Przypadek gruÿlicy mózgu o ciê kim przebiegu trudnoœci diagnostyczne i terapeutyczne The case of the central nervous system tuberculosis diagnostic and therapeutic difficultes Krzysztof Jarmusz, Katarzyna Nowakowska, Krzysztof Strzy ewski z Oddzia³u Neurochirurgii, Katedry Chirurgii Traumatologii i Urologii Dzieciêcej A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik: prof. dr Andrzej Jankowski Streszczenie Autorzy przedstawiaj¹ przypadek gruÿlicy oœrodkowego uk³adu nerwowego o ciê kim i d³ugotrwa³ym przebiegu z towarzysz¹cym wodog³owiem. Rozpoznanie etiologiczne uda³o siê postawiæ dopiero po 2 miesi¹cach hospitalizacji na podstawie badania histopatologicznego bioptatu z dna IV komory. Poprawê kliniczn¹ zauwa ono po roku leczenia przeciwpr¹tkowego i rehabilitacji. Autorzy podnosz¹ znaczenie neurochirurgii nie tylko w leczeniu wodog³owia, lecz równie w diagnostyce. Narastaj¹ca lekoopornoœæ pr¹tków wymaga uporu w leczeniu, który czêsto pozwala osi¹gn¹æ sukces w pozornie beznadziejnych przypadkach. Summary Authors present the patient with the central nervous system tuberculosis and hydrocephalus. Course of disease was long-term and complicated. The diagnosis was established after 2 months of hospitalization on the basis of pathological examination. Improvement was observed after 1 year of treatment and rehabilitation. Authors emphasized the importance of neurosurgery in diagnostics of disease and treatment of hydrocephalus. The multi-drug-resistance of Mycobacterium tuberculosis needs the long-term treatment. S³owa kluczowe: gruÿlica, dzieci Keywords: tuberculosis, children Wstêp GruŸlica towarzyszy ludzkoœci od tysiêcy lat (1). Czynnikiem etiologicznym jest drobnoustrój Mycobacterium tuberculosis. W skali globalnej stwierdza siê ok. 10 000 000 nowych zachorowañ rocznie a liczbê zgonów ocenia siê na ok. 3 000 000. Choroba z regu³y rozwija siê w uk³adzie oddechowym. Pozap³ucne lokalizacje gruÿlicy stanowi¹ ok. 5% przypadków, z tego ok. 5% dotyczy oœrodkowego uk³adu nerwowego (3). Najczêstsz¹ postaci¹ jest gruÿlicze zapalenie opon mózgowo rdzeniowych. W Polsce u dzieci jest ono bardzo rzadkie. W 1999r. odnotowano 2 przypadki (4). Autorzy przedstawiaj¹ trudnoœci jakie napotkali w trakcie diagnostyki i leczenia tej choroby. Opis przypadku Dziewczynka lat 16,5 zosta³a przyjêta do oddzia³u z powodu bólów g³owy i wymiotów trwaj¹cych od miesi¹ca. Wczeœniej by³a hospitalizowana w szpitalu rejonowym. W dniu przyjêcia skar y³a siê na silny ból g³owy. W badaniu przedmiotowym stwierdzano sztywnoœæ karku oraz okresowe zaburzenia orientacji w czasie i przestrzeni. Na dnie oka widoczne by³o obustronnie donosowe zatarcie granic tarcz nn. wzrokowych. W badaniu CT g³owy uwidoczniono œredniego stopnia wodog³owiowe poszerzenie komór mózgu a po podaniu œrodka cieniuj¹cego ognisko wzmocnienia w stropie IV komory (ryc.1). Wykonane nastêpnie badanie MRI wykaza³o obecnoœæ patologicznej, hyperintensywnej w sekwencji T1, masy tak w obrêbie stropu jak i dna IV komory (ryc. 2). W ró - nicowaniu brano pod uwagê zmiany bliznowate po krwawieniu, ziarninê zapaln¹ i proces rozrostowy. Wobec utrzymywania siê objawów nadciœnienia œródczaszkowego w trzeciej dobie hospitalizacji wykonano zabieg wszczepienia uk³adu zastawkowego komorowo - otrzewnowego z urz¹dzeniem antysyfonowym. Stan ogólny pacjentki poprawi³ siê, objawy ciasnoty œródczaszkowej ust¹pi³y. W pooperacyjnym badaniu CT g³owy stwierdzono istotne zwê enie uk³adu komorowego (ryc. 3). Sk³ad p³ynu mózgowo - rdzeniowego pobranego podczas zabiegu okaza³ siê prawid³owy, w badaniu mikrobiologicznym nie wykazano adnych drobnoustrojów. W 3 dobie pooperacyjnej pojawi³a siê jednak hektyczna gor¹czka Neuroskop 2006, nr 8 29
Rycina 1. Badanie CT g³owy. Poszerzenie komór mózgu, ognisko wzmocnienia w stropie IV komory po podaniu œrodka cieniuj¹cego. brzusznej oraz badanie CRP nie wykaza³y odchyleñ od stanu prawid³owego. Jedynie wynik OB by³ dwucyfrowy. Uwzglêdniaj¹c w rozpoznaniu ró nicowym gruÿlicê wykonano próbê tuberkulinow¹, która okaza³a siê ujemna. Równie zdjêcie rentgenowskie klatki piersiowej nie wykaza³o odchyleñ od stanu prawid³owego (ryc. 4). Odczyny immunologiczne w kierunku gruÿlicy okaza³y siê równie ujemne. W³¹czone leczenie z u yciem cefalosporyn, aminoglikozydów i sulfonamidów by³o nieskuteczne i hektyczna gor¹czka utrzymywa³a siê nadal. W tej sytuacji z obawy przed rozsiewem nieznanego czynnika infekcyjnego w 12 dobie pooperacyjnej wy³oniono dren obwodowy zastawki na zewn¹trz. Po trzydniowej przerwie ponownie pojawi³a siê hektyczna gor¹czka i wymioty. W posiewie z koñca drenu obwodowego uk³adu zastawkowego stwierdzono obecnoœæ drobnoustrojów z grupy Corynebacterium sp. W³¹czona wg wyniku posiewu antybiotykoterapia wankomycyn¹ okaza³a siê nieskuteczna. W 24 dniu hospitalizacji wykonano kontrolne badanie MRI, które wykaza³o powiêkszenie patologicznej masy w obrêbie IV komory i nowe ogniska g³ównie na brzusznej powierzchni pnia mózgu i w górnej czêœci szyjnego odcinka kana³u krêgowego (ryc. 5). Radiolog wykonuj¹cy badanie sugerowa³ ró nicowanie pomiêdzy gruÿlic¹, grzybic¹, sarkoidoz¹ i wyœció³czakiem. W dalszym ci¹gu utrzymywa³y siê wymioty, bóle g³owy, okresowo gor¹czka, iloœciowe i jakoœciowe zaburzenia œwiadomoœci, niedow³ady nerwów czaszkowych, niedow³ady koñczyn z dodatnim objawem Babiñskiego. Wobec pogarszania siê stanu klinicznego i obrazu MRI oraz po uzyskaniu od rodziny informacji o dziadku pa- Rycina 2. Badanie MRI g³owy. Patologiczna, hyperintensywna masa w obrêbie stropu i dna IV komory (sekwencja T1). i wymioty, a w 9 dobie silne bóle brzucha. Podjêto dalsze próby ustalenia etiologii choroby. Posiew krwi okaza³ siê ja³owy. Posiewy z nosa i gard³a wykaza³y obecnoœæ fizjologicznej flory bakteryjnej. Ultrasonografia jamy cjentki choruj¹cym na gruÿlicê w³¹czono czterolekow¹ terapiê (rifampicyna, pyrazynamid, izoniazyd, streptomycyna). Nast¹pi³o to po miesi¹cu hospitalizacji. Badania krwi, p³ynu mózgowo rdzeniowego i pop³uczyn oskrze- 30 Neuroskop 2006, nr 8
Rycina 3. Badanie CT g³owy po wszczepieniu uk³adu zastawkowego - istotne zwê enie komór. Rycina 4. Zdjêcie rtg klatki piersiowej brak zmian gruÿliczych. Rycina 5. Kontrolne badanie MRI g³owy. Powiêkszenie patologicznej masy w obrêbie IV komory, nowe ogniska na brzusznej powierzchni pnia mózgu i w szyjnym odcinku kana³u krêgowego. lowych nadal by³y ujemne. W 57 i 58 dobach pobytu pacjentka przesz³a zabiegi rewizji drenu komorowego z powodu dysfunkcji uk³adu drenuj¹cego i nasilenia objawów ciasnoty œródczaszkowej. W nastêpnej dobie stan pacjentki uleg³ dalszemu pogorszeniu. Utrzymywa³y siê objawy nadciœnienia œródczaszkowego przy sprawnie dzia³aj¹cym drena u, wyst¹pi³ brak kontaktu, pora enie prawego nerwu twarzowego i prawostronny wytrzeszcz ga³ki ocznej. Wobec braku etiologicznego rozpoznania i niewykluczonego podejrzenia guza tylnej jamy wykonano kraniektomiê podpotyliczn¹. Tkanki mó d ku makroskopowo by³y niezmienione, nie potwierdzono obecnoœci guza. Stwierdzono nacieki dna IV komory, opon i wzd³u naczyñ, w tym têtnic mó d ku tylnych dolnych. Pobrano materia³ do badania histopatologicznego z mó d ku, opon i dna IV komory. Jedynie w tym ostatnim znaleziono zmiany charakterystyczne dla gruÿlicy. Pierwsze dodatnie wyniki reakcji polimerazy ³añcuchowej (PCR) z p³ynu mózgowo rdzeniowego i pop³uczyn oskrzelowych potwierdzaj¹ce rozpoznanie otrzymano w 10 dobie pooperacyjnej. Kontynuowano lecze- Neuroskop 2006, nr 8 31
nie zachowawcze. Po 3 miesi¹cach hospitalizacji implantowano dren obwodowy zastawki do jamy otrzewnej. Stan pacjentki pozostawa³ przewlekle ciê ki. Obserwowano czterokoñczynowy niedow³ad spastyczny z dodatnim objawem Babiñskiego, pora enie prawego nerwu twarzowego, zez, nierównoœæ Ÿrenic. Kontakt by³ bardzo ograniczony. Wystêpowa³a apatia, sennoœæ, kacheksja. Chor¹ karmiono przez sondê. Dalsza terapia i rehabilitacja odbywa³a siê w specjalistycznym oœrodku leczenia gruÿlicy. Po roku od zachorowania stan pacjentki zacz¹³ ulegaæ poprawie. Pojawi³ siê pe³en kontakt z otoczeniem, niedow³ady zaczê³y siê cofaæ, ust¹pi³y objawy ogniskowe, stwierdzono przyrost masy cia³a. Omówienie GruŸlicze zapalenie opon mózgowo rdzeniowych z regu³y jest skutkiem krwiopochodnego rozsiewu z p³uc w 3 6 miesiêcy od pierwotnego zaka enia (4). Do najwiêkszych zmian dochodzi na podstawie mózgu, co w konsekwencji doprowadza w znacznej czêœci przypadków do rozwoju wodog³owia (2). Objawy gruÿlicy oœrodkowego uk³adu nerwowego dzieli siê wg British Medical Research Council na 3 okresy: I - zwiastunów, II - podra nieñ i III - pora eñ (6). Pierwszy to symptomy wstêpne, nieswoiste, na drugi sk³adaj¹ siê objawy oponowe i nadciœnienia œródczaszkowego, trzeci to pora enia i zaburzenia œwiadomoœci a do œpi¹czki w³¹cznie (3). Diagnostyka poza ocen¹ kliniczn¹ obejmuje badania obrazowe (CT, MRI), które pozwalaj¹ wykryæ nacieki przypodstawne i wodog³owie. W celu postawienia rozpoznania wykorzystuje siê równie ocenê p³ynu mózgowo - rdzeniowego. W badaniu cytologicznym stwierdza siê g³ównie limfocyty i neutrofile, w mikrobiologicznym ocenia siê preparat bezpoœredni na obecnoœæ pr¹tków lub prowadzi hodowlê na zwierzêtach laboratoryjnych. Obydwie metody s¹ niestety ma³o skuteczne (3). Wspó³czeœnie na doœæ pewn¹ i szybk¹ diagnostykê pozwala hodowla na pod³o u BACTEC 460 TB. Aktualnie najbardziej czu³a i swoista jest reakcja polimerazy ³añcuchowej (PCR) wykrywaj¹ca kwas nukleinowy pr¹tków (7). Pomocne w diagnostyce mog¹ byæ równie : próba tuberkulinowa i poszukiwanie przeciwcia³ przeciwpr¹tkowych oraz PCR w surowicy krwi (3). Trudnoœci diagnostyczne w opisanym wy ej przypadku wynika³y z kilku powodów. Jednym z istotniejszych wydaje siê byæ wspomniana wczeœniej rzadkoœæ wystêpowania w Polsce gruÿliczego zapalenia opon u dzieci, z czego wynika brak osobistego doœwiadczenia zarówno radiologów jak i klinicystów. Nie bez znaczenia by³ fakt d³ugotrwa³ego ukrywania przez rodzinê kontaktu pacjentki z chorym na gruÿlicê dziadkiem. Z uwagi na ma³o charakterystyczny przebieg choroby rozpoznanie powinno byæ potwierdzone innymi badaniami. Z regu³y Ÿród³em zaka enia opon mózgowych jest rozsiew z p³uc. W tym przypadku przez ca³y okres diagnostyki i leczenia zdjêcia rentgenowskie klatki piersiowej nie wykaza³y zmian w p³ucach. Równie badania laboratoryjne, w tym uchodz¹ce za najczulsze i najbardziej specyficzne hodowle na pod³o u BACTEC i badanie PCR, bardzo d³ugo pozostawa³y ujemne. Warto podkreœliæ, e pierwsze potwierdzenie podejrzenia gruÿlicy postawiono na podstawie oceny histopatologicznej bioptatu pobranego z dna IV komory. Wskazuje to na istotn¹ rolê neurochirurga nie tylko w leczeniu towarzysz¹cego wodog³owia lecz równie, w niektórych przypadkach, w procesie diagnostycznym. Wydaje siê, e w szczególnie trudnych przypadkach nie nale y unikaæ chirurgicznej eksploracji zmian œródczaszkowych. Problemy terapeutyczne dotyczy³y w pierwszym etapie strategii leczenia wodog³owia. Wobec nieznanej etiologii i narastania objawów ciasnoty œródczaszkowej pocz¹tkowo wykonano standardowy zabieg wszczepienia uk³adu zastawkowego komorowo - otrzewnowego. Pojawienie siê po kilkudniowej poprawie objawów brzusznych i gor¹czki dawa³y podstawê do podejrzenia infekowania jamy otrzewnej drog¹ przecieku, st¹d decyzja o wy³onieniu drenu obwodowego. Trudno oceniæ zasadnoœæ tego postêpowania w kontekœcie nawrotu objawów po 3 dniach od wy³onienia. Z drugiej strony konsultant ftyzjatra wyrazi³ zgodê na odtworzenie komorowo - otrzewnowego uk³adu zastawkowego dopiero po 2 miesi¹cach leczenia przeciwpr¹tkowego. Innym problemem terapeutycznym w opisywanym przypadku by³o d³ugotrwa³e utrzymywanie siê bardzo ciê - kiego stanu pacjentki. Pierwsze symptomy poprawy klinicznej pojawi³y siê po blisko roku intensywnego leczenia etiologicznego i rehabilitacji. GruŸlica jest chorob¹ pierwotnie przewlek³¹. Szczególnie ciê ki i d³ugotrwa³y przebieg móg³ w tym przypadku wynikaæ z coraz czêœciej obserwowanego wzrostu lekoopornoœci pr¹tków (5). Ostatecznie dobry wynik leczenia pozwala jednak podkreœliæ znaczenie uporu w leczeniu. Wnioski 1. Pomimo postêpu medycyny gruÿlica centralnego uk³adu nerwowego nadal pozostaje podstêpn¹ i groÿn¹ chorob¹. 2. Rola neurochirurgii w tej chorobie nie ogranicza siê do leczenia wodog³owia. Ewentualna eksploracja zmian œródczaszkowych mo e wspomagaæ równie diagnostykê. 3. Upór w leczeniu pozwala czêsto na osi¹gniêcie sukcesu w pozornie beznadziejnych przypadkach. 32 Neuroskop 2006, nr 8
Pœmiennictwo 1. Arbelaez A., Medina E., Restrepo.: Cerebral Tuberculosis. Seminars Roentgenol. 2004, 39, 474-481 2. Bruwer G.E., Van der Westhuizen S. Lombard C.J. i wsp.: Can CT predict the level of CS block in tuberculous hydrocephalus? Childs Nerv. Syst. 2004, 20, 183-187 3. Garlicki A.: Zapalenia bakteryjne nieropne. W: Choroby zapalne uk³adu nerwowego u dzieci. Red.: M. Kaciñski, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, 110-128 4. Sidor K.: GruŸlicze zapalenie mózgu i opon mózgowo rdzeniowych. GruŸlica u dzieci. Red.: K. Ceglecka-Tomaszewska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, 94-102 5. Smith K.C.: Tuberculosis in Children. Curr. Probl. Pediatr. 2001, 31, 5-30 6. Starke J.R.: Tuberculosis of the Central Nervous System in Children. Sem. Ped. Neurol. 1999, 6, 318-331 7. Storrs B.B.: Tuberculous, ungal, and Parasitic Infections of the Central Nervous System. W: Pediatric Neurosurgery: Surgery of the Developing Nervous System. Red.: D.G. McLone, W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto 2001, 1009-1013 Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dzieciêcej A.M. im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznañ Neuroskop 2006, nr 8 33