OFERTA. Oświadczamy, że:



Podobne dokumenty
Zawarta w Warszawie w dniu.. pomiędzy: Filmoteką Narodową z siedzibą przy ul. Puławskiej 61, Warszawa, NIP:, REGON:.. reprezentowaną przez:

1) oferujemy wykonanie dostawy (zakupu), zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi

Załącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR...

TOM II ISTOTNE DLA STRON POSTANOWIENIA UMOWY. Opis przedmiotu zamówienia opis techniczny + schematy przedmiar robót

Sąd Rejonowy w Legnicy OFERTA

DLA ZAMAWIAJĄCEGO: OFERTA. Ja/-my, niżej podpisany/-ni... działając w imieniu i na rzecz... Adres Wykonawcy:...

FORMULARZ OFERTOWY POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Przedmiot zamówienia:

Załącznik nr 1 wzór Formularza Oferty FORMULARZ OFERTY

Biuro Administracyjno-Gospodarcze Warszawa, dnia r. UR.BAG.AGG UK.2

UMOWA NR.. /NS/2016 zawarta w dniu.2016 r. w Kraśniku pomiędzy:

Ojcowski Park Narodowy

GAB/14/2010/PN zał. nr 4 U M O W A

1) BENEFICJENT (ZAMAWIAJĄCY):

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

Oferujemy długość terminu płatności faktury za wykonaną usługę- 10 / 14 / 21 / 30 dni. (WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ)

Formularz oferty. Nazwa Wykonawcy Adres firmy Adres korespondencyjny. Nr tel. (kontaktowego) Nr faks

W umowie określone zostaną odpowiednie części zamówienia, na które Wykonawca złoży ofertę

WZÓR UMOWA Nr... zawarta w dniu...

... pieczątka firmowa Wykonawcy OŚWIADCZENIE

Łomnica Jelenia Góra 14 Transport osób samochodem z minimalną ilością 48 miejsc + kierowca na trasach :

OFERTA. Załącznik nr 3. Wykonawca* :

Rozdział I. Instrukcja dla Wykonawców (IDW). ZAŁĄCZNIKI. Znak sprawy:gt.341-9/2010/rb Jedwabno, dnia

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

KG 271/ZO/P1/9/2014 ZAPYTANIE O OFERTĘ Zamawiający Zespół Szkół z Oddziałami Integracyjnymi w Łomnicy ul.

WZÓR. reprezentowaną przez: Pana/ią osobę uprawnioną, zwaną dalej Wykonawcą, posiadającym NIP.. oraz REGON.

FORMULARZ OFERTY. Wartość brutto:...zł, (słownie złotych brutto:. ).

UMOWA. Zawarta w dniu... w. pomiędzy:

WZÓR UMOWY. ul. Lubelska 13, Warszawa, NIP , REGON

UMOWA nr ZP. na dostawę oprogramowania w ramach realizacji projektu Centrum Doskonałości Naukowej Infrastruktury Wytwarzania Aplikacji (CD NIWA)

ZARZĄD POWIATU W RYKACH

zał. nr 2 do zaproszenia U M O W A Nr /2015 W dniu r. w Bolkowie, pomiędzy:

FORMULARZ OFERTY. Tel. -...; fax -...; NIP -...; REGON -...;

Zaproszenie do składania oferty cenowej

Nr sprawy POT Strona 1 z 7 FORMULARZ OFERTY

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA

UMOWA wzór część B PRZEDMIOT UMOWY

MUZEUM NARODOWYM W POZNANIU,

Nasz znak: MCSiR Nowy Targ, dnia r. Zapytanie ofertowe na zakup i dostawę basenowego odkurzacza podwodnego PIRAYA.

Wzór umowy. Zal Nr 5 do SIWZ

Wzór OFERTA PRZETARGOWA. Zimowe utrzymanie dróg gminnych w sezonie 2010/2011r. w zakresie odśnieŝania i zwalczania gołoledzi oraz wywozu śniegu.

Oryginał/Kopia U M O W A

ZAPYTANIE OFERTOWE (zamówienie publiczne o wartości szacunkowej poniżej euro nie objęte przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych)

URZĄD GMINY RUDA MALENIECKA

- PROJEKT - U M O W A

OGÓLNE WARUNKI UMOWY

WZÓR UMOWY DZI /16 ZADANIE I / II / III / IV / V

Umowa - wzór. Zawarta w dniu roku w Świątkach pomiędzy :

WZÓR UMOWY UMOWA NR. z siedzibą w... NIP nr, REGON... wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego nr... w Sądzie...

Dzierżoniów, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY na wykonanie zamówienia publicznego pod nazwą : Żywienie dzieci w Przedszkolu Miejskim w Resku

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

ZAPROSZENIE. do złożenia propozycji cenowej na zadanie pn.: Wykonanie pomiarów elektrycznych.

1.1. Przedmiotem zamówienia jest odbiór i unieszkodliwienie odpadów medycznych z grupy

numer telefonu :... numer faxu:... adres numer konta bankowego...

zwanym dalej Wykonawcą,

Zespół Szkół z Oddziałami Integracyjnymi w Łomnicy

Wzór umowy- UMOWA Nr.

MGOPS ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe nr 2 dotyczy zamówienia publicznego o wartości poniŝej euro

Część V SIWZ Wzory formularzy. Spis formularzy

Umowa dostawy (wzór)

U M O W A. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą

wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr /

Umowa nr... na dostawę energii elektrycznej

Załącznik nr 6 do SIWZ 2/2012/pn BR-X-2/2121/3/2012 Usługi introligatorskie dla Biblioteki Raczyńskich w Poznaniu w 2012r.

UMOWA Nr... o świadczenie usług ubezpieczeniowych

Projekt. Umowa o dzieło

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 23/2014

UMOWA Nr. , z siedzibą, NIP, REGON., na podstawie, zwanym dalej Wykonawcą,

Umowa nr. mającym siedzibę. NIP: REGON.. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą, którego reprezentuje:

Uczestnicy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ZMIANA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

UMOWA POŚREDNICTWA NAJMU NR...

FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO

Załącznik Nr 3 do ogłoszenia ZO-PGO/05/2014 WZÓR UMOWY

WZÓR UMOWA Nr /2007. W dniu r. pomiędzy: Skarbem Państwa-Komendą Wojewódzką Policji zs. w Radomiu, ul. 11-go Listopada 37/59

Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY STO BIAŁYSTOK. Słonimska 1. Białystok

- WZÓR- UMOWA Nr... Gminą i Miastem Czerwionka-Leszczyny, będącą płatnikiem podatku VAT, nr NIP: , reprezentowaną przez:......

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Kielce ul. Wojska Polskiego 51

UMOWA. a firmą. reprezentowaną przez: zwaną w dalszej części niniejszej umowy Wykonawcą.

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU Z DNIA r.

OGŁOSZENIE z dnia 17 lipca 2008 roku PRZETARG NIEOGRANICZONY. na wykonanie następującej usługi:

Wzór Umowy. a... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:

UMOWA (wzór) zawarta w dniu... w Płaskiej, pomiędzy: Gminą Płaska, Płaska 53, Płaska, NIP , REGON ,

Załącznik nr 4 PREK 251/III/2010. Umowa Nr (wzór)

Ministerstwa Infrastruktury, Warszawa, ul. Chałubińskiego 4/6 Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na:

DOSTAWY PREFABRYKATÓW BETONOWYCH DO WYKONANIA CHODNIKÓW W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH POWIATU TORUŃSKIEGO

(nadzór inwestorski )

Załącznik nr 3 do SIWZ. Na dostawę samochodu osobowo-dostawczego. Umowa sprzedaży samochodu

Wzór. UMOWA Nr. Przedmiot umowy

ZAPYTANIE OFERTOWE Dotyczące zakupu bawełnianych koszulek dziecięcych T-shirt z nadrukiem

Załącznik nr 1 do specyfikacji BPM.ZZP UMOWA NR

UMOWA NR... / WM / 2015

Umowa nr.. 1 Przedmiot umowy

Gmina Włoszczowa Włoszczowa ul. Partyzantów 14 tel fax:

Dostawa tonerów do drukarek laserowych dla Urzędu Miasta i Gminy Siewierz

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. Przedmiot zamówienia:

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

Modernizacja instalacji elektrycznej w Hali Sportowej przy ul. Obrońców Tobruku 40 w Warszawie.

ZAMAWIAJĄCY: ZAPYTANIE OFERTOWE

Transkrypt:

PZ.2721.11.2015 Załącznik nr 1 do SIWZ (pieczęć firmy) (Miejsce i data sporządzenia oferty) ZARZĄD DRÓG POWIATOWYCH ul. Leśna 1 77 100 B Y T Ó W OFERTA Dane Wykonawcy: Nazwa:...... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:... Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:... Nazwisko i imię oraz nr telefonu osoby / osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy. Po zapoznaniu się z warunkami prowadzonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na Dostawę betonowych prefabrykatów drogowych w 2015 roku Oświadczamy, że: 1. Oferujemy dostawę betonowych prefabrykatów drogowych zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia wg cen jednostkowych netto podanych w formularzu cenowym: za cenę netto (bez podatku VAT)......... zł słownie:... zł, oraz cenę brutto (z podatkiem % VAT).. zł słownie:....... zł. 2. Akceptujemy termin sukcesywnego wykonywania zamówienia: do 31.12.2015r. 3. Proponujemy termin płatności faktury za wykonanie przedmiotu zamówienia dni od daty wpływu faktury (14, 21 lub 30 dni).

3. Udzielamy 3 letniej gwarancji na dostarczone betonowe prefabrykaty drogowe, licząc od daty ich dostarczenia. 4. Zamówienie zrealizujemy sami/przy udziale podwykonawców*, którym powierzymy następującą część zamówienia: 5. Zapoznaliśmy się z dokumentami prowadzonego postępowania oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty i realizacji zamówienia. 6. Uważamy się związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, czyli przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 7. Za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach nr.. niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 8. Oświadczamy, że akceptujemy postanowienia wzoru umowy stanowiącego załącznik nr 4 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego Załącznikami do oferty są: a) oświadczenie o spełnianiu warunków określonych art. 22 ust. 1 ustawy b) c) d) e) Oferta zawiera... ponumerowanych stron. (Podpis osoby reprezentującej Wykonawcę) * niepotrzebne skreślić

PZ.2721.11.2015 Załącznik nr 2 do SIWZ Nazwa Wykonawcy OŚWIADCZENIE Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Dostawę betonowych prefabrykatów drogowych w 2015 roku, stosownie do art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t. j. Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm.). oświadczamy, że : 1) posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, zgodnie z wymaganiami ustawowymi, 2) posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia lub przedstawimy pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia, 3) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, 4) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust.1 i 2 ustawy.... (Miejscowość i data).. (Podpis i pieczęć)

PZ.2721.11.2015 Załącznik nr 3 do SIWZ Nazwa Wykonawcy Lp. FORMULARZ CENOWY na dostawę betonowych prefabrykatów drogowych w 2015 roku Cena Jedn. jednostkowa netto Wartość Opis przedmiotu zamówienia Ilość miary netto 1. kostka brukowa szara cegła gr. 6 cm m 2 1800 2. kostka brukowa czerwona cegła gr. 6 cm m 2 150 3. kostka brukowa szara cegła gr. 8 cm m 2 150 4. kostka brukowa czerwona cegła gr. 8 cm m 2 500 5. krawężnik szary drogowy o wymiarach 100 x 30 x 15 cm szt. 800 6. krawężnik szary wjazdowy o wymiarach 100 x 22 x 15 cm szt. 350 7. krawężnik szary skośny gr. 15 cm szt. 50 8. obrzeże szare o wym. 100 x 20 x 6 cm szt. 800 9. obrzeże szare o wymiarach 100 x 30 x 8 cm szt. 300 10. opornik szary o wymiarach 100 x 25 x 12 cm szt. 200 11. płyta ażurowa szara o wym. 60 x 40 x 10 cm szt. 20 płyta drogowa ażurowa żelbetowa o wymiarach 12. 100 x 75 x 12,5 cm szt. 20 Razem cena netto (bez podatku VAT): Podatek VAT %: OGÓŁEM cena brutto (wraz z podatkiem VAT): Uwaga: Do cen jednostkowych poszczególnych asortymentów betonowych prefabrykatów drogowych należy doliczyć koszt załadunku, transportu i rozładunku. Cena dostawy netto:... złotych słownie:... złotych. Cena dostawy brutto:... złotych słownie:... złotych.... (Miejscowość i data).. (Podpis i pieczęć)

PZ.2721.11.2015 W Z Ó R Załącznik nr 4 do SIWZ U M O W A NR... / 2015 Zawarta w dniu... 2015 roku w Bytowie pomiędzy: Zarządem Dróg Powiatowych w Bytowie ul. Leśna 1, zwanym w dalszej treści umowy Zamawiającym reprezentowanym przez: Mariana Miazgę Dyrektora przy kontrasygnacie: Sylwii Trzeciakowskiej Głównego Księgowego a zwanym w dalszej treści umowy Wykonawcą reprezentowanym przez: 1...... 2...... o następującej treści: 1 Podstawę zawarcia umowy stanowi: zamówienie publiczne organizowane w trybie przetargu nieograniczonego z dnia. zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm.). Integralnymi składnikami niniejszej umowy są następujące dokumenty: a) Specyfikacja istotnych warunków zamówienia, b) Oferta. 3 2 Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do realizacji następujące zamówienie: dostawę betonowych prefabrykatów drogowych w 2015 roku w następujących przewidywanych ilościach: 1) kostka brukowa szara cegła gr. 6 cm w ilości 1.800 m 2, 2) kostka brukowa czerwona cegła gr. 6 cm w ilości 150 m 2, 3) kostka brukowa szara cegła gr. 8 cm w ilości 150 m 2, 4) kostka brukowa czerwona cegła gr. 8 cm w ilości 500 m 2, 5) krawężnik szary drogowy o wym. 100 x 30 x 15 cm w ilości 800 szt., 6) krawężnik szary wjazdowy o wym. 100 x 22 x 15 cm w ilości 350 szt., 7) krawężnik szary skośny gr. 15 cm w ilości 50 szt., 8) obrzeże szare o wym. 100 x 20 x 6 cm w ilości 800 szt., 9) obrzeże szare o wym. 100 x 30 x 8 cm w ilości 300 szt., 10) opornik szary o wym. 100 x 25 x 12 cm w ilości 220 szt., 11) płyta ażurowa szara o wym. 60 x 40 x 10 cm w ilości 20 szt., 12) płyta drogowa ażurowa żelbetowa o wym. 100 x 75 x 12,5 cm w ilości 20 szt. 4 Realizacja zamówienia określonego w 3 następować będzie sukcesywnie wg zamówień Zamawiającego do 31.12.2015r. 5 1. Realizacja zamówienia określonego w 3 następować będzie sukcesywnie na każdorazowe zlecenie Zamawiającego. 2. Wykonawca zobowiązuje się do realizacji określonego zamówienia w ciągu 3 dni od daty otrzymania zlecenia.

- 2-3. Dostawa będzie realizowana na drogi i ulice powiatowe w obrębie działalności Zarządu Dróg Powiatowych w Bytowie tzn; na terenie powiatu bytowskiego. 4. Do cen jednostkowych poszczególnych asortymentów betonowych prefabrykatów drogowych należy doliczyć koszt załadunku, transportu i rozładunku. 5. Betonowe prefabrykaty drogowe dostawca zobowiązany jest dostarczyć na paletach za które nie będzie pobierana kaucja. Dostawca odbierze palety na własny koszt z miejsc dostawy prefabrykatów w terminie do 31.12.2015r. Nieodebrane palety w/w terminie przechodzą na własność Zarządu Dróg Powiatowych w Bytowie. 6. Umowne ilości dostaw poszczególnych asortymentów betonowych prefabrykatów drogowych mogą ulec zmianom z powodu faktycznych potrzeb Zamawiającego w trakcie realizacji niniejszego zamówienia. 6 1. Ceny jednostkowe dostawy poszczególnych asortymentów betonowych prefabrykatów drogowych wynoszą: kostki brukowej szarej cegła gr. 6 cm zł/m 2 + % VAT =. zł brutto (słownie złotych:.. brutto), kostki brukowej czerwonej cegła gr. 6 cm zł/m 2 +.% VAT =. zł brutto (słownie złotych:.. brutto), kostki brukowej szarej cegła gr. 8 cm zł/m 2 +..% VAT = zł brutto (słownie złotych:.. brutto), kostki brukowej czerwonej cegła gr. 8 cm zł/m 2 +.% VAT =. zł brutto (słownie złotych:.. brutto). krawężnika szarego drogowego o wym. 100 x 30 x 15 cm zł/szt. +.% VAT =. zł brutto (słownie złotych:.. brutto), krawężnika szarego wjazdowego o wym. 100 x 22 x 15 cm. Zł/szt. + % VAT =. zł brutto (słownie złotych:.. brutto), krawężnika szarego skośnego gr. 15 cm zł/szt. + % VAT = zł brutto (słownie złotych:.. brutto), obrzeża szarego o wym. 100 x 20 x 6 cm zł/szt. +.% VAT =. zł brutto (słownie złotych:.. brutto). obrzeża szarego o wym. 100 x 30 x 8 cm zł/szt. +.% VAT =. zł brutto (słownie złotych:.. brutto), opornika szarego o wym. 100 x 25 x 12 cm zł/szt. +.% VAT =. zł brutto (słownie złotych:.. brutto), płyty ażurowej szarej o wym. 60 x 40 x 10 cm zł/szt. +..% VAT = zł brutto (słownie złotych:.. brutto), płyty drogowej ażurowej żelbetowej o wym. 100 x 75 x 12,5 cm zł/szt. +..% VAT =. zł brutto (słownie złotych:.. brutto). 2. Szacunkowa wartość zamówienia wynosi:. zł +.% VAT =. zł brutto słownie złotych:.... brutto. 3. W oparciu o art. 34 ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych przewiduje się prawo opcji polegające na tym, że Zamawiający gwarantuje realizację dostawy betonowych prefabrykatów drogowych w ilości 70 % wartości umowy tj; zł słownie złotych:......., natomiast 30 % tej wartości tj;.. zł słownie złotych: będzie realizowane wg potrzeb Zamawiającego.

1. Faktyczna wartość dostaw wyliczona zostanie jako iloczyn cen jednostkowych poszczególnych asortymentów prefabrykatów i ich ilości wykonanych na każdorazowe zlecenie Zamawiającego. 2. Fakturowanie odbywać się będzie co 14 dni. - 3-3. Należność za wykonanie przedmiotu umowy będzie każdorazowo regulowana przelewem na konto Wykonawcy w ciągu dni od daty otrzymania faktury. 7 8 1. Wykonawca na dostarczone betonowe prefabrykaty drogowe udziela 3 letniej gwarancji, licząc od daty ich dostarczenia. 2. Na żądanie Zamawiającego Wykonawca zobowiązuje się wykonać na koszt własny badania wskazanych prefabrykatów w trakcie ich dostawy i obowiązującej gwarancji. 1. Wykonawca zobowiązuje się zapłacić Zamawiającemu kary umowne w wysokości 10 % wartości umownej dostawy, gdy Zamawiający odstąpi od umowy z powodu okoliczności, za które odpowiada Wykonawca. 2. Wykonawca zobowiązuje się zapłacić Zamawiającemu kary umowne za nieterminową realizacje dostaw w wysokości 0,5% wartości umowy za każdy dzień zwłoki. 9 10 1. Zamawiający zobowiązuje się zapłacić Wykonawcy kary umowne w wysokości 10% wartości umownej dostawy w razie odstąpienia przez Wykonawcę od umowy z powodu okoliczności, za które ponosi odpowiedzialność Zamawiający. 2. Zamawiający zobowiązuje się zapłacić Wykonawcy kary umowne w wysokości 0,5% za każdy dzień zwłoki, po upływie terminu płatności faktury. Wszelkie zmiany i uzupełnienia treści umowy mogą być dokonywane wyłącznie w formie aneksu podpisanego przez obie strony. 11 12 W sprawach nie uregulowanych postanowieniami niniejszej umowy, mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. 13 Wszelkie spory mogące wynikać w związku z realizacją niniejszej umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 14 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Zamawiającego, jeden egzemplarz dla Wykonawcy. ZAMAWIAJĄCY : WYKONAWCA :

PZ.2721.11.2015 Załącznik nr 5 do SIWZ pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: Wykonanie dokumentacji projektowej przebudowy drogi powiatowej nr 1792G ulica Mierosławskiego w Bytowie, reprezentując:.. (należy wpisać nazwę Wykonawcy) oświadczam, że na dzień składania ofert*: nie należę do grupy kapitałowej**, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.); należę do grupy kapitałowej**, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), w której skład wchodzą następujące podmioty:. (miejscowość i data).... (podpisy Wykonawcy lub należycie umocowanego przedstawiciela Wykonawcy) * Należy zaznaczyć właściwe przy użyciu znaku X. ** Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.