Zapalenie płuc u osób starszych Maria Korzonek Wydział Nauk o Zdrowiu PUM
Starzenie się układu oddechowego Zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej Spadek sprężystości miąższu płucnego Upośledzenie mechanizmów obronnych dróg oddechowych Zmniejszenie rezerwy czynnościowej organizmu i spadek sprawności mechanizmów wyrównawczych
U osób w podeszłym wieku łatwiej, niż u osób młodszych w przebiegu zapalenia płuc dochodzi do rozwoju ostrej niewydolności oddechowej
Wiek jako czynnik ryzyka rozwoju zapalenia płuc Spadek odporności komórkowej związanej z czynnością granulocytów obojętnochłonnych ( p/bakteryjnej) Wielochorobowość ( cukrzyca, choroby nerek, wątroby, niedożywienie, POCHP, choroby nowotworowe zwłaszcza rak płuca) Palenie tytoniu, zanieczyszczenie powietrza
Zapadalność na zapalenie płuc Rocznie zapada w Europie 25 mln osób, a koszty leczenia wynoszą 10 mld Euro W zależności od obszaru Europy od 3-40 przypadków na 1000 osób rocznie i wzrasta wraz z wiekiem populacji W grupie > 85r.ż. zapadalność 94/1000 mieszkańców (5- letnie badania w Holandii)
Śmiertelność w zapaleniu płuc Ryzyko zgonu osób > 75r.ż jest 6-krotnie wyższe niż u młodszych (badania fińskie) W Portugalii umiera aż 25% > 75 r. ż. podczas gdy u osób < 50 r. ż. jedynie 4,5% W Wlk. Brytanii umiera prawie połowa chorych > 85 r. ż. tj. 8-krotnie więcej niż osób < 65 r. ż.
Śmiertelność w zapaleniu płuc Zwiększone ryzyko zgonu utrzymuje się przez kilka lat po przebytym zapaleniu płuc, a w ciągu roku po hospitalizacji z powodu zapalenia płuc umiera więcej chorych niż w ostrej fazie choroby - wynik przestrojenia immunologicznego organizmu
Podział Okoliczności zakażenia: Pozaszpitalne CAP community-acquired pneumonia Szpitalne HAP hospital- acquired pneumonia w tym związane z wentylacja mechaniczną Związane z pobytem w domu opieki NHAP nursing home-acquired pneumonia Zachłystowe zapalenie płuc AP aspiration pneumonia u osób z zaburzeniami połykania, w domach opieki, kolonizacja jamy ustnej patogennymi bakteriami
Pozaszpitalne zapalenie płuc
Etiologia Streptococcus pneumoniae ( ok. 70%) Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Patogeneza: mikroaspiracje treści z górnych dróg oddechowych, zachłyśnięcie, wziewnie (droga kropelkowa); Czynniki sprzyjające: wiek, palenie tytoniu, niewydolność serca, POChP, cukrzyca, leczenie GKS, próchnica, alc, narkotyki.
Objawy kliniczne Gorączka (>38 o C); Dreszcze, poty; Bóle w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym; Kaszel; Odkrztuszanie plwociny (ropnej); Duszność; Przyspieszenie oddechu.
Badanie przedmiotowe Stłumienie odgłosu opukowego; Rzężenia drobnobańkowe; Wzmożone drżenie głosowe nad obszarem nacieku zapalnego; Szmer oskrzelowy; Płyn w opłucnej stłumienie odgłosu opukowego, zniesienie drżenia głosowego, osłabienie szmerów oddechowych
Objawy kliniczne u osób starszych Postępujące osłabienie ( pacjent doznaje upadku, z dnia na dzień staje się leżący, niesamodzielny, występuje nietrzymanie moczu) Gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego ( nagle pogorszenie sprawności fizycznej i codziennego funkcjonowania)
Objawy kliniczne u osób starszych Zaburzenia świadomości ( zaburzenia uwagi i myślenia, majaczenia z urojeniami i pobudzeniem ruchowym, czy też senność i spadek aktywności wynikające ze zmniejszonej rezerwy OUN) Tachypnoe > 25 oddechów / min czasem jedyny charakterystyczny objaw zap. płuc
Objawy kliniczne u osób starszych Kaszel może nie występować - brak siły mięśni oddechowych Duszność może nie występować odczuwanie duszności jest zmniejszone u osób starszych Gorączka często przebieg bezgorączkowy Ból opłucnowy może nie odczuwać zaburzenia funkcji poznawczych
Objawy kliniczne u osób starszych Tachycardia może nie występować osłabienie funkcji ukł. autonomicznego Zmiany osłuchowe mogą być trudne do stwierdzenia brak głębokiego wdechu, utrwalone zmiany wcześniejsze np. zrosty
Ocena ciężkości zapalenia płuc skala CRB - 65 Symbol Świadomość ( confusion) C Częstość oddychania ( respiratory rate) R Ciśnienie tętnicze ( blood pressure) B 65 ( age) Objaw Zaburzona 1 punkt. 30/min 1 punkt < 90/60mmHg 1 punkt > 65 lat 1 punkt Punktacja od 0-4punktów czy chory hospitalizowany, czy OIOM, czy w domu
Badania pomocnicze Lab: OB., CRP, leukocytoza z przewagą granulocytów obojętnochłonnych (etiologia bakteryjna);wydolność nerek, wątroby, jonogram Ocena utlenowania krwi: hipoksemia; RTG klatki piersiowej: zacienienia miąższowe o różnej lokalizacji i rozległości; lity naciek zajmujący segment lub płat + bronchogram powietrzny pneumokokowe zapalenie płuc; zmiany wieloogniskowe + ropnie + odma gronkowcowe zapalenie płuc
Badania pomocnicze Badania mikrobiologiczne: plwocina, krew, wydzielina oskrzeli, popłuczyny oskrzelowopęcherzykowe, płyn opłucnowy; badania serologiczne; Bronchoskopia.
Atypowe zapalenie płuc Spowodowane przez: Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila
Leczenie Antybiotykoterapia (amoksycylina, makrolidy, cefalosporyny, fluorochinolony), Mukolityki, Paracetamol, Płyny.
Powikłania Wysięk w jamie opłucnej Ropniak opłucnej Ropień płuca
Tbc Zapalenie płuc u osób w stanie immunosupresji Grzyby (aspergillus, candida) Pneumocystis carinii Prątki niegruźlicze Wirusy
Szpitalne zapalenie płuc Zapalenie płuc, które wystąiło po 48 h od przyjęcia do szpitala u chorego niezaintubowanego w chwili przyjęcia; Etiologia: pierwsze 4 dni hospitalizacji- te same bakterie, które wywołują PZP; od 5 dnia- szczepy wielolekooporne- tlenowe pałeczki Gram-ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Legionella pneumophila, S. Aureus.
Leczenie Hospitalizowani > 5 dni leczenie skojarzone; P. aeruginosa: cefalosporyny (cefepim, ceftazydym), karbapenemy (imipenem, meropenem), -laktamy z inhibitorem -laktamazy piperacylina + tazobaktam + fluorochinolon; L. Pneumophila: makrolid; MRSA: wankomycyna, linezolid.
Antybiotykoterapia Pneumokokowe zapalenie płuc: z wyboru: penicylina lub amoksycylina, alternatywnie: cefalosporyny II i III generacji, makrolidy, klindamycyna, fluorochinolony (nie ciprofloksacyna); Haemophilus influenzae: z wyboru: amoksycylina, ampicylina, alternatywnie: cefalosporyny; Mycoplasma pneumoniae: makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony; Chlamydia pneumophila:makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony; Legionella pneumophila: makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony, ew. + ryfampicyna;
Antybiotykoterapia Gronkowcowe zapalenie płuc: półsyntetyczne penicyliny p-gronkowcowe (kloksacylina), cefalosporyny II i III generacji, aminopenicyliny + inhibitory beta-laktamaz; Beztlenowe zapalenie płuc: penicylina G, amoksycylina + klawulanian, klindamycyna; Klebsiella pneumoniae: amoksycylina + inhibitor betalaktamaz, karbapenem, aminoglikozyd; Pseudomonas aeruginosa: piperacylina + aminoglikozyd (alternatywnie: karbapenem, monobaktam lub cyprofloksacyna z aminoglikozydem);
Rehabilitacja chorych na zapalenie pluc Ćwiczenia grup mięśniowych kończyn górnych i dolnych Ćwiczenia oddechowe Pionizacja ( uwaga na objawy hipotonii ortostatycznej) Trening czynności samoobsługowych
Prewencja zapalenia płuc Szczepionka przeciwgrypowa Szczepionka p/pneumokokom jednorazowo ( obecnie dostępna 23 walentna) Trwają badania nad szczepionką pneumokokową 10 i 14 walentną o większej immunogennosci Edukacja antynikotynowa
Leczenie zapalenia płuc u osób starszych Kluczem do sukcesu jest całościowa ocena pacjenta i dobra współpraca interdyscyplinarna między lekarzem, pielęgniarką, dietetykiem, fizjoterapeutą
Dziękuje za uwagę