... (miejscowość, data) Wniosek zgłaszający wpis do ewidencji.. (Zakład lecznictwa występujący o wpis) Do Naczelnego Lekarza Uzdrowiska Wniosek Zgodnie z art. 27 ust. 3 ustawy z dnia 4 marca 2011 r.o zmianie ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz gminach uzdrowiskowych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr73 poz.390), wnoszę o wpisanie do ewidencji zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego..... (podać pełną nazwę zakładu lub urządzenia) położonego w przy ul (nazwa uzdrowiska) nr. tel.jako (szpital uzdrowiskowy, sanatorium uzdrowiskowe, sanatorium uzdrowiskowe dla dzieci, zakład przyrodoleczniczy, przychodnia uzdrowiskowa, sanatorium podziemne*), urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego (określić rodzaj urządzenia) W załączeniu projekt regulaminu organizacyjnego powyższego zakładu z prośbą o załatwienie... ( podpis kierownika instytucji zgłaszającej wniosek) *) niepotrzebne skreślić 1
Ewidencja Szpitala Uzdrowiskowego/, Sanatorium / Sanatorium dla dzieci, Sanatorium podziemnego*) (załącznik do wniosku o dokonanie wpisu do ewidencji zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego) 1. Nazwa zakładu, adres, numer telefonu. 2. Wpis do rejestru wojewody 3. Właściciel 4. Rodzaj zakładu 3. Kierunki lecznicze 4. Liczba łóżek ogółem Oddziały 5. Obsada personalna.. Dyrektor. Lekarze (nazwisko i imię, adres nr. tel.) 1).. (nazwisko i imię) ( specjalizacje) zatrudnienie - (kontrakt-etat) 2)... 3).. 4). Pielęgniarki (nazwisko i imię) 1)... (specjalizacje, kursy specjalistyczne) (kontrakt-etat) 2).... 3)... 4). 5). 6).. Personel inny, istotny dla udzielania świadczeń zdrowotnych 1) ( rodzaje stanowisk pracy np. sojcolog, psycholog) 2).. 3). 2
7.Charakterystyka obiektu i terenu: - Opis (teren, zieleń w m 2) - Urządzenia rekreacyjne - Opis szczegółowy budynku (liczba kondygnacji, windy, system ogrzewania, przystosowanie dla osób niepełnosprawnych, instalacje przywoławcze, zabezpieczenie p-poż, szerokość korytarzy i drzwi, i tp.). - Stan techniczny budynków. (rok budowy, data ostatniej modernizacji, remonty) - Pomieszczenia gospodarcze (kuchnia, pralnia, kotłownia, magazyny żywnościowe, gospodarcze, itp.).. *)niepotrzebne skreślić Pomieszczenia ogólne dla personelu. 8. Pomieszczenia dla pacjentów ( z podziałem na pokoje z węzłami sanitarnymi i bez): Pokoje jednoosobowe..liczba powierzchnia w m 2 Pokoje dwuosobowe liczba powierzchnia w m 2 Pokoje wieloosobowe..liczba powierzchnia w m 2 9. Gabinety lekarskie...liczba powierzchnia w m 2 wyposażenie.. 3
10.Gabinety zabiegowe (liczba powierzchnia w m 2 wyposażenie) 10. Inne pokoje (rodzaj i powierzchnia w m 2 ). 11. Jadalnie liczba miejsc..liczba zmian 12. Pomieszczenia sanitarne jeżeli nie ma w pokojach łazienek ( natryski, wc liczba) 13. Gabinety diagnostyczne ( rodzaj, liczba,aparatura) 14. Laboratorium (aparatura, rodzaj badań) 15. Działy zakładu przyrodoleczniczego *) (podać rodzaje działów zabiegowych, liczbę stanowisk, aparatury itp., oraz obsadę personalną). 4
16. Rodzaj i zakres świadczeń udzielanych pacjentom na podstawie umów, porozumień itp.) 17. Inne komórki organizacyjne służące w udzielaniu świadczeń zdrowotnych. 18. Inne pomieszczenia i komórki organizacyjne nie związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych (ilość pokoi, metraż) (usługowe, administracyjne,, Spa, sale konferencyjne, kawiarnie, biblioteki itp.) *) wypełnić w przypadku gdy w zakładzie wykonuje się zabiegi ( data i podpis kierownika zakładu) Sprawdził : Naczelny Lekarz Uzdrowiska (pieczęć, data, podpis) 5
Ewidencja Zakładu Przyrodoleczniczego (załącznik do wniosku o dokonanie wpisu do ewidencji zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego) 1.Adres, numer telefonu. 2. Właściciel 3.Ogólna charakterystyka obiektu i terenu 4.Układ funkcjonalny zakładu (usytuowanie poszczególnych działów) 5.System instalacji przywoławczych i p-poż 6. Tablice informujące pacjentów o rodzajach zabiegów i ich rozmieszczenie. 7.Działy zabiegowe )*: dział kąpieli leczniczych wannowych... dział hydroterapii.. 6
dział kąpieli i zawijań peloidowych dział wziewań i zabiegów laryngologicznych.... dział masażu leczniczego. dział kinezyterapii indywidualnej i zbiorowej dział fizykoterapii.... dział światłolecznictwa. dział krioterapii i akupunktury. inne działy /metody terapeutyczne/ 7
8. Ogólna liczba wydawanych zabiegów dziennie.. ( w tym na w poszczególnych działach )... *) należy ściśle określić ilość poszczególnych stanowisk ich rodzaj i przelotowość 9. Nadzór lekarski Kierownik Zakładu... (nazwisko i imię, specjalizacje, adres nr. tel.).. Lekarze 1). (nazwisko i imię) ( specjalizacja) 2)..... 10. Obsada personalna (zabiegowa) Personel medyczny (pielęgniarski, fizjoterapeuci} ( z podaniem liczby i rodzaju stanowisk przypadających na 1 osobę) 1). 2) 3) Inny personel istotny dla udzielania świadczeń zdrowotnych. 1). 2). 3) 4) 10.Gabinety lekarskie...liczba pow. w m 2 wyposażenie 11.Gabinety zabiegowe liczba powierzchnia w m 2 wyposażenie w leki i sprzęt 12.Pomieszczenia sanitarne (tj. łazienki, natryski, wc liczba) 8
.. 13. Wypoczywanie (liczba i powierzchnia w m 2.. 14.Inne pokoje pomieszczenia pomocnicze (rodzaj i powierzchnia w m 2 ).. 16. Charakterystyka zabiegów (charakterystyka ( rodzaj), liczba stanowisk, aparatury itp., oraz obsada personalną)........................ ( data i podpis kierownika zakładu) Sprawdził : Naczelny Lekarz Uzdrowiska (pieczęć, data, podpis) 9
Ewidencja Przychodni Uzdrowiskowej (załącznik do wniosku o dokonanie wpisu do ewidencji zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego) 1.Adres, numer telefonu..... 2. Właściciel 3.Obsada personalna: a) Kierownik. (nazwisko i imię) b) Personel fachowy*) Lekarze.. (nazwisko i imię) Pielęgniarki Fizjoterapeuci ( rodzaj specjalizacji).. c) Personel administracyjno-gospodarczy 3. Dział Leczniczy Poradnie specjalistyczne a) b) 10
c) d) e) f) (liczba i rodzaj, godz. urzędowania) Gabinety Lekarskie (liczba i wyposażenie) Gabinety zabiegowe (liczba i wyposażenie) Rejestracja pacjentów Inne pomieszczenia 4. Dział diagnostyczny (podać rodzaj, wyposażenie pracowni diag-laboratoryjnej) 5. Pomieszczenia ogólne: ( poczekalnia, szatnie, urządzenia sanitarne itp.) (liczba, ewentualnie wielkość) 11
6.Tablice informacyjne: (o rodzaju i zakresie udzielanych świadczeń, godzinach pracy, poszczególnych komórkach organizacyjnych, cennikach itp.) 7. Zakres udzielanych świadczeń:... ( wyszczególnić grupy pacjentów i instytucje korzystające z usług przychodni) *) personel fachowy podać z podziałem na poszczególne działy i liczbę godzin zatrudnienia ( data i podpis kierownika zakładu) Sprawdził : Naczelny Lekarz Uzdrowiska (pieczęć, data, podpis) 12
ZBIORCZA EWIDENCJA ZAKŁADÓW LECZNICTWA UZDROWISKOWEGO UZDROWISKO L p. Nazwa i adres zakładu Instytucja Prowadząca (właściciel) Rodzaj zakładu Kierunek leczniczy Liczba łóżek(sanato rium, szpital) Data ewiden cji Data wypisu z ewiden cji 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Uwagi ZBIORCZA EWIDENCJA URZĄDZEŃ LECZNICTWA UZDROWISKOWEGO UZDROWISKO Lp. Typ urządzenia leczniczego Instytucja prowadząca (właściciel) Rodzaj urządzenia (adres i tel) Data ewidencji Data wypisu z ewidencji 1 2 3 4 5 6 7 Uwagi ( data i podpis naczelnego lekarza uzdrowiska 13
*)1) Do prowadzenia ewidencji zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego należy przeznaczyć większych rozmiarów księgi, aby móc w sposób wyczerpujący wypełnić wszystkie strony ewidencji. Ważną informacją jest data dopuszczenia urządzenia do eksploatacji i termin przeglądu. 2) Księgę należy podzielić na trzy części, część pierwsza przeznaczona jest dla ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego,, część drugą przeznacza się dla ewidencji urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, część trzecią przeznacza się na szczegółowe dane dotyczące poszczególnych zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego (jak np. przestoje, remonty, wnioski z kontroli poszczególnych zakładów i urządzeń leczn. uzdrowiskowego itp.) 3) Każdy dysponent bazy uzdrowiskowej posiadać powinien własną księgę, której częścią składową są: wniosek o wpis do ewidencji, regulamin organizacyjny poszczególnych zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego) Uwagi: 1) Wpis do ewidencji jest następstwem zezwoleń na prowadzenie zakładu lub urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego (wpis do Decyzji Ministra Zdrowia o możliwościach prowadzenia lecznictwa uzdrowiskowego) 2) Nie wyklucza się możliwości udzielenia zezwolenia na okresowe prowadzenie zakładu lecznictwa uzdrowiskowego, jeżeli zakład ten odpowiada wymogom rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie określenia wymagań jakim powinny odpowiadać zakłady i urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego (Dz.U. z dnia 8 września 2006 r. Nr 161 poz. 1162) 3) Nie wyklucza się możliwości warunkowego wpisu do ewidencji z określeniem terminu, w którym winny być w całości spełnione wymogi przewidziane dla danego rodzaju zakładu. Nie spełnienie wymogów ustalonych przez naczelnego lekarza w określonym terminie powoduje wypisanie z ewidencji. 4) Naczelny lekarz uzdrowiska może nie dokonać wpisu do ewidencji, co jest równoznaczne z nie wydaniem zezwolenia na wpis do rejestru Wojewody (rejestracja podmiotów leczniczych ) a tym samym prowadzenia zakładu lub urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego. W razie odwołania od nie dokonania wpisu do ewidencji zakładu czy urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego, naczelny lekarz przekazuje motywy swojej decyzji Ministrowi Zdrowia. 5) Po sporządzeniu druków ewidencyjnych, wszystkich zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego w danym uzdrowisku, kopię druków naczelny lekarz przekazuje Ministrowi Zdrowia do wglądu. 14
ZBIORCZY ARKUSZ EWIDENCYJNY Personelu Medycznego w Uzdrowisku.. Lp. Nazwisko i Imię (wiek, miejsce,zamieszkania) Specjalizacja Zakład zatrudniający Stanowisko (liczba godz i sposób. zatrudnienia) Uwagi 1 2 3 4 5 6 LEKARZE 3 4 5 6 7 8 9 ( data i podpis naczelnego lekarza uzdrowiska) 15
ZBIORCZY ARKUSZ EWIDENCYJNY Personelu Medycznego w Uzdrowisku.. Lp. Nazwisko i Imię wiek, miejsce,zamieszkania) Specjalizacja Zakład zatrudniający Stanowisko (liczba godz i sposób. zatrudnienia) Uwagi 1 2 3 4 5 6 PIELĘGNIARKI 3 4 5 6 7 8 9 ( data i podpis naczelnego lekarza uzdrowiska) 16
ZBIORCZY ARKUSZ EWIDENCYJNY Personelu Medycznego w Uzdrowisku.. Lp. Nazwisko i Imię (wiek, miejsce,zamieszkania) Specjalizacja Zakład zatrudniający Stanowisko (liczba godz i sposób. zatrudnienia) Uwagi 1 2 3 4 5 6 FIZJOTERAPEUCI 3 4 5 6 7 8 9 ( data i podpis naczelnego lekarza uzdrowiska) 17
ZBIORCZY ARKUSZ EWIDENCYJNY Personelu Medycznego w Uzdrowisku.. Lp. Nazwisko i Imię (wiek, miejsce, zamieszkania) Specjalizacja Zakład zatrudniający Stanowisko (liczba godz i sposób. zatrudnienia) Uwagi 1 2 3 4 5 6 INNI 3 4 5 6 7 8 9 ( data i podpis naczelnego lekarza uzdrowiska) 18