..., dnia... /pieczęć firmowa pracodawcy/



Podobne dokumenty
Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Wzór. 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

..., dnia... /pieczęć firmowa pracodawcy/

A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma A1) Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej być udzielona pomoc de minimis 1)

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

DZENIE RADY MINISTRÓW

Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

Powiatowy Urząd Pracy w Czarnkowie

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY ...

... (pieczęć firmowa)

B/ZA Grudziądz, dnia...

WNIOSEK O SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

WNIOSEK O ORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

1. Imi i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU. I. Informacje Podstawowe:

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Prezydent Miasta Lublin. ...,... miejscowość. ... Pieczęć Wnioskodawcy

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.

Nr sprawy DA

... Nr wniosku miejscowość i data. Wniosek

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU

... (pieczęć, podpis wnioskodawcy)

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

. Numer rejestru wniosku... (pieczęć firmowa)

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

- na podstawie umów zawartych z Powiatowym Urzędem Pracy w Białej Podlaskiej.. osób, - na podstawie umów zawartych z innymi urzędami pracy.. osób.

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Wolsztyn

(wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany)

1. Jakie czynności powinien wykonać podatnik. 2. Opłaty skarbowe. 3. Sposób załatwienia sprawy w urzędzie. 4. Przysługujące prawa

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

..., dnia ... (nazwa wnioskodawcy i adres siedziby) ... (miejsce prowadzenia działalności)

ZASADY PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁASKU

W Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia R.

Pomoc, o której mowa w tytule udzielana jest na podstawie:

ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

4) Imię, nazwisko i dane kontaktowe osoby/osób reprezentujących producenta rolnego:

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych

w sprawie zorganizowania i finansowania prac interwencyjnych

WNIOSEK O REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

WIADCZENIE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego

Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach. NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice

Warszawa, dnia 25 lutego 2016 r. Poz. 238 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 2 lutego 2016 r.

Warszawa, dnia 25 lutego 2016 r. Poz. 238 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 2 lutego 2016 r.

REFUNDACJA WYNAGRODZENIA ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACODAWCY ZATRUDNIAJĄCEMU OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ORAZ DRUK WNIOSKU

UCHWAŁA NR.../.../2015 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

... (pieczęć pracodawcy) (Miejscowość, dnia) WNIOSEK. o skierowanie bezrobotnego do 30 roku życia do odbycia stażu na okres do 12 miesięcy

UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)

UCHWAŁA NR XVII/166/2016 RADY GMINY LUBACZÓW. z dnia 9 marca 2016 r.

W N I O S E K o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

... pieczęć firmowa Wnioskodawcy

A. Dane o wniosku 1. Wniosek¹ 2. Numer akt 3. Data wpływu. 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko: PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...

UCHWAŁA NR XVII/89/16 RADY MIEJSKIEJ GMINY GRYFÓW ŚLĄSKI. z dnia 31 marca 2016 r.

PRAC INTERWENCYJNYCH

13. Subsydiowanie zatrudnienia jako alternatywy wobec zwolnień grupowych.

- - Strona 1 z 12. 1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu. 1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika 3) 2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu

Korekta do wniosku na wezwanie nr. Wycofanie wniosku Nazwa pełna grupy producentów rolnych 2.2. Nazwa skrócona Powiat. 3.5.

Gorzów Wielkopolski, dnia 22 marca 2016 r. Poz. 619 UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W SULECHOWIE. z dnia 15 marca 2016 r.

U M OWA DOTACJ I <nr umowy>

UCHWAŁA NR 111/XIV/2012 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 23 lutego 2012 r.

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU /obowiązujący w 2014 r./

Wniosek o organizowanie prac interwencyjnych pracodawca składa do wybranego Powiatowego Urzędu Pracy.

UCHWAŁA NR XXXIX/460/2014 RADY MIEJSKIEJ W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM. z dnia 27 maja 2014 r.

URZĄD OCHRONY KONKURENCJI I KONSUMENTÓW

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:

UMOWA O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO OBEJMUJĄCEGO POMOC KAPITAŁOWĄ W TRAKCIE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Oświadczenia Wnioskodawcy

POWIATOWY URZĄD PRACY

... dnia... (Imię i nazwisko bezrobotnego) W N I O S E K

współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Warszawa, dnia 24 stycznia 2013 r. Poz. 113 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 7 stycznia 2013 r.

... (określenie działania: kurs/studia podyplomowe/egzaminy/badania lekarskie i psychologiczne/ubezpieczenie NNW)

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA PRACE INTERWENCYJNE

WNIOSEK NR Siedziba, miejsce prowadzenia działalności /adres/: Adres dokorespondencji...

Tnij koszty! Twórz etaty! StaŜe, refundacje, szkolenia czyli o tym, jak skorzystać ze środków Funduszu Pracy oraz PFRON. Warszawa, 2013.

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU. Wnioskuję o skierowanie... bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu według specyfikacji:

A.1 WNIOSEK O DOTACJĘ. (Wniosek o dotację NFOŚiGW na częściową spłatę kapitału kredytu)

Transkrypt:

1...., dnia... /pieczęć firmowa pracodawcy/ (miejscowość) Starosta Tucholski za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Tucholi WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 Nr 69 poz. 415 z późjszymi zmianami) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłacanych składek na ubezpiecze społeczne ( Dz. U. Nr 5 poz. 25 z dnia 16 stycznia 2009 r.), rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządze w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r. oraz zgod z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Z 2007 r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008 Nr 93, poz. 585) składam wniosek o organizacje prac interwencyjnych: I DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY : 1. Nazwa pracodawcy,... 2. Adres siedziby:... 3. Telefon:..., Faks:..., E-mail:... 4. Miejsce prowadzenia działalności.. 5. NIP...REGON... 6. Klasa rodzaju działalności PKD... 7. Nazwa banku... 8. Nr Konta:... 9. Oznacze formy prawnej prowadzonej działalności... 10. Rodzaj prowadzonej działalności... 11. Data rozpoczęcia działalności... 12. Forma Opodatkowania Forma opodatkowania Zaznaczyć Stawka podatku Księga Przychodów i Rozchodów Pełna Księgowość Karta Podatkowa Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych Wypełnić właściwe

2 13. Wielkość przedsiębiorstwa ( właściwe zaznaczyć znakiem x ). mikro małe śred inne - mikro przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mj niŝ 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny przekracza 2 milionów EUR. - małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mj niŝ 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny przekracza 10 milionów EUR. - śred przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mj niŝ 250 pracowników i którego roczny obrót przekracza 50 milionów EUR a / lub całkowity bilans roczny przekracza 43 milionów EUR. Określając wielkość przedsiębiorstwa naleŝy wziąć pod uwagę, czy jest to przedsiębiorstwo zaleŝne, partnerskie lub powiązane. W sytuacji, gdy przedsiębiorstwo posiada przedsiębiorstwo partnerskie do danych tego przedsiębiorstwa dotyczących zatrudnia, wielkości przychodów i majątku naleŝy dodać dane kaŝdego przedsiębiorstwa partnerskiego proporcjonal do posiadanego udziału w kapitale lub prawie głosu (zaleŝ od tego, która z tych wartości jest większa). W przypadku holdingów typu cross holding stosuje się większy udział procentowy. W przypadku, gdy przedsiębiorca posiada przedsiębiorstwa powiązane, do danych tego przedsiębiorstwa dotyczących zatrudnia, wielkości przychodów i majątku dodaje się 100 % danych kaŝdego przedsiębiorstwa powiązanego. 14. Wysokość składki ubezpieczenia wypadkowego (%)... 15. Imię i nazwisko telefon osoby reprezentującej pracodawcę:.... 16. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złoŝem wniosku stan zatrudnia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy przedstawiał się następująco: Liczba pracowników przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej i bardzo korzystnej sytuacji na pełny wymiar czasu pracy W dniu złoŝenia wniosku Stan zatrudnia w 12 miesiącach poprzedzających złoŝe wniosku naleŝy podać miesiąc i rok Średnioroczny stan zatrudnia

3 1. Zatrud oznacza to wykonywa pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku słuŝbowego oraz umowy o prace nakładczą, 2. Pracownik zgod z kodeksem pracy oznacza to osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Ilość osób zatrudniona w pełnym wymiarze czasu pracy i przy pracach sezonowych stanowi części ułamkowe. 3. Pracownik znajdujący się w szczegól korzystnej sytuacji - oznacza kaŝdą osobę która: - jest bez stałego zatrudnia za wynagrodzem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub - ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego ( ISCED 3- ); lub - jest w wieku ponad 50 lat; lub - jest osoba dorosłą mieszkająca samot, mająca na utrzymaniu co najmj jedna osobą; lub - pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i męŝczyzn jest co najmj o 25% większa niŝ średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i naleŝy do tej grupy stanowiącej mjszość; lub - jest członkiem mjszości etnicznej w państwie członkowski,, który w celu zwiększenia szans na uzyska dostępu do stałego zatrudnia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadcze zawodowe; 4. Pracownik znajdujący się w bardzo korzystnej sytuacji oznacza kaŝda osobę, która jest bezrobotna przez co najmj 24 miesiące; Definicje pracownika w szczegól korzystnej sytuacji i bardzo korzystnej sytuacji podano na podstawie rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządze w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r. UWAGA Z zatrudnia wyłącza się pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego, przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, na urlopach bezpłatnych, będących uczestnikami OHP. * w przypadku spadku zatrudnia naleŝy dołączyć do wniosku kserokopie świadectw pracy zwolnionych pracowników. II FORMA POMOCY PUBLICZNEJ, O KTÓRĄ UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA: Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji Osoby zatrudnione uprawnione są do przerwanego zatrudnia przez okres 12 miesięcy, a pracodawca moŝe rozwiąza umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych, tj. bez wypowiedzenia z winy pracownika. Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo korzystnej sytuacji Osoby zatrudnione uprawnione są do przerwanego zatrudnia przez okres 24 miesięcy, a pracodawca moŝe rozwiąz umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych, tj. bez wypowiedzenia z winy pracownika. Warunki zatrudnia i refundacji kosztów w ramach prac interwencyjnych. 1. Prace interwencyjne oznaczają zatrud bezrobotnych przez pracodawcę, które nastąpiło w wyniku umowy zawartej ze starostą i mające na celu wsparcie osób bezrobotnych będących szczegól korzystnej sytuacji i bardzo korzystnej sytuacji. 2. Prace interwencyjne są pomocą publiczną w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji i bardzo korzystnej sytuacji. 3. Maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji i bardzo korzystnej sytuacji moŝe przekroczyć 50 % kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. 4. Kosztami kwalifikującymi się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutacje pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji i bardzo korzystnej sytuacji są ponoszone przez pracodawcę koszty płac nowych pracowników, na które składają się: 1) wynagrodzenia brutto oraz 2) opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpiecze społeczne za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników w szczególnej korzystnej sytuacji, oraz za okres 24 miesięcy w przypadku pracowników w bardzo korzystnej sytuacji.

4 5. Wniosek o organizację prac interwencyjnych moŝe zostać uwzględniony, gdy: - zatrud bezrobotnego stanowić będzie wzrost netto liczby zatrudnionych pracowników oraz liczby pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej i bardzo korzystnej sytuacji w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy. - nastąpi wzrost netto liczby pracowników w porównaniu ze średnią za ostat 12 miesięcy, z powodu zmjszenia stanu zatrudnia u pracodawcy, o ile przyczyną zmjszenia stanu zatrudnia było: - rozwiąza stosunku pracy za wypowiedzem przez pracownika lub na mocy porozumienia stron z inicjatywy pracownika, - rozwiąza stosunku pracy bez wypowiedzenia z winy pracownika, - ustania stosunku pracy w związku z przejściem na emeryturę lub rentę, - dobrowolne zmjsze wymiaru czasu pracy. Kalkulacja przewidywanych kosztów wynagrodzeń brutto oraz obowiązkowych składek na ubezpieczenia społeczne w okresie 24 miesięcy lub 12 miesięcy Lp. Nazwa zawodu liczba wnioskow anych miejsc Opłacane od wynagrodzenia Przewidywane wynagrodze brutto obowiązkowe składki na ubezpiecze społeczne Razem wyn. brutto + składki na ub. społ. Wysokość przewidywanych kosztów W przypadku rekrutacją pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji 12 m-cy W przypadku rekrutacją pracowników znajdujących się w bardzo korzystnej sytuacji 24 m-ce Maksymalna intensywności pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacjo i bardzo korzystnej sytuacji przekroczy 50 % kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. Data...... /podpis i pieczęć osoby lub osób upowaŝnionych do reprezentowania wnioskodawcy./

5 III DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH PRAC INTERWENCYJNYCH: 1. Wnioskowana ilość osób bezrobotnych do zatrudnia -... 2. Nazwa zawodu -... nazwa zawodu i specjalności winna być zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności Rozporządze MGiP z dnia 8.12.2004 w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. nr 265 poz. 2644 z 2004 r. z póź. zm.) zamieszczonej na stro internetowej: http://www.praca.gov.pl/pages/klasyfikacja_zawodow2.php 3. Niezbędne kwalifikacje zawodowe:...... 4. PoŜądane kwalifikacje zawodowe:.. 5. Inne wymagania wobec kandydatów:... 6. Rodzaj wykonywanej pracy:... 7. Zmianowość -... 8. Godziny pracy (od do):... 9. Miejsce świadczenia pracy...... 10. Proponowana data rozpoczęcia prac interwencyjnych:.. 11. Proponowany okres zatrudnia w ramach prac interwencyjnych: od do. 12. Oferowane wynagrodze miesięczne brutto wysokości... Data...... /podpis i pieczęć osoby lub osób upowaŝnionych do reprezentowania wnioskodawcy./

6 Załączniki : 1. Osoby Prawne Nr KRS:. 2. Spółka Cywilna umowa spółki. 3. Informacja o sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgod z przepisami o rachunkowości. - (Sprawozdań finansowych przekazują mikro i małe przedsiębiorstwa, o których mowa w art. 2 załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządze w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r.) 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niŝ pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis, lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. (Podstawa prawna pkt 5 i 6 : Rozporządze Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niŝ de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Dz. U. Nr 53 poz. 312 z 2010 r. zmiana Dz. U. Nr 254 poz 1704 z 2010 r. ) 5. Pełnomocnictwo do podejmowania zobowiązań w imieniu wnioskodawcy, o ile wynika z innych dokumentów. 6. Oświadcze wnioskodawcy. 7. W przypadku spadku zatrudnia naleŝy dołączyć do wniosku kserokopie świadectw pracy zwolnionych pracowników. Wszystkie kopie winne być potwierdzone za zgodność z oryginałem podpisem i imienną pieczątką pracodawcy lub głównej księgowej. Potwierdze za zgodność z oryginałem powinno znajdować się na kaŝdej kserowanej stro. WYTYCZNE WSPÓLNOTOWE DOTYCZĄCE POMOCY PAŃSTWA W CELU RATOWANIA I RESTRUKTURYZACJI ZAGROśONYCH PRZEDSIĘBIORSTW (Dz. Urz. UE C 244/2 z 01.10.2004 r.) fragment 2.1. POJĘCIE PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGROśONEGO 9 Nie istje definicja wspólnotowa przedsiębiorstwa zagroŝonego. JednakŜe dla celów nijszych wytycznych, Komisja uwaŝa przedsiębiorstwo za zagroŝone, jeŝeli ani przy pomocy środków własnych, ani środków, które mogłoby uzyskać od właścicieli/akcjonariuszy lub wierzycieli, jest ono w sta powstrzymać strat, które bez zewnętrznej interwencji władz publicznych prawie na pewno doprowadzą to przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku w perspektywie krótko- lub średnioterminowej. 10 Dla celów nijszych wytycznych, z zasady i zaleŝ od wielkości przedsiębiorstwa, jest ono w szczególności uznane za zagroŝone w następujących okolicznościach: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, jeŝeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta tego kapitału w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub b) w przypadku spółki, której przynajmj którzy członkowie są w sposób ograniczony odpowiedzialni za długi spółki, jeŝeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub c) zaleŝ od rodzaju spółki, jeŝeli spełnia ona kryteria w prawie krajowym w zakresie podlegania zbiorowej procedurze upadłościowej. 11. Nawet gdy zachodzi Ŝadna z okoliczności wymienionych w pkt 10, przedsiębiorstwo moŝe nadal być uznane za zagroŝone, w szczególności gdy występują typowe oznaki, ie jak rosnące straty, malejący obrót, zwiększa się zapasów, nadwyŝki produkcji, zmjszający się przepływ środków finansowych, rosnące zadłuŝe, rosnące kwoty odsetek i zmjszająca się lub zerowa wartość aktywów netto. W których powaŝnych przypadkach, przedsiębiorstwo moŝe juŝ znajdować się w sytuacji wypłacalności lub być przedmiotem zbiorowego postępowania upadłościowego prowadzonego zgod z prawem krajowym. W tej ostatj sytuacji, nijsze wytyczne stosuje się do kaŝdej pomocy przyznanej w kontekście iej procedury, która prowadzi do utrzymania przedsiębiorstwa na rynku. W kaŝdym przypadku przedsiębiorstwo zagroŝone kwalifikuje się do pomocy tylko wtedy, gdy ewident moŝe odzyskać płynności dzięki środkom własnym lub środkom uzyskanym od właścicieli/akcjonariuszy lub ze źródeł rynkowych. W art.1 pkt.7 dodaje się rówŝ: dla celów rozporządzenia Komisji WE nr 800/2008, MŚP, które działają krócej niŝ trzy lata uwaŝa się za zagroŝone odnoś tego okresu, chyba, Ŝe MŚP spełnia warunek określony w pkt.11. lit c.

7 III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoŝe fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 KK Kto składając zezna mające słuŝyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje prawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech Oświadczam, Ŝe: - Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, - Nie zalegam / zalegam)* z wypłacam w termi wynagrodzeń pracownikom, - Nie posiadam / posiadam)* zadłuŝeń z tytułu zobowiązań podatkowych i cywilno prawnych, - Nie posiadam / posiadam)* zadłuŝeń z tytułu opłacania składek na ubezpiecze społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. - Nie znajduję się / znajduję się)*w sta likwidacji lub upadłości oraz przewiduje złoŝenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego. - Nie znajduję się / znajduję )* się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządze w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r. str. 3 oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10. 2004 r. str. 2). - jestem / jestem)* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Z 2007 r. Nr 59 poz. 404 oraz z 2008 Nr 93 poz 585) - jestem / jestem)* zobowiązany do zwrotu wcześj uzyskanej pomocy publicznej na podstawie wcześjszych decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za zgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. - Nie byłem / byłem)* w okresie 2 lat przed dm złoŝenia wniosku skazany prawomocnym Wyrokiem za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. - byłem / byłem karany na podstawie art. 12 ust 1 pkt 1 Ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. (Dz. U. 2012 poz.769) o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcowi przebywającemu bez waŝnego dokumentu uprawniającego do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej karą zakazu dostępu do śrdków, o których mowa w art. 5, ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157 poz. 1240 z późn. zm. z 2009 r.) - zostałem / zostałem)* w okresie 365 dni przed dm złoŝenia wniosku skazany prawomocnym wyrokiem za narusze praw pracowniczych i jestem / jestem)* objęty postępowam w tej sprawie. - spełniam / spełniam)* warunki odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej, a w szczególności zawarte w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządze w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r. - zobowiązuję się do poddania kontroli przez Powiatowy Urząd Pracy w Tucholi oraz upowaŝnione jednostki zewnętrzne w zakresie spraw dotyczących organizowanych miejsc pracy. - zobowiązuje się zwłocz poinformować o moŝliwości przekroczenia w ciągu roku kalendarzowego kwoty 5 mln euro udzielonej pomocy publicznej, - Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnia wynikające z przepisów prawa pracy. - Zapoznałem się z zasadami organizacji prac interwencyjnych, które są zamieszczone na stro internetowej www.pup.tuchola.pl Data...... /podpis i pieczęć osoby lub osób upowaŝnionych do reprezentowania * potrzebne skreślić wnioskodawcy./

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niŝ pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa...... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby............ 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)...... 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 1997 r. Nr 9, poz. 43, z późn. zm.) spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niŝ wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności

(PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)............ 8. Data utworzenia... B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyŝsza 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyŝsza 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyŝsza 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyŝsza 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niŝ twierdzące w pkt 1-4, naleŝy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy publicznej: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyŝki produkcji 5)?

e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłuŝenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?...... 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta przezwycięŝyć trudności z nich wynikające? dotyczy Jeśli, to w jaki sposób?............ 7) Czy wnioskodawca naleŝy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, naleŝy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?

dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwycięŝone przez grupę? dotyczy Jeśli, to w jaki sposób?............ C. Czy na wnioskodawcy ciąŝy obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy? D. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną Czy wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze hutnictwa Ŝelaza i stali 8)? 6) w sektorze budownictwa okrętowego 9)? 7) w sektorze włókien syntetycznych 10)? 8) w sektorze transportu?

Jeśli, to czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie środków transportu lub urządzeń transportowych 11)?

Część E Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną albo pomocy na ratowa lub restrukturyzację otrzymanej w okresie 10 lat poprzedzających dzień złoŝenia wniosku o udziele pomocy publicznej 12) Lp. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 1. 2. 3. 4. 5.

Informacje dotyczące przedsięwzięcia 13) : 1. Informacje ogólne: 1) opis przedsięwzięcia: 2) całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia (w zł): 3) wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje (w rozbiciu na poszczególne przeznaczenia pomocy): 4) maksymalna dopuszczalna intensywność lub wartość pomocy: 5) intensywność lub wartość pomocy juŝ udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 3: 6) lokalizacja przedsięwzięcia: 7) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia oraz cele, których moŝna byłoby osiągnąć bez pomocy: 8) etapy realizacji przedsięwzięcia: 9) data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia: 10) inne informacje dotyczące przedsięwzięcia: 2. Informacje szczegółowe: 1) w przypadku otrzymania pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu świadczenia usług w ogólnym interesie gospodarczym, naleŝy podać następujące informacje: a) opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę wraz ze wskazam aktu nakładającego zobowiąza do realizacji zadań publicznych, a Ŝe określającego w szczególności zakres, charakter, czas trwania oraz sposób obliczania wysokości rekompensaty: b) metodologia obliczania wysokości rekompensaty: c) wyszczegól kosztów, które zostały pokryte z przychodów ani zrekompensowane w związku z realizacją tego zadania publicznego wraz z podam ich wielkości: 2) w przypadku otrzymania pomocy udzielanej na naprawie szkód wyrządzonych przez klęski Ŝywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia, naleŝy podać następujące informacje: a) opis klęski Ŝywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę:...... b) data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę Ŝywiołową lub inne nadzwyczajne zdarze: c) opis szkód wywołanych wystąpiem klęski Ŝywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia oraz ich wycena: d) wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą posioną wskutek wystąpienia klęski Ŝywiołowej lub innego nadzwyczajnego

zdarzenia: 3) w przypadku otrzymania regionalnej pomocy operacyjnej, naleŝy opisać problem występujący w danym regio uzasadniający udziela pomocy publicznej: 4) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie kosztów nadzwyczajnych, w rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego, udzielanej w sektorze węglowym, naleŝy podać następujące informacje: a) rodzaj i całkowitą wielkość kosztów nadzwyczajnych:...... b) rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały juŝ pokryte: 5) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieŝących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze węglowym, naleŝy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieŝących: b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieŝących: 6) w przypadku otrzymania pomocy na koszty inwestycji początkowych w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (udzielanej w ramach pomocy na zapew dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, naleŝy podać ogólne koszty projektu inwestycyjnego: 7) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieŝących (udzielanej w ramach pomocy na zapew dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, naleŝy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieŝących: b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieŝących: 8) w przypadku otrzymania pomocy na ratowa lub restrukturyzację, naleŝy podać następujące informacje: a) czy wnioskowana pomoc na restrukturyzację następuje bezpośrednio po przyznaniu pomocy na ratowa i stanowi część działań na rzecz restrukturyzacji przedsiębiorstwa? b) jeśli otrzymana, w okresie 10 lat poprzedzających dzień złoŝenia wniosku o udziele pomocy, pomoc na ratowa została przyznana zgod z warunkami sekcji 3.1.1 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw, oraz nastąpiła po j restrukturyzacja naleŝy wyjaśnić: - czy przedsiębiorstwo dawało racjonalną długoterminową perspektywę rentowności po przyznaniu pomocy na ratowa? - czy po upływie 5 lat od otrzymania pomocy na ratowa lub restrukturyzację nastąpiły wyjątkowe i przewidywalne okoliczności, za które przedsiębiorstwo jest

odpowiedzialne, uzasadniające udziele nowej pomocy? c) czy po udzieleniu pomocy na ratowa lub restrukturyzację wystąpiły okoliczności o charakterze wyjątkowym i przewidywalnym, za które przedsiębiorstwo jest odpowiedzialne, uzasadniające udziele nowej pomocy? d) czy na dzień złoŝenia wniosku o udziele pomocy jest realizowany plan restrukturyzacji przewidujący udział środków publicznych stanowiących pomoc na restrukturyzację? 9) w przypadku otrzymania pomocy na anulowa długów w sektorze kolejowym, naleŝy podać następujące informacje: a) kiedy zostały zaciągnięte zobowiązania, których dotyczy pomoc: b) czy zobowiązania dotyczyły bezpośrednio działalności związanej z transportem kolejowym lub infrastrukturą kolejową, jej budową lub uŝytkowam: c) wyszczegól zobowiązań, które zostały pokryte wraz z podam ich wielkości oraz zastosowanej metodologii obliczeń: Dane osoby upowaŝnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko słuŝbowe 1) NaleŜy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 2a) Punkty 5-7 dotyczą mikro-, małych i średnich przedsiębiorstw, o których mowa w art. 2 załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych), ubiegających się o pomoc publiczną udzielaną na warunkach określonych w tym rozporządzeniu. Punkty 1 i 2 dotyczą przedsiębiorstw, o których mowa wyŝej, istjących krócej niŝ 3 lata (od dnia ich utworzenia do dnia złoŝenia wniosku o udziele pomocy publicznej). 3) Wysokość strat naleŝy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).

8) 9) 10) 11) 12) 13) Zgod z art. 2 pkt 29 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). Zgod z pkt 10 lit. a Zasad ramowych dotyczących pomocy państwa dla przemysłu stoczniowego (Dz. Urz. UE C 317 z 30.12.2003, str. 11, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 201, z późn. zm.). Zgod z art. 2 pkt 30 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). Zgod z art. 2 pkt 10 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). NaleŜy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niŝ pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie". NaleŜy obowiązkowo wypełnić pkt 1, oraz w zaleŝności od przeznaczenia pomocy publicznej odpowiednio pkt 2, o ile dotyczy wnioskodawcy. Załącznik INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI E FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIś POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE NaleŜy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc albo pomoc na ratowa lub restrukturyzację. Na przykład, jeŝeli podmiot ubiegający się o pomoc otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, naleŝy wykazać jedy pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc. 1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - naleŝy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) - naleŝy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzaleŝnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącz od spełnia przesłanek w nim określonych, bez koczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, naleŝy pozostawić to miejsce wypełnione. 3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3) Uwaga: istją następujące moŝliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które naleŝy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniŝej. Podstawa prawna -informacje podstawowe Podstawa prawna - informacje szczegółowe 3a 3b 3c 3d 3e ustawa przepis ustawy - - - ustawa przepis ustawy akt wykonawczy przepis aktu wykonawczego ustawa przepis ustawy akt wykonawczy przepis aktu wykonawczego - decyzja/uchwała/ umowa ustawa przepis ustawy - - decyzja/uchwała/ umowa Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeŝeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy, naleŝy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznacze roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - naleŝy podać oznacze przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeŝeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, naleŝy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznacze roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został

opublikowany. Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - naleŝy podać oznacze przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeŝeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, naleŝy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy - numer, przedmiot oraz strony umowy. 4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, naleŝy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej naleŝy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stro internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 wypełnia się. 5. Forma pomocy (kol. 5) - naleŝy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa). 6. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - naleŝy podać: a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej poŝyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w róŝnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)). 7. Przeznacze pomocy (kol. 7) - naleŝy podać kod wskazujący przeznacze otrzymanej pomocy publicznej według poniŝszej tabeli. Wyszczegól Kod 1 2 A. POMOC HORYZONTALNA Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną pomoc na projekty badawczo-rozwojowe a1.1 pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw a1.2 pomoc na techniczne studia wykonalności a1.3 pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług a1.4 pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji a1.5 pomoc na tymczasowe zatrud wysoko wykwalifikowanego personelu a1.6 pomoc na klastry innowacyjne a1.7 pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw a1.8 Pomoc na ochronę środowiska pomoc inwestycyjna umoŝliwiająca przedsiębiorstwom dostosowa do norm wspólnotowych (zgod z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowa norm surowszych niŝ normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podsie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niŝ normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych a2.1 a2.2 pomoc na szybkie przystosowa małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych a2.3 pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii a2.4 pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności a2.5 pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowa energii ze źródeł odnawialnych a2.6

pomoc na badania środowiska a2.7 pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych a2.8 pomoc na efektywne energetycz ciepłownictwo komunalne a2.9 pomoc na gospodarowa odpadami a2.10 pomoc na rekultywację zaczyszczonych terenów a2.11 pomoc na relokację przedsiębiorstw a2.12 pomoc dotycząca programów handlu uprawniami a2.13 Pomoc inwestycyjna i na zatrud dla małych i średnich przedsiębiorstw pomoc inwestycyjna pomoc na zatrud a3 a4 Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach pomoc na usługi doradcze pomoc na udział w targach Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety a5 a6 a24 Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji oraz pracowników pełnosprawnych pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnia pracowników pełnosprawnych pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudniam pracowników pełnosprawnych Pomoc szkoleniowa Pomoc na ratowa Pomoc na restrukturyzację Pomoc udzielana na naprawie szkód wyrządzonych przez klęski Ŝywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia Pomoc udzielana na zapobieŝe lub likwidację powaŝnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim Pomoc na wspiera kultury i zachowa dziedzictwa kulturowego Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów Pomoc w formie kapitału podwyŝszonego ryzyka Pomoc przeznaczona na ułatwia rozwoju których działań gospodarczych lub których regionów gospodarczych, o ile zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym a11 a12 a13 a14 a15 a16 a17 a18 a19 a20 a21 a22 a23 B. POMOC REGIONALNA pomoc inwestycyjna pomoc na zatrud regionalna pomoc inwestycyjna na duŝe projekty inwestycyjne pomoc operacyjna b1 b2 b3 b4

pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw b5 C. INNE PRZEZNACZENIE pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym pomoc de minimis c5 e1 D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych d3.1 pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieŝącej dla jednostek objętych planem likwidacji d3.2 pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieŝącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla d3.3 pomoc na inwestycje początkowe d3.4 SEKTOR TRANSPORTU śegluga MORSKA pomoc inwestycyjna d4.1 pomoc na poprawę konkurencyjności d4.2 pomoc na repatriację marynarzy d4.3 pomoc na wsparcie Ŝeglugi bliskiego zasięgu d4.4 LOTNICTWO pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego d5.1 pomoc na usługi portu lotniczego d5.2 pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności d5.3 SEKTOR KOLEJOWY pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru d6.1 pomoc w celu anulowania długów d6.2 pomoc na koordynację transportu d6.3 TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU d7 t SEKTOR ENERGETYKI pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku d8 z przedterminowym rozwiązam umów długoterminowych sprzedaŝy mocy i energii elektrycznej SEKTOR KINEMATOGRAFII pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audiowizualnych SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY d9 d10