... numer PESEL Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy

... dnia...... miejscowość imię i nazwisko wnioskodawcy... adres miejsca zamieszkania...... numer PESEL Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy W N I O S E K o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: Art. 46 ust. 1 pkt 1b i pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2008r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm.); Rozporządzenie MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2012, poz. 457) UWAGA! W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie i czytelne wypełnienie. Wniosek obejmuje zagadnienia niezbędne do przeprowadzenia analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, nie gwarantuje ich otrzymania. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. (Umowa o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie). 1. Wnioskuję o przyznanie dofinansowania ze środków Funduszu Pracy w wysokości 1)... słownie złotych:... na podjęcie działalności gospodarczej w formie osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą 2) : 1a... (rodzaj działalności w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej - działalność handlowa, usługowa, produkcyjna) 1b... (symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (5 znakowy symbol wg PKD 2007 z opisem) 2. Przewidywany termin rozpoczęcia przeze mnie działalności gospodarczej... 3. Działalność gospodarczą będę prowadził/a pod adresem: 1) siedziba... dokładny adres w lokalu będącym własnością... imię i nazwisko właściciela/i 2) miejsce prowadzenia działalności... dokładny adres w lokalu będącym własnością... imię i nazwisko właściciela/i Oświadczam, że lokal spełnia standardy i wymogi prawne do prowadzenia działalności gospodarczej o wskazanym wyżej profilu. 1

4. Posiadam następujące kwalifikacje i przygotowanie do prowadzenia działalności gospodarczej:..................... 5. Proponuję zabezpieczenie zwrotu środków w formie:* 1) poręczenia cywilnego przez 2 poręczycieli z miesięcznym dochodem brutto w wysokości co najmniej 50% przeciętnego wynagrodzenia, zatrudnionych na czas nieokreślony lub okres nie krótszy niż 36 miesięcy od dnia złożenia wniosku. Możliwe jest również poręczenie przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą lub przez osobę do siedemdziesiątego roku życia, będącą emerytem lub rencistą, renta musi być przyznana na stałe. Imię, nazwisko poręczyciela, adres zameldowania (adres korespondencyjny), PESEL 1....,......, 2....,......, UWAGA! Poręczycielami nie mogą być współmałżonkowie. W dniu podpisania umowy, w przypadku osób nieposiadających rozdzielności majątkowej, konieczne będzie osobiste stawiennictwo małżonka poręczyciela, w celu wyrażenie pisemnej zgody na udzielenie poręczenia. 2) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika do kwoty... wraz z 1 poręczycielem spełniającym w/w warunki; 3) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym wnioskodawcy lub osób trzecich do kwoty...; 4) zastaw na prawach lub rzeczach; 5) weksel z poręczeniem wekslowym (aval); 6) gwarancja bankowa. * zaznaczyć właściwe 2

6. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej w rozbiciu na źródła ich finansowania: KATEGORIE L.p. PRZEDMIOT ZAKUPU WARTOŚĆ W przypadku zakupów przewidzianych KOSZTÓW z wnioskowanych środków należy podać jedynie W ramach W ZŁ przedmiot zakupu ogólnie, np.: maszyny szt... wnioskowanej Natomiast zakupy w ramach środków własnych kwoty i innych źródeł należy szczegółowo opisać. maszyny, wyposażenie, urządzenia, oprogramowanie, narzędzia Materiały, surowce, towary 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 W TYM: W ramach środków własnych W ramach innych źródeł 3

Koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa 19 20 21 reklama 22 23 24 25 26 domena 27 inne wydatki 28 29 30 31 32 33 34 35 RAZEM: W przypadku większej ilości zakupów należy sporządzić załącznik wg wyżej wymienionej tabeli. Koszty razem:... zł, w tym Fundusz Pracy:...zł. 4

7. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług: * L.p. Rodzaj zakupu Ilość (w szt.) Cena 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 jednostkowa ogółem Razem cena ogółem: W przypadku większej ilości zakupów należy sporządzić załącznik wg wyżej wymienionej tabeli. * UWAGA: Należy wypełnić drukowanymi literami w sposób czytelny i przejrzysty. Model Sprzęt używany / nowy Rok produkcji (w przypadku sprzętu używanego) Forma zakupu (faktura, rachunek, umowa kupna-sprzedaży, inne) Potencjalny dostawca: - nazwa podmiotu, - imię i nazwisko osoby fizycznej, - adres 5

ZAŁĄCZNIKI : 1) oświadczenie wnioskodawcy zał. nr 1; 2) kalkulacja przychodów i kosztów zał. nr 2; 3) oświadczenie poręczycieli zał. nr 3. Wiek poręczycieli nie może przekroczyć 70. lat; 4) oświadczenie małżonka wnioskodawcy (w przypadku braku rozdzielności majątkowej) zał. nr 4; 5) informacja wnioskodawcy o sytuacji rodzinnej i materialnej- zał. nr 5; 6) biznes plan działalności gospodarczej zał. nr 6; 7) oświadczenie wnioskodawcy zał. nr 7 (dotyczy osób bezrobotnych); 8) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zał. nr 8; 9) kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania lokalem, w którym ma być prowadzona działalność gospodarcza, a w szczególności: odpisu z księgi wieczystej, aktu notarialnego potwierdzającego nabycie własności lokalu, umowy przedwstępnej lub właściwej umowy najmu lub dzierżawy, umowę nieodpłatnego użytkowania lub innej zgody właściciela. Umowy terminowe, lub zgoda właściciela muszą być zawarte co najmniej na okres 18 miesięcy od planowanej daty rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej /przedstawiamy kserokopie dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem/; 10) dokumenty potwierdzające planowaną w ramach działalności sprzedaż (lub kupno) towarów lub usług, (np. umowy przedwstępne) -...szt.; 11 ) dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje lub doświadczenie zawodowe bezrobotnego zgodne z rodzajem prowadzonej działalności gospodarczej (PKD), w tym przygotowanie do prowadzenia działalności gospodarczej jeżeli wcześniej nie zostały przedstawione w tut. Urzędzie; 12) uzyskane koncesje, zezwolenia lub licencje, jeżeli do prowadzenia danej działalności gospodarczej przepisy prawa wymagają uzyskanie takich dokumentów; 13) w przypadku zabezpieczenia w formie blokady środków zgromadzonych na rachunku bankowym, dokument potwierdzający stan środków. W przypadku blokady środków na rachunku osoby trzeciej dodatkowo zgoda tej osoby na udzielenie poręczenia; 14) przy zakupie rzeczy używanych w ramach cywilnej umowy kupna-sprzedaży konieczne jest przedłożenie minimum dwóch ogólnodostępnych, publikowanych w mediach (gazeta, internet) propozycji ofert sprzedaży, zawierających takie same cechy znamionowe danej rzeczy używanej (model, rok produkcji, itp.) w celu oceny dostępności oferty, porównania cen; 15) inne załączniki wg uzgodnień z Powiatowym Urzędem Pracy w Świdnicy -... szt. OBJAŚNIENIA: 1) do 6- krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia. Przeciętne wynagrodzenie - oznacza to przeciętne wynagrodzenie w poprzednim kwartale, od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. nr 153, poz. 1227, z późn. zmianami); Wysokość przeciętnego wynagrodzenia jest przyjmowana na dzień zawarcia umowy. 2) podać rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej zgodnie z symbolem podklasy określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) z wyjątkiem działalności wyłączonych rozporządzeniami Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5) i Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6). Urząd zastrzega sobie prawo weryfikacji zaproponowanego zabezpieczenia. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż nie mogę dokonać wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej bez wcześniejszego porozumienia z pracownikiem tut. Urzędu oraz że złożenie wniosku nie zwalnia mnie z obowiązku zgłaszania się na wszystkie wyznaczone wizyty.... czytelny podpis wnioskodawcy 6

Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy...... dnia... (imię i nazwisko)... (PESEL) O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że: 1/ nie otrzymałem (am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2/ nie posiadałem (am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3/ w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia; 4/ nie byłem (am) karany (a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zmianami) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zmianami); 5/ zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12. miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania; 6/ nie złożyłem (am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty; 7/ nie otrzymałem(am)/otrzymałem(am)* w bieżącym roku oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat pomoc de minimis 1 o wartości brutto...zł, co stanowi równowartość...euro, wynikającą z załączonych zaświadczeń.... czytelny podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić 1) podstawa prawna: art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) Art. 37 ust. 1. Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: 1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nie otrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 7

Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy FORMULARZ A KALKULACJA PRZYCHODÓW I KOSZTÓW Prosimy o przedstawienie przewidywanego sprawozdania w układzie miesięcznym (średni miesiąc w roku) i rocznym. Przy sporządzaniu zestawienia rocznego należy uwzględnić wielkość rynku, okres urlopów i inne wahania przychodów, wyjaśniając sposób wyliczenia. FORMULARZ A: wypełniają osoby fizyczne rozpoczynające działalność gospodarczą, które płacić będą zryczałtowany podatek dochodowy, rozliczające się w oparciu o kartę podatkową. FORMULARZ B : wypełniają osoby fizyczne rozpoczynające działalność gospodarczą, które będą płacić podatek dochodowy od osób fizycznych. *Uwaga : Do poszczególnych pozycji kalkulacji należy przygotować dodatkowe informacje na temat sposobu ich wyliczenia - (Biznes Plan pkt 3). MIESIĄC ROK A PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY* B KOSZTY* : - zakup towarów handlowych / surowców i materiałów do produkcji - wynagrodzenie pracowników z ZUS-em - czynsz za lokal - koszty transportu - koszty opakowań - energia elektryczna - woda, gaz, c.o. - zużycie materiałów i środków nietrwałych - usługi obce (np. księgowa, inne:...) - podatek lokalny - dodatkowe ubezpieczenia, tj... - inne koszty ( np. reklama, telekomunikacja, inne:...) - podatek ryczałtowy...% - ZUS właściciela RAZEM KOSZTY : A B ZYSK :...,dnia...... miejscowość podpis wnioskodawcy 8

FORMULARZ B KALKULACJA PRZYCHODÓW I KOSZTÓW A PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY* : MIESIĄC ROK B KOSZTY* : - zakup towarów handlowych / surowców i materiałów do produkcji - wynagrodzenie pracowników z ZUS-em - odpisy amortyzacyjne od... - czynsz za lokal - koszty transportu - koszty opakowań - energia elektryczna - woda, gaz, c.o. - zużycie materiałów i środków nietrwałych - usługi obce (np. księgowa, inne:...) - podatek lokalny - dodatkowe ubezpieczenia, tj... -inne koszty ( np. reklama, telekomunikacja, inne:...) - ZUS właściciela RAZEM KOSZTY : ZYSK BRUTTO ( A B ) : podatek dochodowy...% ZYSK NETTO :..., dnia...... miejscowość podpis wnioskodawcy 9

Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy... miejscowość, data Ja...... nr PESEL (jeżeli został nadany)..., (imię i nazwisko) zamieszkały (a) w..., nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość... O Ś W I A D C Z A M I. że łączny uzyskiwany przeze mnie dochód za ostatni miesiąc wynosi... /...zł (brutto) (netto) (słownie:... (brutto)...), w tym z tytułu: (netto) 1. zatrudnienia w...... (nazwa, adres pracodawcy, nr telefonu) na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony /określony* od... do... na stanowisku...- w kwocie netto...zł. Jestem / nie jestem * w okresie wypowiedzenia. Zakład jest / nie jest * w likwidacji / w upadłości.* 2. emerytury przyznanej od...- w kwocie netto...zł. 3. renty przyznanej na stałe / czas określony * do...- w kwocie netto...zł. 4. prowadzonej działalności gospodarczej... (nazwa i adres firmy)...- w kwocie netto...zł. Działalność prowadzę od..., firma nie jest w likwidacji, upadłości. 5. prowadzenia gospodarstwa rolnego o powierzchni...- w kwocie netto...zł. (ilość hektarów przeliczeniowych) 6. z innych tytułów...- w kwocie netto...zł. (należy wskazać źródła dochodu) (miesięczny dochód) II. Posiadam aktualne zobowiązania finansowe w kwocie... zł. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi... zł. III. Moje dochody są wolne od zajęć sądowych i administracyjnych. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd, w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej przez Pana/ią... Zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (T. j. Dz. U. z 2002r., Nr 101. poz. 926 z późn. zmianami). Oświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia, formularz należy wypełnić czytelnie... * niepotrzebne skreślić czytelny podpis poręczyciela Uwaga: Urząd zastrzega sobie prawo do weryfikacji informacji zawartych w oświadczeniu. 10

Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy Świdnica, dnia... O Ś W I A D C Z E N I E Ja...nr PESEL (jeżeli został nadany)... (imię i nazwisko) zamieszkały(a) w... nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość...(dokument do wglądu) Oświadczam, że wyrażam zgodę na zaciągnięcie zobowiązania finansowego z tytułu przyznania mojemu współmałżonkowi... (imię i nazwisko współmałżonka ) środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej do wysokości... słownie złotych:... * niepotrzebne skreślić... czytelny podpis składającego oświadczenie złożony w obecności pracownika Powiatowego Urzędu Pracy w Świdnicy Stwierdzam własnoręczność podpisu... podpis pracownika Powiatowego Urzędu Pracy w Świdnicy 11

Załącznik nr 5 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy INFORMACJA WNIOSKODAWCY O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ A. SYTUACJA RODZINNA 1. Imię i nazwisko...nr telefonu... 2. NIP (jeżeli został nadany)... 3. Stan cywilny... 4. Nazwisko panieńskie... 5. Ilość osób pozostających w gospodarstwie domowym (wraz z wnioskodawcą)... w tym liczba osób uzyskująca dochody... 6. Oświadczam, że działalność, którą zamierzam uruchomić wymaga posiadania (uprawnienia, licencje, zezwolenia, inne kwalifikacje):... 7. Czy wcześniej prowadził/a/ Pan/i/ działalność gospodarczą? ( rodzaj działalności,okres prowadzenia daty skrajne, przyczyny likwidacji)...... 8. Miejsce zatrudnienia współmałżonka... (nazwa i adres zakładu pracy) 9. Rodzaj (numery PKD) i dokładny adres działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka... Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd, w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej. Zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (T. j. Dz. U. z 2002r., Nr 101. poz. 926 z późn. zmianami). B. SYTUACJA MATERIALNA OSOBY BEZROBOTNEJ NA DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU * gotówka w domu i w banku...zł. * pożyczki, kredyty, zakupy ratalne (należy podać wysokość miesięcznej raty i kwotę pozostałą do spłaty)...zł.;...zł * nieruchomości...zł. * zobowiązania wobec budżetu państwa, np. ZUS, US...zł. * akcje i obligacje...zł. * inne zobowiązania (np. obowiązek alimentacyjny)...zł. * samochód (marka, rok produkcji)...zł Oświadczam, iż alimenty / kredyty / pożyczki płacę / nie płacę 1 terminowo. 1 niepotrzebne skreślić * inny majątek osobisty...zł. RAZEM :...zł. RAZEM :...zł. 12

DOCHODY MIESIĘCZNE W KWOCIE NETTO Wnioskodawcy : Współmałżonka: Pozostałych członków rodziny: * wynagrodzenie......... * zasiłek......... * renta emerytura......... * działalność gospodarcza......... * Inne (podać jakie)......... RAZEM DOCHODY :... Dochód przypadający na 1 członka rodziny... W przypadku przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej, całą kwotę proszę przelać na moje konto - Nazwa banku i numer konta........., dnia...... miejscowość podpis wnioskodawcy 13

Załącznik nr 6 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy BIZNES PLAN 1. Cel i zakres działalności firmy, opis przedsięwzięcia (prezentacja wyrobów/usług, stan zaawansowania organizacyjnego, obecna i przewidywana struktura zatrudnienia)*: 2. Rynek i konkurencja (główni odbiorcy, dostawcy, opis własnej pozycji na rynku, konkurencja): * Opis musi być zrozumiały dla osób z zewnątrz, dlatego nie należy stosować wyrażeń i skrótów zrozumiałych tylko dla wnioskodawcy 14

3. Przewidywane efekty ekonomiczne: 1) sposób wyliczenia miesięcznego przychodu założonego w Kalkulacji przychodów i kosztów stanowiącej załącznik nr 2 do wniosku : 2) sposób wyliczenia miesięcznych kosztów założonych w Kalkulacji przychodów i kosztów stanowiącej załącznik nr 2 do wniosku:... podpis wnioskodawcy 15

Załącznik Nr 7 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy...... dnia... (imię i nazwisko)... (PESEL) O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że: 1/ w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2008r.,Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) 1 ; 2/ w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku z własnej winy nie przerwałem (am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2008r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) 1 ; 3/ w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku po skierowaniu podjąłem (am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2008r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) 1 ; 1 w przypadku otrzymania skierowania Urzędu Pracy... czytelny podpis wnioskodawcy 16

Załącznik nr 8 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Świdnicy FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS 17

18

19

20

21

22

23

Załącznik do formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI D FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS 24

25

26

27