczowo-p³ciowy), ma te dodatkowe dzia³anie hamuj¹ce w obrêbie zwojów przywspó³czulnych, warunkuj¹ce szybsze i skuteczniejsze dzia³anie leku i nie przenika przez barierê krew-mózg. W przypadkach zespo³u jelita dra liwego przebiegaj¹cego z zaparciami oraz zaparæ czynnoœciowych zaleca siê modyfikacjê diety ze zwiêkszeniem iloœci b³onnika w diecie oraz iloœci przyjmowanych p³ynów. Dieta bogata w b³onnik zwiêksza masê stolca, przyspiesza pasa treœci jelitowej. Ponadto obni a ciœnienie wewn¹trz jelita redukuj¹c bóle, oraz obni a stê enie kwasów ó³ciowych, co redukuje wtórnie czynnoœæ skurczow¹ miêœniówki g³adkiej. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków rozkurczowych i normalizuj¹cych pasa przewodu pokarmowego oraz leków przeczyszczaj¹cych. Ze wzglêdu na ró norodny mechanizm dzia³ania leków przeczyszczaj¹cych mo na podzieliæ je na: Leki dzia³aj¹ce osmotycznie, zawieraj¹ce: laktulozê (Laktulosum, Normalac, Duphalac); oraz makrogol (Forlax, Fortrans) Leki syntetyczne, dzia³aj¹ce kontaktowo: bisacodyl ( Bisacodyl) dzia³aj¹ce kontaktowo, wzmagaj¹ce perystaltykê jelit, które zawieraj¹: korê kruszyny, senes, aloes. Wystêpuj¹ one najczêœciej w gotowych mieszankach (Degrosan, Hipokrates, Normosan, Neonormosan, Redukten, Senesfit fix, herbatki Figura 1 i 2); w postaci tabletek zio³owych( Alax, Laxitab, Normolax, Regulax, Rzewex, Xenna); oraz w postaci p³ynnej ( X-Prep). Leki zmiêkczaj¹ce stolec : parafina (Mentho-Parafinol) Œrodki zwiêkszaj¹ce objêtoœæ ka³u: nasiona babki jajowatej, siemiê lniane ( Sylax). Preparaty o dzia³aniu miejscowym: czopki glicerynowe i enemy W przypadku zespo³u jelita dra liwego przebiegaj¹cego z biegunk¹ lub biegunki czynnoœciowej stosuje siê w leczeniu objawowym agonistê receptorów opioidowych loperamid (Loperamid, Imodium) w dawce 4-12 mg/dobê w zale noœci od potrzeb. Powoduje zmniejszenie uwalniania prostaglandyn i acetylocholiny oraz zwiêkszanie resorpcji wody i elektrolitów przez komórki œciany jelita. Inne dzia³aj¹ce objawowo leki przeciwbiegunkowe stosowane w leczeniu tych zaburzeñ to preparat z³o ony difenoksylatu i siarczanu atropiny (Reasec) oraz preparat glinokrzemianu pochodzenia naturalnego smektyn (Smecta), wykazuj¹cy w³aœciwoœci adsorpcyjne i uszczelniaj¹ce. Loperamid i difenoksylat s¹ równie u yteczne u pacjentów, których g³ówn¹ dolegliwoœci¹ jest sta³e odczucie parcia na stolec lub nietrzymanie stolca. W czynnoœciowych wzdêciach brzucha i zespole jelita dra liwego z towarzysz¹cymi wzdêciami nale y zaleciæ pacjentowi redukcjê pokarmów zawieraj¹cego laktozê i ewentualnie fruktozê. Pomocne mog¹ byæ preparaty zawieraj¹ce simeticon (Espumisan, Gastrosil), który zmniejsza napiêcie powierzchniowe na granicy p³ynnej i gazowej w przewodzie pokarmowym, powoduj¹c pêkanie pêcherzyków gazu. 6 W niektórych przypadkach, szczególnie gdy wystêpowanie objawów ma zwi¹zek ze zwiêkszonym napiêciem psychicznym, pomocne bywaj¹ leki przeciwdepresyjne, które maj¹ w³aœciwoœci neuromoduluj¹ce i zmniejszaj¹ce dolegliwoœci bólowe. Nie s¹ zalecane jako leki pierwszego rzutu, lecz przeznaczone dla pacjentów bardziej opornych na leczenie. Stosuje siê m.in. preparaty amitryptyliny, imipraminy, doxepiny, fluoxetyny, sulpirydu. 15 W przypadkach gdy objawom tym towarzysz¹ objawy depresji lub nerwicy skuteczna bywa tak- e psychoterapia. W ostatnim okresie wprowadzono do leczenia nowe leki dzia³aj¹ce antagonistycznie na receptor 5-HT 3 i agonistycznie na receptor 5- HT 4. Antagonista receptora 5-HT 3 - aloserton, dzia³a poprzez blokowanie receptorów dla 5-hydroksytryptaminy, transmitera nerwów trzewnych i zakoñczeñ nerwu b³êdnego. Badania wykaza³y istotne zmniejszenie natê enia i czêstotliwoœci wystêpowania bólów w jamie brzusznej oraz biegunek. Czêœciowy agonista receptora 5- HT 4 - tegaserod, wykazuj¹c dzia- ³anie stymuluj¹ce perystaltykê jelit, znalaz³ zastosowanie w leczeniu postaci zaparciowej ZJD. Pojawi³y siê tak e doniesienia o korzystnym wp³ywie probiotyków w leczeniu objawów wystêpuj¹cych w zespole jelita dra liwego. Do udowodnionych mechanizmów dzia³ania probiotyków nale y hamowanie rozwoju patogennych szczepów bakterii i wirusów, hamowanie adhezji bakterii do nab³onka jelit. Podkreœla siê ich rolê immunomodulacyjn¹, zw³aszcza stymulacjê uk³adu odpornoœciowego i wzrost produkcji IgA w œluzówce jelit. Najczêœciej stosowane s¹ preparaty zawieraj¹ce szczepy Lactobacillus ( np. Lakcid, Lacidofil) i /lub Bifidobacterium (Trilac). 6,11,12 Wielu autorów podkreœla znaczenie œcis³ej wspó³pracy gastroenterologa, psychologa i psychiatry w opiece nad chorym cierpi¹cym na zaburzenia czynnoœciowe jelit. Pomocn¹ rolê odgrywa tak e hipnoterapia, akupunktura, muzykoterapia i aktywna terapia grupowa. Leczenie uzdrowiskowe mo e tak e odgrywaæ istotn¹ rolê w terapii poprzez wprowadzenie zmian w stylu ycia i modyfikacjê nawyków ywieniowych. 16 Piœmiennictwo: 1. Drossman DA, Corazziari E, Talley NY, Thompson WG, Whitehead WE. Rome II : a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut 1999:45(Suppl II):1-81 2. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA i wsp. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999:45 (suppl II):II48-II59 3. Jones J, Boorman J, Cann P i wsp. Guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. Gut 2000;11:Suppl II 4. Whorwell PJ, McCallum M, Creed FH i wsp. Non-colonic features of the irritable bowel syndrome. Gut 1986;2:37-40 5. The Rome criteria process: diagnosis and legitimization of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:2803-2807 Artyku³ ukaza³ siê w miesiêczniku 'Œwiat Medycyny i Farmacji " 6. Camilleri M. Management of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001;120:652-668 7. Stockbrüger R et Pace F. The irritable bowel syndrome manual. Mosby-Wolfe Medical Communications, London 1999. 8. Vanner SJ, Depew WT, Paterson WG i wsp. Predictive value of the Rome criteria for diagnosis the irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:2912-2917 9. Kotynia J, Talar-Wojnarowska R, Ma³ecka -Panas E. Farmakoterapia zaparæ nawykowych wieku podesz³ego. Œwiat Medycyny i Farmacji 2001;2: 42-45 10. Talar-Wojnarowska R, Kotynia J, Ma³ecka-Panas E. Diagnostyka i leczenie przewlek³ych biegunek u doros³ych. Œwiat Medycyny i Farmacji 2001;10: 42-45 11. Cook CG. Persisting diarhoea and maalabsorbtion. Gut 1994;35:582-586 12. Longstreth GF. Irritable bowel syndrome. Diagnosis in the managed care era. Dig Dis Sci 1997;42:1105-1111 13. Camilleri M, Choi MG. Review article: Irritable bowel syndrome. Alim Pharmacol Ther 1997;11:3-15 14. Pace F, Coremans G, Dapoigny M i wsp. Therapy of irritable bowel syndrome - an overview. Digestion 1995;56:433-442 15. Clouse RE. Antidepressants for functional gastrointestinal syndromes. Dig Dis Sci 1994;39;2352-2363 16. G¹siorowska A, Ma³ecka -Panas E. Diagnostyka i leczenie zespo³u jelita dra liwego. Œwiat Medycyny i Farmacji 2000:7: 16-20 ŚWIAT MEDYCYNY I FARMACJI 4 ŚWIAT MEDYCYNY I FARMACJI 5