Załącznik nr 1 Dane Wnioskodawcy i przedsięwzięcia I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię... 2. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...... data wydania... 3. Adres zamieszkania (z kodem pocztowym)... 4. Telefon... 5. Wiek...PESEL... NIP.stan cywilny... 6. Wykształcenie... zawód wyuczony... 7. Posiadane uprawnienia i kwalifikacje zawodowe w zakresie planowanej działalności (należy załączyć stosowne dokumenty potwierdzające wykształcenie, doświadczenie zawodowe, ukończenie szkolenia itp.) 8. Data ostatniej rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy w Grudziądzu... II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Rodzaj planowanej działalności (wg Polskiej Klasyfikacji Działalności) i krótki jej opis: 2. Adres prowadzenia planowanej działalności a) siedziba:... b) miejsce wykonywania działalności:.. 3. Forma użytkowania lokalu (np. umowa dzierżawy, najmu lokalu, akt własności)... 4. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności (po otrzymaniu środków)..
III. DZIAŁANIA PODJĘTE NA RZECZ URUCHOMIENIA DZIAŁALNOŚCI 1. Termin rozpoczęcia prac przygotowawczych związanych z uruchomieniem działalności 2. Stan zaawansowania prac w zakresie: a) dotyczącym pozyskania lokalu... b) dostosowania lokalu do prowadzenia zamierzonej działalności... c) uzyskania niezbędnych pozwoleń... d) odbycia szkoleń... IV. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI 1. Czy wnioskodawca posiada rozeznanie i ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia ) z przyszłymi: - dostawcami surowców lub towaru (opisać, załączyć)... - odbiorcami produktów lub usług (opisać, załączyć)... 2. Czy w planowanym rejonie działania wnioskodawcy istnieją podmioty prowadzące ten sam rodzaj działalności (opisać).... 3. Czy wnioskodawca zamierza reklamować swoją działalność? jeśli TAK, proszę podać w jakiej formie.....
Załącznik nr 2 SZCZEGÓŁOWY HARMONOGRAM WYDATKÓW W RAMACH WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW PFRON (dotyczy zakupów wymienionych w części D wniosku Wn O przewidzianych do sfinansowania z PFRON) Lp. SPECYFIKACJA ZAKUPÓW KWOTA (w zł) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Razem.
Załącznik nr 3 PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE W pierwszym roku prowadzenia działalności w zł W drugim roku prowadzenia działalności w zł A. PRZYCHODY (OBROTY) 1. Ze sprzedaży (produktów, towarów lub usług) - wraz z marżą B. KOSZTY RAZEM (PKT 1-8) 1. Koszty zakupów ogółem, z tego: a) surowców (dla potrzeb produkcji) b) materiałów i części zamiennych (dla usług) c) towarów (dla handlu) d) opakowań 2. Wynagrodzenie pracowników* 3. Koszty utrzymania lokalu (wysokość czynszu lub podatku od nieruchomości) 4. Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, co.,gaz) 5. Koszty transportu (własny, obcy) 6. Ubezpieczenie firmy 7. Inne koszty (np. reklama, telefon, usługi pocztowe itp.) 8. Odsetki od pożyczek i innych zobowiązań C. ZYSK BRUTTO (A-B) D. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE DLA OSOBY PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ E. PODATEK DOCHODOWY F. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ (podać jakich)... ZYSK NETTO [C-(D+E+F)] *Jeżeli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracownika..
Załącznik nr 4... (imię i nazwisko )... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ 1. Świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że: 1) otrzymałam(-em) / nie otrzymałam(-em)* pomocy de minimis w okresie obejmującym dany rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe, o której mowa w 9 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17.10.2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej (Dz. U. Nr 194, poz. 1403 z późn. zm.) 2) otrzymałam(-em) / nie otrzymałam(-łem)* innej pomoc(-y) dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych. 2. Załączam następujące zaświadczenia dotyczące pomocy, o której mowa w ust. 1 pkt 1 i 2:.. *niewłaściwe skreślić
Załącznik nr 5... (imię i nazwisko )... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI Świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy: 1. oświadczam, że: a) prowadziłam(-em) / nie prowadziłam(-em)* działalność(-ci) gospodarczą(-ej) b) prowadziłam(-em) / nie prowadziłam(-em)* działalność(-ci) rolniczą(-ej) c) byłam(-em) / nie byłam(-em) * członkiem spółdzielni socjalnej 2. oświadczam, że upłynęło/ nie upłynęło* co najmniej 12 miesięcy od zaprzestania prowadzenia działalności, o której mowa w pkt 1 lub ustania członkowstwa w spółdzielni socjalnej**.. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *niewłaściwe skreślić ** dotyczy osób, które prowadziły wcześniej działalność gospodarczą, rolniczą lub były członkiem spółdzielni socjalnej