Zespół stopy cukrzycowej Dr n. med. Maciej Koselak specjalista chirurgii ogólnej; adiunkt Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; wykładowca podologii Wyższej Szkoły Zawodowej Kosmetyki i Pielęgnacji Zdrowia w Warszawie; specjalista leczenia stopy cukrzycowej w specjalistycznej przychodni SEP MED w Warszawie; członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (od 006)
Cukrzyca jest obecnie jedną z najszybciej rozszerzających się chorób wśród rozwiniętych społeczeństw świata. Do 05 roku na świecie liczba chorych na cukrzycę wzrośnie do 300 milionów. Cukrzyca epidemia XXI wieku Wg WHO w roku 000 populacja ludzi na świecie wynosiła 6, mld mln 3 mln 3 mln 4 mln 49 mln 46 mln 3 mln mln 8 mln w 995 r. 5 mln w 000 r. mln w 00 r. 300 mln w 05 r. Stumvoll M, et al., Lancet 005; 365: 333-46 O społecznym charakterze choroby świadczy częstość jej występowania u większej liczby osób niż % całego społeczeństwa. W Polsce szacowano, że cukrzyca dotyka 4 5% społeczeństwa. Na podstawie badań epidemiologicznych przeprowadzanych w ostatnich latach wiemy, że w środkowych i południowych regionach naszego kraju, u osób po 35. roku życia cukrzycę rozpoznaje się u ponad 0% populacji. Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 0 093
Pomimo intensywnie rozwijającej się insulinoterapii, powikłania cukrzycy stanowią ważny problem leczniczy. Mikroangiopatia powstająca u tych chorych w wyniku dysfunkcji śródbłonka naczyń powoduje zmiany w obrębie wszystkich tkanek budujących cały organizm. Zmiany patologiczne można stwierdzić w obrębie układu kostnego, nerwowego, mięśniowego, naczyniowego, w warstwie podskórnej i w skórze. Jak wykazały badania histologiczne, zmiany te mają głównie charakter zmian nieodwracalnych. Uszkodzenie śródbłonka naczyń powoduje swobodne przenikanie białek osocza poza łoże naczyniowe, w tym fibrynogenu. Fibrynogen polimeryzuje do fibryny, stanowiąc mankiet wokół naczynia nieprzepuszczalny dla tlenu i substancji odżywczych. Dany obszar ulega martwicy i wypada, tworząc owrzodzenie. Ze względu na brak miejscowej odporności, dochodzi do kolonizacji bakterii dających zakażenie w głąb tkanek. Zakażenie mogą dawać grzyby i bakterie występujące w fizjologicznej florze bakteryjnej skóry. Chory, ze względu na wysoki próg bólowy spowodowany zmianami polineuropatycznymi, zgłasza się do lekarza bardzo późno, z mocno nasilonymi zmianami martwiczymi. Wszystko to utrudnia leczenie i w konsekwencji może skończyć się odjęciem kończyny dolnej na różnej wysokości. Pomimo Deklaracji z St. Vincent, która zakładała zmniejszenie o 50% liczby odjęć kończyn dolnych z powodu powikłań cukrzycowych, liczba amputacji jest nadal wysoka. W zależności od stopnia uszkodzenia tkanek owrzodzenia klasyfikuje się według skali Wagnera od 0 do 5. Stopień 0 nie występuje owrzodzenie, istnieją ogniska rogowacenia skóry, deformacje stopy, często istnieje niedoczulica lub przeczulica. Stopień występuje płytkie owrzodzenie ograniczone tylko do skóry. Stopień występuje głębokie owrzodzenie, obejmujące ścięgna, więzadła, kości i stawy. Stopień 3 występuje głębokie owrzodzenie powikłane zapaleniem kości lub ropniami. Stopień 4 występuje ograniczona zgorzel w obrębie przodostopia. Stopień 5 występuje zgorzel całej stopy. Stopień 0. Chorzy wymagają okresowej kontroli w Gabinecie Stopy Cukrzycowej lub w wyspecjalizowanych ośrodkach, których zadaniem jest profilaktyka, kompleksowa diagnostyka i leczenie chorych z zespołem stopy cukrzycowej. Każdy chory na cukrzycę powinien, zgodnie z obserwacjami, być kontrolowany raz na pół roku przez pierwsze 5 lat trwania cukrzycy. 3 www.convatec.pl
Następnie chory wymaga kontroli raz na kwartał bez względu na to, czy występują dolegliwości czy nie. W takich ośrodkach w ramach profilaktyki odbywa się edukacja diabetologiczna, dietetyczna i pediatryczna. W ramach kompleksowej diagnostyki chorzy powinni być badani przez zespół specjalistów, w skład którego wchodzi: chirurg, diabetolog, ortopeda, neurolog, kardiolog, nefrolog, dermatolog, okulista i psychiatra. 4 Stopień. Chorzy z płytkimi owrzodzeniami wymagają intensywnego leczenia ambulatoryjnego i to zarówno ogólnego, jak i miejscowego. Leczenie ogólne polega na wyrównaniu glikemii, poprawie wydolności serca i nerek, wyrównaniu fizjologicznych krzywizn stopy, odciążeniu stopy. Bardzo istotną sprawą jest ocena wydolności kości poprzez określenie markerów obrotu kostnego. Kości ulegają przebudowie przez cały okres życia. Dwa procesy kształtują przebudowę wewnętrzną układu kostnego. Są to procesy kościotworzenia i resorpcji kostnej. W wieku starczym, w cukrzycy i innych zaburzeniach metabolicznych (wtórna nadczynność przytarczyc, niedobór IGF-) obserwuje się dominację aktywności metabolicznej komórek resorpcji kostnej, a więc osteoklastów nad osteoblastami, czyli komórkami kościotworzenia. Do biochemicznych markerów obrotu kostnego zaliczamy fragmenty białkowych elementów strukturalnych kości oraz enzymy i białka uwalniane w czasie aktywności metabolicznej komórek kości. Zgodnie z zaleceniami Kongresu Osteoporozy 000 markerami kościotworzenia są ) frakcja kostna alkalicznej fosfatazy (b ALP); ) osteokalcyna (OC); 3) N końcowy propeptyd prokolagenu typu I (PINP). Do markerów resorpcji kostnej zaliczono ) pirydynolinę i dezoksypirydynolinę (PYD i DPD); ) N końcowy usieciowany telepeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I (NT.), 3) C końcowy usieciowany telepeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I (CTX) Stężenie markerów kreśla się w celu oceny kondycji kości, wytrzymałości i przewidywania złamań oraz określania zmian masy kostnej pod wpływem stosowanego już leczenia. W leczeniu ubytków masy kostnej stosuje się preparaty wapnia, wit D 3, biofosfoniany, kalcytoninę oraz hormonalną terapię. Do poprawienia rozkładu sił stopy stosuje się wkładki ortopedyczne dobierane przy pomocy plantobarogramu. Hiperglikemia, cholesterolemia i nadciśnienie tętnicze są najważniejszymi czynnikami etiologicznymi zaburzeń funkcji śródbłonka. Leczenie insuliną może doprowadzić do normalizacji zależnego od śródbłonka rozszerzenia naczyń. Pod wpływem wielu bodźców (stres, trombina, ADP, serotonina, histamina, bradykinina, norepinefryna, wazopresyna, substancja P, acetylocholina) śródbłonek produkuje NO, który rozszerza naczynia. Tlenek azotu wpływa także na wiele innych komórek, takich jak mięśnie gładkie, fibroblasty, komórki nerwowe oraz leukocyty i płytki krwi. Zachęcające są wyniki badań Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 0 093
nad zastosowaniem argininy w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych. L-arginina jest prekursorem tlenku azotu NO. Zastosowanie argininy klinicznie manifestuje się wydłużeniem dystansu chromania przystankowego, skróceniem czasu trwania bólu, wzrostem wskaźnika kostkowo-ramiennego, wzrostem ciśnienia parcjalnego tlenu w chorej kończynie i w końcowym efekcie gojenia się owrzodzenia. Ponownie wzrosło zainteresowanie zastosowaniem związków o działaniu antyoksydacyjnym, takich jak witamina C i E, jako terapii pomocniczej. Antyoksydanty, jak wykazały badania u chorych na cukrzycę, przywracały prawidłową bioaktywność NO oraz funkcję śródbłonka. Szczególnie istotne jest poprawienie mikrokrążenia i reologii krwi. Stosuje się leki takie, które wpływają zarówno na ścianę naczynia, jak i na elementy morfotyczne krwi. Do leków tych zalicza się: sadamin, prostavasin, pentoxyfilinę, kwas acetylosalicylowy, ibustrin, sulodeksyd. Ze względu na zakażenia bakteryjne i grzybicze podaje się antybiotyki, początkowo o szerokim spektrum działania, a następnie antybiotyki celowane zgodne z antybiogramem. Nadkażenia grzybicze leczy się diflukanem i ketokona zolem. Leczenie miejscowe obejmuje usunięcie martwych tkanek poprzez chirurgiczne opracowanie owrzodzenia lub oczyszczanie za pomocą ultradźwiękowego aparatu typu Sonoca. W celu zapewnienia korzystnego mikroklimatu w obrębie owrzodzenia stosuje się aktywne opatrunki, takie jak np. AQUACEL, AQUACEL Ag i Granuflex Signal, Granuflex, Silvercel. Opatrunki te zapewniają korzystny mikroklimat, który zapewnia prawidłowy przebieg procesom angiogenetycznym, których efektem jest zdrowa ziarnina, a następnie prawidłowe naskórkowanie. Przy rozległych owrzodzeniach po pojawieniu się ziarniny korzystne efekty uzyskuje się stosując przyczepy skórne siatkowane pośredniej grubości. Owrzodzenia goją się dzięki procesom angiogenetycznym. Angio geneza jest procesem przebiegającym etapowo. Te etapy to inicjacja, proliferacja i dojrzewanie. Końcowym efektem tych etapów jest prawidłowo wygojone owrzodzenie. Istnieje jednak wiele leków, substancji roślinnych i metabolitów drobnoustrojów, które hamują angiogenezę. Dlatego też w trakcie leczenia owrzodzenia ważne jest, aby te leki ograniczyć lub wyeliminować. Do leków antyangiogennych należą: talidomid, spironolakton, kaptopril, furosemid, bumetanid, suramina, cymetydyna, sulindak, klotrimazol, teofilina fumagilina i tetracykliny. 5 www.convatec.pl
Stopień, 3. Chorzy z głębokimi owrzodzeniami wymagają leczenia szpitalnego obejmującego operacyjne opracowanie owrzodzenia, w tym wycięcie martwiczo zmienionych ścięgien, martwaków kostnych. Ropowice powinny być szeroko nacięte i sączkowane. W przypadku masywnej ropowicy stopy należy pamiętać o nacięciu i drenowaniu 3 przestrzeni powięziowych stopy. Są to przestrzeń powięziowa palucha, przestrzeń środkowa, oraz 3 przestrzeń palca małego. W celu poprawy wydolności mikrokrążenia, uwzględniając warunki szpitalne, można zastosować farmakologiczną sympatektomię oraz dożylnie lub dotętniczo stosować Prostavasin. Korzystny efekt uzyskuje się stosując ozonoterapię oraz wyłączenia dotętnicze (% xylokaina, papaweryna) i blokady okołokulszowe. Niezmiernie ważną rolę w patologii stopy cukrzycowej odgrywa neuropatia cukrzycowa. Rozpoznanie neuropatii opiera się na szczegółowych wywiadach chorego oraz badaniu podmiotowym chorego z użyciem prostego urządzenia, jakim jest monofilament o nacisku.0. W leczeniu przyczynowym, w zależności od typu neuropatii cukrzycowej, stosuję się inhibitory reduktazy aldozowej, kwas ]-liponowy, kwas g-linolenowy, preparaty ludzkich immunoglobulin oraz leczenie neurotropowe. Leczenie objawowe uzależnione jest od stopnia nasilenia i od typu neuropatii. Lecząc chorych na cukrzycę, należy pamiętać o istniejącej często gastropatii, enteropatii, cystopatii, zaburzeniach czynności seksualnej i zaburzeniach nerwu uszno-skroniowego. Przedstawione stany patologiczne utrudniają w znacznym stopniu życie chorego, zmniejszają wchłanianie jelitowe i przez to zmniejszają stopień penetracji leków do tkanek. Stopień 4, 5. Są to zaawansowane stadia stopy cukrzycowej, które stanowią zagrożenie dla kończyny i dla życia chorego. Dlatego leczeniem z wyboru jest odjęcie kończyny dolnej na różnej wysokości. Wysokość odjęcia kończyny ustala się w zależności od stopnia nasilenia zmian miejscowych, wskaźnika kostkowo-ramiennego i od ogólnego stanu zdrowia. 6 Prowadząc kompleksowe leczenie chorych z owrzodzeniami w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej, należy kontrolować kondycję tkanek kończyny dolnej, oceniać stan ogólny, jak również psychikę chorego. Leczenie może Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 0 093
trwać czasami kilka miesięcy, doprowadzając chorego do depresji wymagającej leczenia psychiatrycznego. Ze względu na opisywane u chorych na cukrzycę zaburzenia krzepliwości krwi w kierunku nadkrzepliwości, chorzy wymagają okresowych kontroli pełnego badania koagulologicznego obejmującego APTT, wskaźnik protrobinowy, fibrynogen i ocenę adhezji płytek krwi. Dysfunkcję śródbłonka ocenia się poprzez określenie stężenia hemoglobiny glikowanej i czynnika von Willebrandta (vwf), który jest markerem jego wydolności. Tkanki miękkie ocenia się za pomocą rezonansu magnetycznego, mogącego dokładnie określić stan zmian patologicznych. Układ kostny ocenia się poprzez typowe badania radiologiczne, jak również obwodową spiralną tomografię komputerową i badanie ultradźwiękowe głównie kości piętowej. Najczęściej wybieraną lokalizacją pomiaru jest kość piętowa, inne to: kość piszczelowa, rzepka i kości palców dłoni. Podczas pomiaru mierzone są dwie wielkości: prędkość ultradźwięków (SOS) i zależność tłumienia ultradźwięków od ich częstotliwości (BUA). Prędkość ultradźwięków jest uwarunkowana głównie przez kość korową, przez jej wytrzymałość i gęstość, a w mniejszym stopniu przez kość beleczkową. Natomiast tłumienie ultradźwięków zależy głównie od własności kości beleczkowej, od ilości beleczek, ich grubości i liczby połączeń pomiędzy nimi, a w mniejszym stopniu od własności kości korowej. Dzięki temu można, w pewnym przybliżeniu, określić, czy u danej osoby choroba spowodowała upośledzenie funkcji kości korowej czy beleczkowej. Na podstawie wartości parametrów SOS i BUA jest obliczany współczynnik sztywności Stiffness, który obrazuje łączne, uśrednione, odchylenie wartości SOS i BUA od normy. Bardzo ważne w określeniu stanu kości są przedstawione wcześniej markery obrotu kostnego. Wniosek: Terapia zespołu stopy cukrzycowej wymaga leczenia interdyscyplinarnego, dostosowanego do stopnia degradacji tkankowej chorej kończyny. 7 www.convatec.pl
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 6, 00-609 Warszawa /TM oznacza zarejestrowany znak towarowy E.R. Squibb & Sons, L.L.C. ConvaTec jest autoryzowanym użytkownikiem. Prawa autorskie 008 ConvaTec. ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 6, 00-609 Warszawa ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 6, 00-609 Warszawa ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 6, 00-609 Warszawa. World Union of Healing Societties (WUWHS) Principles of best practice: Wound Exudate and the role of dressings: A consensus document. London MEP Ltd. 007.. Robinson BJ. The use of a Hydrofiber dressing in wound management. Journal of Wound Care 000; 9: 3-34.
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 6, 00-609 Warszawa /TM oznacza zarejestrowany znak towarowy ConvaTec Inc. Prawa autorskie 008 ConvaTec.