Pieczęć placówki KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NA ROK SZKOLNY 2008/2009 (Kartę Zapisu należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio lub ) Proszę o przyjęcie mojego dziecka do przedszkola: Przedszkole Miejskie nr 142 W przypadku braku miejsca w przedszkolu pierwszego wyboru, proszę o przyjęcie mojego dziecka do jednego z przedszkoli wskazanych poniżej z uwzględnieniem wskazanej kolejności: Przedszkole: Przedszkole Miejskie nr 137 Integracyjne Przedszkole: Przedszkole Miejskie nr 156 KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA na potrzeby systemu wspomagania rekrutacji Formico DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL 0 3 2 7 2 5 0 0 7 1 7 Nazwisko Stankiewicz Imię Mikołaj Drugie imię Michał Data urodzenia 25.07.2003 r. Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Powiat grodzki - Gmina Kod pocztowy 93-219 Poczta ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Powiat grodzki - Gmina Ulica ulica Broniewskiego Nr domu 32a Nr mieszkania 15 Kod pocztowy 93-142 Poczta
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ PESEL 8 0 1 1 2 9 0 5 5 0 7 Nazwisko Stankiewicz Imię Emilia Drugie imię Jolanta Seria AEN Numer 452844 ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Powiat grodzki - Gmina Kod pocztowy 93-219 Poczta ADRES ZAMELDOWANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (wypełnić w przypadku, kiedy adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania) Powiat grodzki - Gmina Ulica ulica Broniewskiego Nr domu 32a Nr mieszkania 15 Kod pocztowy 93-142 Poczta MIEJSCE ZATRUDNIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Nazwa P.P.H.U. WIPEX Ulica ulica Piotrkowska Nr domu 267 Nr mieszkania 39 TELEFONY KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DOM: 661 24 22 PRACA: KOMÓRKA: 501490211 Adres e-mail milamo@tlen.pl
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO PESEL 8 0 1 2 1 6 0 5 2 3 2 Nazwisko Stankiewicz Imię Michał Drugie imię Ryszard Seria AJP Numer 681049 ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Powiat grodzki - Gmina Kod pocztowy 93-219 Poczta ADRES ZAMELDOWANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (wypełnić w przypadku, kiedy adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania) Powiat grodzki - Gmina Kod pocztowy 93-219 Poczta MIEJSCE ZATRUDNIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Nazwa S.C. KULIK Ulica ulica Maratońska Nr domu 119 Nr mieszkania TELEFONY KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DOM: 042 66124 22 PRACA: 042 250 61 94 KOMÓRKA: 502270320 Adres e-mail stankiew@toya.net.pl
INNE OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA (wypełnia dyrektor placówki po podpisaniu umowy z rodzicem) Czesława Mordalska - PRABABCIA Wiesław Mordalski - DZIADEK POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU Proszę zakreślić odpowiednio lub Dziecko będzie przebywać w przedszkolu od godziny 8 do godziny 16 Dziecko będzie korzystać z posiłków Śniadanie Obiad Podwieczorek / Drugie śniadanie Nie będzie korzystać z posiłków DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego/integracyjnego lub odroczenie obowiązku szkolnego Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu Dziecko spoza gminy
KRYTERIA PRZYJĘĆ (proszę zakreślić odpowiednio lub ) KRYTERIA GŁÓWNE 1. Dziecko sześcioletnie odbywające roczne przygotowanie przedszkolne 2. Dziecko matek lub ojców samotnie je wychowujących (Przez osobę samotnie wychowującą rozumie się pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną) 3. Dziecko matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji, na podstawie odrębnych przepisów 4. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej KRYTERIA DODATKOWE 1. Dziecko z rodziny wskazanej przez rejonowego pracownika socjalnego zagrożone umieszczeniem w zastępczych formach opieki 2. Dziecko kontynuujące edukację w przedszkolu pierwszego wyboru 3. Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację w przedszkolu pierwszego wyboru 4. Dziecko zmieniające przedszkole z powodu zmiany miejsca zamieszkania 5. Rodzeństwo dziecka zmieniającego przedszkole z powodu zmiany miejsca zamieszkania 6. Dziecko obojga rodziców pracujących, zgłoszone do przedszkola na pobyt dłuższy niż 5 godzin 7. Dziecko uczęszczające wcześniej do żłobka
Pouczenia: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Karcie Zapisu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Zapisu w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Mieście, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)" Informacje dodatkowe: Dane zamieszczane w Karcie zapisu dotyczą trzech obszarów: - dane osobowe (pesel dziecka, imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania - służą identyfikacji dziecka, adres zameldowania - pomaga dyrektorowi odnaleźć szkołę, w rejonie której dziecko mieszka, aby skutecznie przesłać informację o realizacji przez dziecko rocznego obowiązkowego przygotowania przedszkolnego. Numery pesel rodziców/ opiekunów prawnych, imiona, nazwiska, adresy zamieszkania, zameldowania, numery dowodów osobistych - są konieczne do przygotowania umowy dotyczącej warunków korzystania z przedszkola/ szkoły; miejsce zatrudnienia rodziców - potwierdza zgodne z prawdą zaznaczenie jednego z wariantów kryterium "Dziecko rodziców pracujących" - decyzję w sprawie konieczności potwierdzenia faktu zatrudnienia podejmują dyrektorzy przedszkoli/ szkół; telefony kontaktowe - służą zapewnieniu szybkiego kontaktu pracowników przedszkola/ szkoły z rodzicami w przypadku nagłego zdarzenia, np. choroby dziecka; adresy e-mail - umożliwiają szybszy przepływ informacji, np. o wynikach rekrutacji, zebraniach z rodzicami, uroczystościach. - informacje związane z organizacją pobytu dziecka w przedszkolu, szkole (pobyt dziecka, dodatkowe informacje o dziecku). - kryteria rekrutacji (kryteria główne ustalone w 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz. U. Nr 26 poz.232) - zaznaczenie któregokolwiek z tych kryteriów powoduje przyjęcie dziecka do przedszkola/ szkoły; kryteria dodatkowe obowiązujące w przedszkolach/ szkołach miejskich na terenie Łodzi - suma punktów przyznanych za zaznaczone kryteria powoduje umieszczenie dziecka w odpowiednim miejscu na liście). Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności. Data wypełnienia zgłoszenia: Podpis matki/opiekunki prawnej: Podpis ojca/opiekuna prawnego: